pÉrdida visual funcional. de la histeria visual a los

GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA

TRABAJO FINAL DE GRADO

PÉRDIDA VISUAL FUNCIONAL. DE LA HISTERIA VISUAL A LOS SIMULADORES. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

KARLA HAYDEÉ RIVAS GARCÍA

DIRECTOR/A: Mireia Pacheco Cutillas

DEPARTAMENTO: 371-OO

2


PÉRDIDA VISUAL FUNCIONAL. DE LA HISTERIA VISUAL A LOS SIMULADORES. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

RESUMEN

La pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) es una alteración de la función visual sin que exista causa orgánica que lo justifique. Existen diferentes nombres para referirse a este concepto, con características que los diferencian. Por un lado, están los trastornos psicógenos en los que se produce una alteración a nivel cortical que produce una sintomatología que no puede ser controlada por las personas que lo experimentan y creen que de verdad existe una pérdida visual. Por otro lado, se encuentran los simuladores que de manera totalmente consciente fingen la presencia de problemas que no existen con la intención de obtener algún beneficio a cambio. La sospecha de pérdida visual funcional o no orgánica puede existir desde el principio al observar el comportamiento de las personas, ya que éste suele ser muy característico en estos casos, pero de ninguna manera se puede descartar la existencia de una causa orgánica y la veracidad de sus explicaciones hasta que se no compruebe lo contrario a través de la realización de diferentes pruebas diagnósticas. Estas pruebas van desde pruebas muy sencillas y que se pueden realizar sin problema alguno en una consulta optométrica hasta pruebas más sofisticadas que requieren de la utilización de instrumentos específicos en ámbitos hospitalarios. Una vez se confirma el diagnóstico, los ópticos optometristas como profesionales de la salud visual, deben garantizar que estos pacientes reciben la ayuda y el tratamiento necesario, el cual dependerá del tipo de pérdida visual funcional y de las causas. Recordando que nunca se debe juzgar ni confrontar a estos pacientes.

3


PÈRDUA VISUAL FUNCIONAL. DE LA HISTERIA VISUAL ALS SIMULADORS. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

RESUM

La pèrdua visual funcional o no orgànica (NOVL) és una alteració de la funció visual sense causa orgànica que ho justifiqui. Hi ha diferents noms per referir-se a aquest concepte, amb característiques que els diferencien. D'una banda, hi ha els trastorns psicògens en què es produeix una alteració a nivell cortical produint una simptomatologia que no pot ser controlada per les persones que l'experimenten i creuen que de veritat existeix una pèrdua visual. D'altra banda, es troben els simuladors que de manera totalment conscient fingeixen la presència de problemes que no existeixen amb la intenció d'obtenir algun benefici a canvi. La sospita de pèrdua visual funcional o no orgànica pot existir des del principi a l'observar el comportament de les persones, ja que aquest sol ser molt característic en aquests casos, però de cap manera es descartarà l'existència d'una causa orgànica i la veracitat de les seves explicacions fins que es no comprovi el contrari a través de la realització de diferents proves diagnòstiques. Aquestes proves van des proves molt senzilles i que es poden realitzar sense cap problema en una consulta optomètrica fins a proves més sofisticades que requereixen de la utilització d'instruments específics en àmbits hospitalaris. Un cop es confirma el diagnòstic els òptics optometristes com a professionals de la salut visual, han de garantir que aquests pacients rebin l'ajuda i el tractament necessari, el qual dependrà del tipus de pèrdua visual funcional i de les causes d’aquesta. Recordant que mai s'ha de jutjar ni confrontar a aquests pacients.

4


FUNCTIONAL VISUAL LOSS. FROM HYSTERICAL AMBLYOPIA TO MALINGERING. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS SUMMARY

Functional or non-organic visual loss (NOVL) is a disturbance of the visual function, without an underlying organic cause that justifies it. There are different names to refer to this concept, with differential characteristics. On the one hand, there are psychogenic disorders in which there is an alteration at the cortical level which produces symptomatology that cannot be controlled by the people who experience it and believe that there really is a visual loss. On the other hand, there are malingering cases; people who fully consciously pretend the presence of problems that do not exist with the intention of obtaining some benefit in return. The suspicion of functional or non-organic visual loss (NOVL) may exist from the beginning when observing the subject’s behavior, as this is usually very characteristic in these cases, but in no way will the existence of an organic cause and the veracity of their explanations be ruled out until it is proven. There are different diagnostic tests, which can range from very simple strategies that can be performed easily in an optometric consultation room, to more sophisticated tests that require the use of sophisticated and expensive instruments in hospital settings. Once the diagnosis is confirmed, optometrists as visual health practitioners must guarantee that these patients receive the necessary help and treatment, which will depend on the type of functional visual loss and its causes. It is important to remember that these patients should never be judged or confronted.

5

AGRADECIMIENTOS Cuando comencé la carrera hace ya cuatro años me parecía que sería un camino muy largo, pero en realidad el tiempo pasó más rápido de lo que imaginé. Sabía que no sería fácil y que para poder llegar al punto en el que me encuentro ahora, realizando mi trabajo final de carrera tendría que esforzarme y trabajar muchísimo, pero cada esfuerzo valía la pena al final del año cuando estaba cada vez más cerca de poder convertirme en óptico optometrista. Quiero agradecer a todos los que han estado conmigo a lo largo de esta etapa y que han colaborado en la realización de este proyecto. En primer lugar, a mi tutora Mireia Pacheco Cutillas, por su ayuda en la planificación, organización, corrección y sugerencias durante la realización de este trabajo. En segundo lugar, a mi familia, mi madre Marisela, mi padre Carlos, sin sus esfuerzo y apoyo no podría haber llegado hasta donde estoy. También a mi pareja, gracias por estar conmigo y darme ánimos a lo largo de toda la carrera. En tercer lugar, quiero expresar mis sinceros agradecimientos a los profesionales del Institut Català de la Retina que colaboraron y aportaron información valiosa para la realización de este trabajo. Desarrollar este proyecto me llena de felicidad puesto que es el punto final a una etapa muy importante en mi vida, espero y deseo que les guste, A todos, muchas gracias.

6

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN AL TEMA ..................................................................................... 7

1.1. Definición .......................................................................................................... 7

1.2. Etiología y características ............................................................................... 8

1.3. Clasificación. .................................................................................................... 9

1.4. Prevalencia y factores de riesgo ................................................................... 15

1.5. Impacto social y económico de la simulación ............................................. 15

2. OBJETIVO DEL TRABAJO.................................................................................... 16

3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO ........................................................................... 17

4. GESTIÓN DEL PACIENTE ..................................................................................... 33

4.1. Tratamientos ................................................................................................... 35

5. PRONÓSTICO DE ESTOS CASOS ...................................................................... 38

6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ........................................................................... 39

7. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 40

7

1. INTRODUCCIÓN AL TEMA Las quejas sobre pérdida o disminución de visión sin tener alguna patología ocular o no ocular que lo justifique representan hasta un 5% aproximadamente de los problemas visuales que se ven en una consulta oftalmológica. (Beau B et al, 2010). Este trabajo investigará las causas de la pérdida de visión no orgánica (del inglés: non organic vision loss: NOVL), es decir, cuando se produce disminución de la visión, pero no se encuentra ninguna causa refractiva o patológica que lo justifique y requiere de un diagnóstico diferencial con pacientes que simulan. Esto puede ocurrir con el objetivo de obtener algún beneficio ya sea psicológico, en el caso de niños llamar o ser el centro de atención, obtener cuidados de los demás, etc o beneficios económicos como indemnización, pensiones por incapacidad laboral o baja laboral, entre otros. Así mismo, se investigarán los diferentes métodos que se pueden llevar a cabo para dicho diagnóstico diferencial en simuladores.

1.1. Definición

La pérdida de visión no orgánica o funcional (NOVL) es un trastorno en el cual se presenta cierta sintomatología visual sin que haya causa alguna que pueda justificarlo. Es fundamental un buen manejo de estos casos para realizar un correcto diagnóstico, de manera que el paciente no sea clasificado injustamente como “simulador” y evitar realizar pruebas innecesarias y costosas, además de evitar el desarrollo de síntomas adicionales y para poder proporcionar la ayuda adecuada a cada situación. Palabras claves asociadas a NOVL:

A. Simular: es fingir o aparentar de manera consistente y voluntaria un problema o trastorno que no existe.

B. Pérdida visual funcional: es un trastorno visual descrito subjetivamente sin una

observación objetiva. Es una simulación inconsciente o subconsciente, de una enfermedad inexistente. Algunos sinónimos de pérdida visual funcional son los siguientes: pérdida visual psicógena, trastorno de conversión y ambliopía histérica.

C. Pérdida visual no orgánica: disminución, alteración de la visión sin la presencia

de alguna disfunción en las estructuras oculares (desde la córnea hasta la corteza occipital, donde se encuentran las áreas visuales). Esto puede producirse por una causa psicógena o a través de una simulación.

Pérdida visual psicógena: se producen como consecuencia de una alteración en las estructuras corticales superiores las cuales se encargan de la conciencia visual y por tanto los pacientes con esta forma de NOVL experimentan, pero no pueden controlar la sintomatología visual.

E. Ambliopía histérica: pacientes que creen tener una alteración visual pero que

las pruebas demuestran lo contrario. La sintomatología que presentan dichos

8

pacientes es: campos visuales en forma de tubo, borrosidad, aunque con salud ocular normal, disminución de la estereoagudeza.

1.2. Etiología y características

Según Beatty (1999), la pérdida visual no orgánica se produce con mayor frecuencia en grupos de personas de edades jóvenes y principalmente del sexo femenino. Es importante recalcar que ciertas enfermedades no orgánicas pueden estar presentes juntamente con las orgánicas. Existe una alta prevalencia de NOVL en pacientes con hipertensión intracraneal idiopática, condición en la que se produce un aumento de presión en la cabeza generando diversos problemas de visión, dolores de cabeza y otros síntomas. A sí mismo, entre un 16% y un 53% de los pacientes que presentan NOVL pueden tener asociada una enfermedad orgánica y presentar exámenes neuro-oftalmológicos con valores anormales (Ney et al, 2009). Pérdida visual no orgánica (NOVL) en niños. La pérdida visual no orgánica (NOVL) en niños suele ser un cuadro clínico complejo. La simulación de pérdida de visión se realiza en un 40% de los casos con la finalidad de conseguir llevar gafas (Muñoz-Hernández, 2011), también presentan alteraciones bilaterales acompañadas por diplopía, cefaleas, fotofobia, etc. De manera que suelen referir dificultad a la hora de realizar tareas escolares y estudiar.

Algunos factores que contribuyen al desarrollo de una pérdida visual no orgánica (NOVL) son: -Exceso de actividades extraescolares. -Falta de descanso y de tiempo dedicado al ocio. -La competitividad escolar que se produce desde edades tempranas. La pérdida visual no orgánica (NOVL) en los niños tiene muy buen pronóstico. Acostumbra a ser de gran ayuda para solucionar el problema el explicar por qué se produce e informar de su carácter benigno, además de realizar revisiones durante los siguientes 2 o 3 meses, acostumbra a ayudar a solucionar el problema, una vez que los padres son conscientes de la situación. Pese a todo, no se debe bajar la guardia ante casos de pérdida visual no orgánica (NOVL) como consecuencia de una enfermedad psicológica asociada ya que hasta un 30% padecen ansiedad, depresión o déficit de atención, según Santos-Bueso (2014). Pérdida visual no orgánica (NOVL) en adultos. La pérdida visual no orgánica en adultos suele tener un motivo claramente específico. Se produce principalmente con el objetivo de obtener algún beneficio ya sea económico o laboral, es decir, conseguir una baja laboral, cobrar alguna indemnización o pensión. Pero también se puede producir como consecuencia de una enfermedad psiquiátrica. La pérdida visual no orgánica (NOVL) en adultos se puede manifestar tanto binocular como monocularmente y también puede aparecer como una amaurosis a consecuencia de haber experimentado un traumatismo craneal.

9

Generalmente las quejas se refieren a una disminución de la agudeza visual (AV), algunas veces acompañada de pérdida o reducción del campo visual (CV). En la mayoría de los casos la sintomatología se presenta de manera binocular. Un estudio realizado por Sletteberg et al (1989) dice que aproximadamente el 50% de los casos refieren una pérdida conjunta de las características mencionadas antes. En cuanto a las quejas sobre reducción del campo visual (CV), sin que se vea afectada la agudeza visual (AV), se encuentran entre un 14-20% según un estudio realizado por Barris MC et al (1992) en el cual se analizaron las historias de un grupo de pacientes diagnosticados con pérdida de campo visual (CV). En estos casos no existen características específicas, signos clínicos o síntomas que permitan realizar o asegurar que el paciente presenta una patología determinada y por tanto el inicio de esta supuesta pérdida visual no suele ser típico. Aunque si la persona presenta pérdida visual psicógena es muy fácil sugestionar o hacer cambiar su respuesta ante una cuestión. En el caso de los simuladores, estos se esfuerzan e intentan de cualquier manera convencer al examinador, ya sea un optometrista u oftalmólogo, de su sintomatología. Realizar un correcto diagnóstico es fundamental para poder identificar y diferenciar entre pérdida visual real y pérdida visual fingida (simuladores) y resulta bastante complejo, pero se han podido observar ciertas particularidades que hacen sospechar de una pérdida visual no orgánica (NOVL), más adelante se comentarán en detalle.

1.3. Clasificación. La pérdida visual no orgánica (NOVL) o pérdida visual funcional se clasifica en diferentes grupos o categorías según las características, etiología, etc.

Trastorno de simulación visual.

La simulación visual es un trastorno que consiste en fingir o exagerar de manera profunda una enfermedad ya sea física o mental con el objetivo de obtener ciertos beneficios externos. Según el Manual Estadístico y Diagnóstico de Enfermedades Mentales (DSM-5)” 5ª ed (2013), el trastorno de simulación no es considerado una enfermedad psiquiátrica sinó

que se trata de una condición que puede ser un foco de atención clínica. En estos casos, el obtener una compensación externa suele ser secundario y por tanto es muy importante poder diferenciar la simulación del trastorno facticio o también llamado síndrome de Munchausen, en el cual el paciente crea conscientemente síntomas físicos y psicológicos que le permitan tener la posición de enfermo, que es lo que buscan principalmente. Los motivos por los que se producen los trastornos de simulación suelen ser principalmente socioeconómicos, además de estar asociado con trastornos de personalidad antisocial y personalidad histriónica, es decir, personas que actúan de manera inapropiada utilizando su apariencia física para conseguir llamar la atención de los demás.

10

Algunos de los motivos de simulación son los siguientes: -Evitar el trabajo (Baja laboral) o la responsabilidad -Tener la posibilidad de acceder a fármacos/drogas -Motivos legales, como poder evitar juicios -Recibir atención -Evitar el servicio militar, etc. Por tanto, no hay ningún fármaco que pueda curar la sintomatología de los simuladores. Es importante saber que el Manual DSM-5 ha determinado que si se presenta un paciente con alguna de las siguientes situaciones se debe sospechar o pensar que podría tratarse de un caso de simulación y hay que intentar detectarlas:

1. Tener en cuenta si existe un contexto médico-legal, es decir, que relacione la salud del paciente con alguna situación legal. Por ejemplo: si una persona está atravesando un proceso legal y mientras esto ocurre presenta alguna enfermedad.

2. Si existen grandes diferencias entre la supuesta patología que presenta el individuo con los hallazgos y observaciones objetivas.

3. La falta de cumplimiento en la evaluación diagnóstica, en el régimen de

tratamiento establecido y en la atención de seguimiento de la dolencia.

4. Valorar si hay evidencias de presencia de trastorno de personalidad antisocial.

11

Figura 1. Propuesta de modelo adaptativo de la simulación ante la enfermedad. Tomada de

González Ordi et al (2012).

12

Pérdida visual psicógena.

La pérdida visual psicógena es un trastorno en el cual se presentan síntomas que afectan al comportamiento de la persona y que se asemejan a una enfermedad neurológica, pero que no proceden de ninguna enfermedad física y tampoco se puede explicar su origen. Se puede clasificar en tres subcategorías:

1. Trastorno dismórfico corporal.

Se trata de una alteración psiquiátrica que se caracteriza por la percepción de uno o más defectos físicos que no existen o si existen, la preocupación es excesiva.

La sintomatología del trastorno dismórfico corporal se puede presentar de forma gradual o bruscamente. Suele ser de intensidad variable, pero se considera un trastorno crónico, a menos que el paciente sea tratado de forma adecuada.

Las preocupaciones afectan típicamente la cara o la cabeza, aunque también se pueden ver afectadas otras partes del cuerpo y pueden ir variando de una parte a otra a lo largo del tiempo. En este caso, por ejemplo, la preocupación se suele centrar en la forma o el tamaño de los ojos, presentar ligera ptosis palpebral o anisocorias. Los pacientes suelen pasar muchas horas al día preocupándose por sus defectos percibidos y en muchos casos tienden a creer que el resto de las personas los observan y juzgan o se burlan de dichos defectos percibidos. Debido a todo esto la mayoría de las personas con trastorno dismórfico se observan muchas veces al día en el espejo. En otros casos, intentan evitar hacer esto y finalmente hay otros que presentan ambas conductas a la vez.

En estos tipos de casos el diagnóstico suele ser bastante complicado ya que las personas al sentirse avergonzados evitan a toda costa ser estudiados y por tanto pueden pasar incluso años con dicho problema. Pero una vez ya ha sido diagnosticado y encontrado el motivo del trastorno se puede realizar un tratamiento que consta principalmente de fármacos antidepresivos como ISRS y la clomipramina acompañado de psicoterapia del tipo cognitiva-conductual (Phillips et al, 2018).

2. Trastorno de conversión

Es la aparición de síntomas físicos causados de manera inconsciente y que pueden llegar a parecer y confundirse con un trastorno neurológico. Puede estar originado debido a otros problemas psicológicos tales como el estrés, depresión o por situaciones que generan mucha tensión.

Muchas veces las personas con trastorno de conversión refieren una pérdida visual, auditiva, etc, sugiriendo una alteración neurológica. La mayoría de las veces suele producirse después de haber vivido algún episodio de estrés con carácter social o psíquico y generalmente se produce de manera inconsciente, es decir, la sintomatología que suele ser bastante grave no es simulada. Puede producirse de manera aislada alguna vez, pero también se puede volver un

trastorno crónico, aunque cabe destacar que los episodios suelen ser bastante breves.

13

En cuanto al diagnóstico, es fundamental descartar la existencia de patologías neurológicas. Una vez ya se ha determinado que la sintomatología coincide con un trastorno de conversión se realiza un tratamiento basado en psicoterapia del tipo cognitivo-conductual, apoyo médico e hipnosis para ayudar a controlar el estrés (Dimsdale, 2019).

3. Hipocondría

La hipocondría se trata de una sensación, creencia o temor a padecer una enfermedad grave, a partir de la observación e interpretación errónea de síntomas físicos. Además, suelen presentar síntomas y signos de numerosas patologías. No se sabe exactamente cómo se origina dicha afección, pero se sabe que muy habitualmente puede afectar ambientes familiares, de manera que muchos miembros de una misma familia pueden verse afectados.

De la misma manera que en los casos anteriores de trastorno o pérdida visual por conversión es muy importante hacer un buen diagnóstico para descartar la existencia de una patología o dolencia real. El tratamiento en estos casos es principalmente psicoterapia de manera que pueden enfrentarse a la sensación de enfermedad sin llegar a sentir un temor extremo, que dejen de pensar continuamente en posibles patologías o en cómo se podría ver afectada su salud, además de evitar que continúen visitando a más médicos. La medicación para tratar hipocondríacos se utiliza únicamente para casos severos. Pero cuando se acude a los fármacos se suelen utilizar principalmente ansiolíticos y antidepresivos (Fallon et al, 1996). También se aconseja que sean acompañados por un tratamiento psicológico.

Perdida visual o ambliopía histérica.

La ambliopía es una reducción unilateral, con menor frecuencia bilateral, de la agudeza visual (AV) sin que existan alteraciones orgánicas o patológicas que la justifiquen (Gallegos-Duarte, 2005). La ambliopía se produce cuando no se realiza un correcto desarrollo de las células cerebrales que se encargan de la visión.

La ambliopía histérica, conocida también como ceguera histérica es un trastorno psiquiátrico caracterizado por una disminución de la agudeza visual (AV), acompañado de visión borrosa, alteración del campo visual (CV), nictalopía (ceguera nocturna), pudiendo llegar incluso a referir ceguera total a causa de un bloqueo del sistema nervioso central (SNC). De manera que la ceguera es real, el paciente realmente no ve.

Según Lliteras-Perelló (2018), las personas con ambliopía histérica suelen presentar conductas pueriles, es decir, suelen ser bastante infantiles, presentan bajo sentido de la responsabilidad y suelen tener muchos conflictos internos además de problemas con las demás personas, sin tener intención alguna de encontrar solución a estos problemas.

La ceguera histérica se puede producir a partir de vivir situaciones traumáticas como la muerte de algún familiar, temor al mal pronóstico de alguna enfermedad diagnosticada o muy frecuentemente debido a una incapacidad para afrontar problemas de la vida diaria.

14

Para un diagnóstico diferencial correcto es conveniente el enfoque multidisciplinar, trabajando conjuntamente oftalmólogos, optometristas, psicólogos, trabajadores sociales, familiares, etc, lo que proporcionará un tratamiento adecuado.

Trastorno facticio: Síndrome de Munchausen a uno mismo.

El síndrome de Munchausen es una enfermedad mental en la cual se provocan o inventan síntomas relacionados con alguna patología o se produce alguna lesión de manera intencionada sin que exista una razón externa que lo justifique.

No se sabe exactamente cuál es la causa del síndrome de Munchausen pero se especula que podría estar relacionado con problemas durante la infancia de la persona que lo padece, por estrés o trastorno grave de la personalidad. Estos sujetos suelen presentar baja autoestima, estrés o ansiedad, además de sentir que no pueden controlar su vida. El objetivo principal de este tipo de conductas es obtener atención de las demás personas, médicos, enfermeras, familiares y amigos.

Alguna de la sintomatología ocular que se presenta en este tipo de casos es la siguiente: -Inflamación conjuntival -Lesiones o cicatrices en párpados. -Lesiones y/o cicatrices en conjuntiva

El comportamiento de las personas que padecen trastorno facticio es muy característico ya que suelen mostrar muchos conocimientos sobre medicina, se esfuerzan en tener relaciones con el personal médico, buscan recibir mucha atención y compasión de los demás, parecen ser personas muy abnegadas. Este síndrome y comportamiento suele ser común en casos en los que se busca obtener una recompensa económica o evitar algunas responsabilidades.

Para poder intuir si una persona padece o no síndrome de Munchausen será útil comprobar el historial médico, estancias en hospitales, qué tipo de tratamiento recibe y ha recibido previamente.

El tratamiento se basa en recibir ayuda psicológica a largo plazo, de tipo cognitivo-conductual. Es muy frecuente que al principio no estén de acuerdo en tratar su trastorno o nieguen que este exista. Es un comportamiento que incluso después de haber recibido tratamiento puede volver a repetirse.

15

1.4. Prevalencia y factores de riesgo

La pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) es algo que ocurre de manera más habitual de lo que podríamos llegar a pensar. Según Ney et al (2009) existe una prevalencia de entre un 5% y un 12% de pérdida visual funcional (NOVL) en las consultas oftalmológicas. Se puede presentar en ambos sexos, pero ocurre con mayor frecuencia en mujeres, aunque no hay datos científicos que respalden del todo este hecho (Cacko, 2020).

Si se trata de pérdida visual no orgánica (NOVL) en niños, es más frecuente que sea binocular y de manera simétrica, mientras que si se trata de adultos la reducción de la visión puede ser monocular o binocular.

Respecto al trastorno de simulación se estima que esta condición en pacientes que obtienen alguna compensación monetaria tiene una prevalencia de un 20 % a un 50% (Alozai Uu, McPherson, 2020).

En cuanto a los factores de riesgo, la pérdida visual no orgánica (NOVL) está muy asociada con problemas psicológicos y psiquiátricos. Es muy habitual que las personas con este tipo de problemas se encuentren bajo situaciones de depresión, ansiedad, entre otros (Alozai Uu, McPherson, 2020).

1.5. Impacto social y económico de la simulación

El trastorno de simulación suele tener un importante impacto económico y social en el estado del bienestar.

Las situaciones de simulación se suelen producir muchas veces en personas de mediana edad que tienen bajos ingresos, con cargas familiares y sociales que pueden verse más beneficiados al estar por ejemplo en situación de baja laboral, de manera que fingen padecer de alguna patología o dolencia para obtener beneficios económicos del estado sin realizar esfuerzos. Pese a todo esto cabe destacar que muchas veces se produce una falta de procedimientos sistemáticos y protocolizados para poder determinar si se encuentran ante un caso de simulación o no, motivo por el cual hacer una valoración de las incapacidades temporales y permanentes debidas a estas enfermedades muchas veces

termina siendo un reto muy complejo y con muchas dificultades.

16

2. OBJETIVO DEL TRABAJO

El objetivo de este trabajo es realizar un estudio de investigación bibliográfica que ayude al diagnóstico diferencial de los casos con pérdida visual funcional o no orgánica (NVOL). Dichos pacientes representan un reto en el diagnóstico y tratamiento, con implicaciones médico-legales. Por una parte, la terminología no es unánime, lo que suma a la confusión para identificar el problema. Por otra, un porcentaje considerable de estos casos presenta una patología concomitante que explica algo el déficit visual, pero no todo. Finalmente, una dificultad adicional es la abundancia de términos para referirse a este problema.

El objetivo de este trabajo es ofrecer pautas para su identificación y posterior gestión adecuada. Para ello se explicarán las pruebas o técnicas de evaluación más útiles para diferenciar casos con patología real de aquellos con pérdida visual no orgánica intencionada o no. ● Objetivos específicos:

1. Investigación y recogida bibliográfica para su lectura y análisis.

2. Definir y explicar las causas y clasificación de la pérdida visual no orgánica.

3. Explicar los factores de riesgo y la prevalencia, así como el coste social y

económico de la pérdida visual no orgánica.

4. Identificar las pruebas más útiles para el diagnóstico de estos casos.

5. Discutir el mejor enfoque para la gestión de estos pacientes.

17

3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Para realizar el correcto diagnóstico y poder ofrecer el mejor tratamiento ante una posible pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) es necesario llevar a cabo un diagnóstico diferencial.

El diagnóstico diferencial ayuda a determinar cuál o cuáles son las patologías causantes de la sintomatología. Se utiliza principalmente en casos en los que existen signos y síntomas que podrían estar presentes en más de una enfermedad y por tanto realizar una simple prueba en el laboratorio no sería suficiente para confirmar o no la sospecha del diagnóstico. El diagnóstico diferencial, por tanto, tiene en cuenta las diferentes patologías y requiere de diferentes pruebas específicas.

Cuando se trata de afecciones oculares el hecho de que el paciente haga una descripción sobre una queja visual, pero que no existan signos o correlación morfológica que justifiquen dicho síntoma, es lo que primero hace sospechar de un trastorno funcional o no orgánico. Y por tanto antes que nada se deben descartar a través del diagnóstico diferencial los trastornos oculares que pueden originarse sin que haya motivos físicos relacionados. El diagnóstico diferencial sobre la pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) ha de tener en cuenta las diferentes áreas de la función visual y neurooftalmológicas que podrían estar afectadas, entre ellas: 1. Pérdida de agudeza visual

El objetivo principal es demostrar que existe buena agudeza visual (AV) en ambos ojos. En este caso resulta fácil hacer un diagnóstico rápido ya que se requiere de menos pruebas cuantitativas, y se pueden aplicar pruebas realmente sencillas. La prueba del espejo es un ejemplo, que consiste en inducir a los ojos un movimiento de búsqueda de la imagen que perciben al hacer girar dicho espejo frente al paciente. También se puede hacer girar un tambor optocinético frente a los ojos que producirá un nistagmo optocinético involuntario, lo cual indica una agudeza visual (AV) ≥ 0.1. Además, se puede realizar la toma de la agudeza visual (AV) a la inversa, es decir, empezar por un estímulo 20/20 e ir aumentando el tamaño de manera que el paciente se pueda animar, en casos en los que esta disminución de visión no sea orgánica.

También se pueden utilizar las láminas de Ishihara en casos de problemas monoculares. Antes de realizar dicha prueba se debe estar seguro de que no existe deficiencia congénita al color. El paciente usará un filtro de color rojo sobre el ojo que refiere disminución de agudeza visual (AV) y un filtro verde sobre el ojo sano. A excepción de las láminas 1 y 36, el resto no pueden ser vistas con el ojo que lleva el filtro verde. Con una agudeza visual (AV) de 0,05 todas las láminas pueden ser vistas con el filtro rojo, de manera que si el paciente puede decir los números de las láminas quedaría en evidencia que presenta visión.

18

2. Pérdida de campo visual (CV)

Cuando existe pérdida de campo visual (CV) fingida, se estudiarán aspectos como, cómo se mueve y maniobra la persona alrededor de objetos y muebles al entrar en la consulta. Si se realiza una prueba de campimetría en caso de pérdida visual no orgánica (NOVL) el resultado más característico es la visión en forma de túnel, es decir, se produce una pérdida del campo visual (CV) periférico. Si existe sospecha de simulación de pérdida de campo visual (CV) también se cuenta con diferentes técnicas y herramientas para poder llegar a un diagnóstico, entre los cuales se encuentran la perimetría de Goldmann, pantalla tangente y el estudio de campo visual binocular, dichas pruebas se explican con detalle más adelante. Existen algunos inconvenientes al realizar pruebas de campo visual (CV) automatizadas ya que estas no permiten identificar si se trata de una pérdida orgánica o inorgánica. También los valores que ofrece la prueba, falsos positivos (FP), falsos negativos (FN) y pérdidas de fijación, suelen ser más o menos iguales en ambas situaciones. Además, las alteraciones en los campos visuales de pacientes simuladores suelen tener un patrón muy característico de alteraciones neurológicas del campo visual (CV), incluso más que en las que se observan en personas que sí tienen alguna patología neurológica. Algunas características fundamentales al realizar pruebas para valorar el campo visual (CV) son las siguientes:

En la mayoría de los casos en los que se finge una pérdida de campo visual (CV) se obtiene un resultado típico de campo visual (CV) en espiral, al realizar una perimetría cinética de Goldmann. La persona simuladora reconoce el estímulo un poco más lejos en cada meridiano cuando se realiza la prueba en el primer ojo e independientemente de si se está haciendo en sentido horario o antihorario, cuando se hace la prueba del segundo ojo el campo se restringe mucho desde el principio. Si el campo visual de cada ojo se realiza nuevamente, pero en el orden opuesto, el patrón de los resultados se invierte y de esta manera se puede confirmar la naturaleza no orgánica (NOVL) de la queja o de la supuesta disminución del campo visual (CV).

Por otro lado, obtener una campimetría en forma de estrella, en la perimetría de Goldmann también puede indicar una simulación.

Ambos resultados se pueden obtener en pacientes con verdaderos problemas de reducción en el campo visual (CV) pero que realizan las pruebas cansados o fatigados y por tanto obtienen resultados anómalos. De manera que tampoco son pruebas 100% fiables para poder diagnosticar una pérdida de campo visual (CV) orgánica o inorgánica.

También pueden aparecer hemianopsias monoculares que suelen carecer de motivos físicos y casi siempre están asociadas a una hemianopsia bilateral cuando se realizan las pruebas binocularmente.

En estos casos el diagnóstico de una pérdida visual no orgánica se hace al encontrar una hemianopsia completa en la prueba binocular, en lugar de la pequeña media luna temporal que cabría esperar. Además, si se presentan dos estímulos al hemicampo dónde existe el problema (hemicampo ciego) el paciente suele informar que puede ver el que está más cerca del ojo que quiere hacer creer al examinador es el ojo bueno.

19

3.Motilidad ocular Es muy importante hacer una comprobación de los movimientos sacádicos, sobre todo en casos en los que al realizar una confrontación del campo visual obtengamos un resultado anómalo (campo visual en túnel).

Los movimientos sacádicos son movimientos rápidos que realizan los ojos para pasar de un punto a otro, son básicos durante tareas de lectura, ayudan a pasar de una palabra a otra o saltar de una línea a otra. Son fundamentales y por tanto requieren que las áreas cerebrales visuales funcionen correctamente. 4.Función pupilar

Otro aspecto clave y fundamental a tener en cuenta durante el diagnóstico de una pérdida visual no orgánica (NOVL) es el correcto funcionamiento de las pupilas. Para ello, se evalúa el tamaño, la reactividad, además de la existencia o no de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR).

El diámetro promedio de las pupilas es de 3.5 mm, pero se consideran normales tamaños de 2 a 6 mm. Suelen ser iguales, aunque algunas veces hay pequeñas diferencias entre ambas pupilas. Aproximadamente un 15% de la población normal puede tener una leve anisocoria, es decir, una pequeña diferencia de tamaño entre la pupila de un ojo y la pupila del otro ojo (Graue Wiechers, E., 2019).

La presencia de un defecto pupilar relativo aferente (DPAR), también conocido como síndrome de Marcus-Gunn, es un signo de lesión en la vía óptica aferente e indicaría la presencia de una neuropatía óptica.

5.Función palpebral La función principal de los párpados es proteger el globo ocular y realizar la correcta expansión y mantenimiento de la lágrima sobre las estructuras del polo anterior (córnea, conjuntiva). Para ello deben funcionar correctamente y estar en la posición adecuada pero muchas veces se producen ciertas alteraciones:

- Ectropión: el borde del párpado inferior gira hacia afuera, alejándose de la

superficie ocular y dejando expuesta córnea y conjuntiva.

- Entropión: es la situación opuesta a la anterior, ya que el párpado inferior gira hacia adentro irritando y lesionando el globo ocular (córnea y conjuntiva) con las pestañas.

- Ptosis: se produce una caída o descenso del párpado superior.

- Retracción palpebral: el párpado superior está más elevado de lo normal.

20

Consideraciones a tener en cuenta durante la exploración oftalmológica

Algunos hechos muy importantes a tener en cuenta durante la exploración optométrica u oftalmología durante el diagnóstico es que si hay algún problema de disminución de la agudeza visual (AV) ésta mejoraría considerablemente al tomarla a través de un agujero estenopeico y al hacer la corrección del defecto refractivo con gafas o LC. Esto nos indicaría que el problema no es patológico sino refractivo.

Cuando los pacientes refieren pérdida visual monocular, pero sin que haya un defecto pupilar aferente se puede descartar la existencia de neuropatía óptica.

Si hay opacidades en los medios, córnea, cristalino, éstas se podrían observar con facilidad a través de una exploración bajo biomicroscopio.

Así mismo, sabemos que cuando existe pérdida visual de manera binocular es porque se ha producido daño bilateral ya sea a nivel del nervio óptico, del tracto óptico o de la corteza visual, o que exista una lesión única en el quiasma óptico.

En el caso de afectación en nervio óptico o quiasma además de alteración en los fotorreceptores, específicamente en conos, esto se vería reflejado en la palidez del anillo neurorretiniano. Este signo se puede observar fácilmente a través de la exploración de fondo de ojo al realizar una oftalmoscopia. En cambio, si esta lesión se produce en el córtex visual, no se apreciaría palidez del anillo neurorretiniano en fondo de ojo y podría pasar desapercibida.

La sospecha de pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) surge cuando además de las inconsistencias descritas, encontramos que no existe ningún tipo de ambliopía, lo que permite descartar la presencia de afectación en mácula o fóvea y además tampoco hay afectación del campo visual (CV) o de la visión del color.

Por otra parte, el examinador debe estar muy atento desde que realiza el primer contacto para poder observar algunos comportamientos incongruentes o que llevarán a sospechar:

- Por un lado, a los simuladores les resulta casi imposible poder escribir su nombre

mientras que las personas verdaderamente ciegas pueden realizar esta tarea sin problema alguno.

- También, si se realizan pruebas de propiocepción, como juntar ambos dedos índices con los ojos cerrados, las personas con problemas de visión no tienen ningún problema en hacerlo mientras los simuladores son incapaces de hacerlo.

- Habitualmente los simuladores no miran directamente a los ojos, sino que suelen mirar en otras direcciones, cosa que los verdaderamente ciegos no hacen.

- Otro rasgo característico es que incluso en sitios cerrados utilizan gafas de sol.

Cuando se sospecha de una disminución visual monocular, tenemos la situación de prueba ideal, ya que la mayoría de los exámenes visuales están diseñados para aprovechar que durante la visión binocular es difícil separar y diferenciar lo que ve cada ojo. Pero si un paciente está fingiendo una pérdida de visión monocular, intentará cerrar un ojo o el otro durante el examen. En cambio, cuando se presentan casos de pérdida visual binocular todo el proceso se vuelve un poco más complejo y toma mucha importancia la experiencia del examinador.

21

A partir de esto se puede pasar a realizar una serie de pruebas específicas para las simulaciones. Estrategias de las pruebas de simulación

Es primordial desarrollar una secuencia de pruebas a realizar además de planificar la táctica a seguir, de manera que el paciente no tenga la oportunidad de engañar. Y es importante saber que si la pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) es monocular o binocular requerirá de unas u otras pruebas para poder llegar al mejor diagnóstico.

Técnicas subjetivas binoculares:

1. Test de la respuesta oculomotora ante un espejo

Esta prueba consiste en girar un espejo amplio, de manera que pueda abarcar gran espacio del campo visual (CV), frente al paciente, con movimientos hacia delante y hacia atrás, esto provocará que la persona que está siendo examinada vea objetos cercanos y objetos más alejados produciendo un seguimiento ocular involuntario. Esto indicaría que la visión del paciente está bien y que estamos frente a un caso de pérdida visual no orgánica (NOVL) simulada. (Figura 2).

Figura 2. Test de movimientos oculares ante un espejo (S. Trauzettel-Klosinski, 2007). Recuperado de http://eknygos.lsmuni.lt/springer/585/203-214.pdf

2. Prueba de Lytton

Es una prueba que consiste en neutralizar con lentes cilíndricas. Se coloca delante del ojo de menor visión una lente cilíndrica de +1.00D a 90º y otra lente cilíndrica negativa de -1.00D a 45º. Una vez las lentes están colocadas, se pide al paciente que gire el tornillo de la gafa de prueba del cilindro negativo hasta que obtenga una imagen del optotipo nítida. Un simulador pondría la lente a 180º aproximadamente para conseguir llegar a una agudeza visual (AV) de 0.3 más o menos, cosa que indicaría una agudeza visual real

22

de 0.6 aproximadamente, debido a que el cilindro reduce la agudeza visual (AV) al 50% más o menos.

3. Optotipos especiales

1. Terson: Optotipos en los que las agudezas visuales (AV) según los caracteres

no siguen un orden como lo hacen los optotipos convencionales y por tanto sería más difícil para los pacientes poder adivinar sobre qué línea de AV se encuentran.

2. Thibaudet: Se utiliza tanto para simulaciones monoculares como binoculares. El tamaño del optotipo no tiene relación con la agudeza visual, sino que funciona como una "E" de Snellen donde el paciente debe indicar hacia donde están las patas de la letra E de las diferentes cartas de optotipos. Fue diseñado para una distancia de 5 metros, pero se puede variar la distancia y fácilmente hacer una regla de tres para obtener el valor real de la agudeza visual (AV). Sigue las leyes de la geometría y por tanto el valor de la agudeza visual (AV) es inversamente proporcional al grosor de los brazos de la letra E y no al tamaño de ésta por tanto causa confusión en el simulador, el cual no puede saber en qué agudeza visual (AV) se encuentra.

4. Pruebas de estereopsis

Consiste en valorar la estereopsis mediante pruebas con tests como Titmus o Randot, que requieren de una buena AV y fusión binocular. Suelen funcionar muy bien ya que el grado de estereopsis se correlaciona con la agudeza visual mínima que debe haber en cada ojo (ver Tabla 1).

Tabla 1. Relación de la estereopsis con la agudeza visual (Levy et al, 1974).

23

5. Prueba de Schmidt-Rimpler

La prueba consiste en decirle al paciente que mire su mano, una persona con ceguera real extendería su mano y la podría localizar, aunque no la vería. En casos de personas simuladoras, éstas extienden su mano a un lado y otro y dicen que no pueden verla ni localizarla. Otra variación es pedir al paciente que junte sus dedos índices. Una persona que está simulando pérdida visual, le resultará imposible realizar esta tarea mientras que otra con una pérdida visual real lo podrá hacer sin ningún problema. Aunque hay casos muy raros de agnosia corporal, que es la incapacidad para conocer totalmente el cuerpo, en los que también se pueden presentar dificultades para realizar esta prueba (Figura 3).

Figura 3. Prueba de Schmidt-Rimpler a) Persona con ceguera real. b) Persona con pérdida

visual funciona que no puede tocar sus dedos índices (Enzenauer et al, 2014).

Técnicas objetivas binoculares

1. Tambor optocinético

Como se mencionó antes, el nistagmus optocinético es un movimiento involuntario e innato que realizan los ojos cuando se les presenta un objeto en movimiento, manteniendo la cabeza firme. Esto ocurre de forma involuntaria, para intentar mantener la imagen del objeto observado sobre la fóvea.

Se trata de una combinación de movimientos que se diferencian en dos fases; la fase lenta es un movimiento de seguimiento lento para intentar seguir el objeto que finalmente queda fuera del campo de visión, momento en el que aparece el segundo movimiento ocular y el ojo vuelve rápidamente para retomar la fijación nuevamente en la que vio el objeto (las franjas del tambor), por primera vez. Para realizar este test se coloca el tambor optocinético sobre una superficie plana y a nivel de los ojos del paciente para que gire alrededor del eje vertical, a unos 40 cm de distancia de la persona a examinar. Se pone el tambor en marcha a una velocidad constante, no ha de ser muy rápido para que se puedan diferenciar las franjas. Se ha de observar el movimiento que realizan los ojos, que se produce de manera involuntaria mientras la persona está observando el objeto en movimiento, y no puede controlar. Se puede realizar tanto binocular como monocularmente.

24

Si se produce movimiento ocular sabemos que la mácula puede discriminar el ángulo visual que subtienden las franjas y que hay un funcionamiento correcto de la vía oculomotora desde la retina hasta el tronco del encéfalo y que probablemente estemos ante un simulador, si el paciente indica que no ve.

Figura 4. Tambor optocinético (Good-Lite (Formerly Richmond Products, Inc.) [Imagen]. Recuperado de https://www.ophthalmologyweb.com/5562-Optokinetic-Nystagmus-Drum/3136408-4-inch-Optokinetic-Drum/?pda=5562|3136408_1_0|||.

2. Test de los reflejos pupilares

Es una prueba objetiva que evalúa la vía visual aferente y permite descartar o comprobar la existencia de neuropatías ópticas. Se basa en poner un estímulo luminoso delante del ojo (linterna de luz puntual) y por tanto se observa la reacción de miosis de la pupila en respuesta a la luz (reflejo directo) y a su vez se aprecia la respuesta consensual de la otra pupila, que también se contrae y que al dejar de iluminar la primera y ver como dilata, ésta última también lo hace. Si queremos descartar un defecto pupilar aferente (DPAR) es necesario realizar el test de iluminación alternante. Con la habitación a oscuras o con muy poquita iluminación se pide al paciente que observe un punto de fijación lejano para evitar la miosis que se produce como reflejo de convergencia. Se utiliza una luz brillante que ilumine cada ojo uno o dos segundos alternativamente, produciendo miosis del ojo que está siendo iluminado y por la respuesta consensual también del ojo aún no iluminado. Cuando existe un defecto pupilar aferente (DPAR) una de las pupilas tiende a permanecer en midriasis o a no contraerse (miosis) completamente. Si al realizar esta prueba al paciente vemos una respuesta directa y consensual correcta de ambas pupilas, sugeriría que se trata de una pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL). También, si hubiera un problema en la zona geniculada de la vía visual, es decir afectación de las vías aferentes, el paciente presenta alteración del reflejo pupilar, pero esto se verá con más detalle más adelante.

https://www.ophthalmologyweb.com/5562-Optokinetic-Nystagmus-Drum/3136408-4-inch-Optokinetic-Drum/?pda=5562%7C3136408_1_0%7C%7C%7C



25

3. Test de fijación

Para realizar la prueba debe haber muy poca iluminación ambiental, favoreciendo la dilatación pupilar, se utiliza un oftalmoscopio y se proyecta sobre la fóvea un estímulo de fijación, generalmente se utiliza una estrella, el paciente debe observar este estímulo y el examinador procederá a observar el fondo de ojo. Es una prueba bastante efectiva ya que resulta muy difícil suprimir la fijación en personas que tienen buena visión.

4. Técnicas funcionales o electrofisiológicas

Son pruebas electrofisiológicas que estudian y asocian la entrada de información sensorial al cerebro y se registra a través de unos electrodos.

- Electroretinograma pattern (ERGp)

Es una prueba que registra el cambio de potencial eléctrico en la retina tras experimentar un estímulo luminoso. Principalmente se utiliza para valorar la afectación macular ya que valora la alteración de las células ganglionares.

Los resultados estudian la latencia, amplitud, morfología de las ondas que se producen tanto en condiciones escotópicas (sin luz) como fotópicas (con luz). Se utiliza para hacer el diagnóstico de patologías de la retina y también para hacer el diagnóstico diferencial en casos de degeneraciones retinianas como por ejemplo retinosis pigmentaria, retinopatía diabética, etc. De igual manera permite poner de manifiesto si una persona está fingiendo o no una pérdida visual, ya que los resultados de la prueba lo indicaran.

- Electroretinograma flash (ERGf)

Se encarga de estudiar el estado de las células fotorreceptoras de la retina (conos y bastones), también las células amacrinas y ganglionares, pero de manera general, en masa. Durante esta prueba se ha de dejar al paciente durante 30 minutos a oscuras para adecuar las células a condiciones escotópicas y posteriormente se dejará durante unos 10 minutos con luz para hacer la prueba en condiciones fotópicas. El punto de fijación es un punto rojo y alrededor de este irán saliendo flashes de diferente intensidad y frecuencia.

5. Campo visual (CV)

La campimetría permite estudiar y detectar defectos en el campo visual, ya sean escotomas relativos, pérdida parcial o absolutos, pérdida total de visión en el campo visual.

Existen diferentes tipos de campimetrías. En relación con la pérdida visual funcional o no orgánica las técnicas más utilizadas son:

26

Campimetría de Goldman: se examina al paciente de manera monocular y

tendrá que ir indicando cuando detecte una luz que se irá desplazando a lo largo del campo visual del ojo examinando.

Campimetría computarizada: al igual que Goldman es una prueba monocular,

en la cual el paciente presionará un pulsador cada vez que perciba que aparece una luz de forma intermitente e intensidad variable, en diferentes áreas del campo visual. Posteriormente se examinará de la misma forma el otro ojo.

En pacientes que no entienden la prueba o que simulan una pérdida visual, un patrón muy habitual es el del campo visual en forma de trébol. (Figura 5).

Figura 5. Campimetría computarizada de ojo derecho realizada a paciente que no entiende el funcionamiento de la prueba pero que no presenta ninguna queja de pérdida de campo visual (Cedido por Institut Català de la Retina (ICR).

Estermann binocular: Esta campimetría se realiza a ambos ojos a la vez y

utilizando la corrección habitual (Figura 6).

Al igual que con la campimetría computarizada monocular el paciente tendrá que apretar un pulsador cada vez que perciba que aparece un haz de luz en diferentes puntos del campo visual.

27

Se suele realizar si durante la prueba monocular aparece alguna afectación del campo visual (CV) y se quiere corroborar dicha afectación. En este tipo de prueba queda de manifiesto si en verdad existe un problema o no.

Figura 6. Campo visual Estermann binocular. Se observa leve afectación de zona visual de ojo izquierdo. Cedido por Eva Oliach optometrista en Institut Català de la Retina (ICR).

Técnicas subjetivas monoculares:

1. Prueba del prisma de base temporal

El paciente ha de observar un estímulo, por ejemplo, una letra Snellen, mientras se le antepone delante de uno de los ojos un prisma de base temporal de 4 dioptrías prismáticas. De esta manera se observará cuando se produzca el movimiento del ojo, confirmando que el paciente tiene una agudeza visual aproximadamente igual a la letra de Snellen y por tanto ayudaría a confirmar la posible existencia de una pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL).

28

2. Lentes con filtros polarizados

En este test el paciente lleva en un ojo una lente con un filtro polarizado a eje 90º y en el otro ojo a 180º. Durante la prueba el examinador podrá ocluir de manera selectiva el ojo que quiera, a medida que el paciente vaya leyendo las letras, de manera que algunas de las letras del optotipo serán visibles únicamente para uno de los ojos. Así se puede determinar cuál es la agudeza visual (AV) real del paciente. Las desventajas de utilizar lentes polarizadas es que su uso se limita a una supuesta discapacidad o pérdida visual asimétrica, además de que proporcionan pistas monoculares.

3. Prueba de Roth o de la escritura

Es una prueba muy sencilla que consiste en pedir al paciente que escriba su nombre o que continúe una línea recta de manera monocular, a medida que hace esto, interrumpirle, cuando continúe con la tarea observar cómo se comporta, si refiere tener dificultades para continuar estaríamos ante un caso de pérdida visual real, pero si

continúa sin ningún problema podría tratarse de un simulador.

4. Prueba de confusión con lentes

Es una prueba muy fácil y consiste en adicionar lentes esféricas de +6.00 D delante de ambos ojos. Una vez hecho esto se irán añadiendo lentes negativas al ojo que supuestamente está padeciendo de pérdida visual hasta llegar a neutralizar, de esta manera conseguiremos despistar al paciente si intenta engañar y se conseguirá obtener la verdadera agudeza visual (AV) de este ojo.

Técnicas objetivas monoculares

1. Angiofluoresceinografía (AF): es una prueba a través de la cual se observan

imágenes de la retina de manera que se puedan valorar los vasos sanguíneos y

otras estructuras del polo posterior ocular (Figura 7).

La angiografía con fluoresceína (AF) se recomienda en casos de sospecha de maculopatías, oclusión de la vena central de la retina (OVCR), retinopatía diabética, etc. Para realizar la prueba es necesario dilatar la pupila además de inyectar en una vena del brazo fluoresceína sódica para que los vasos puedan apreciarse mejor en las imágenes.

29

Figura 7. Angiografía con fluoresceína de ojo izquierdo (Sambricio J, 2015).

2. Técnicas de neuroimagen

Son técnicas que permiten observar y hacer una comparación entre las estructuras de una persona con funcionamiento visual normal y una que no.

Tomografía axial computarizada (TAC): se utiliza un haz de rayos x muy fino

y que gira 360º alrededor del área a explorar. Permite crear y visualizar imágenes hasta en tres dimensiones de las estructuras cerebrales observando la presencia o ausencia de lesiones, tumores, cambios estructurales.

Resonancia magnética: es una técnica que utiliza imanes y ondas de radio para poder crear imágenes detalladas de las diferentes estructuras del cerebro y los nervios para poder estudiar si existe alguna anomalía.

3. Potenciales visuales evocados pattern (PEVp)

Es una técnica que evalúa la integridad de la vía óptica y permite detectar si existe alguna lesión desde el nervio óptico hasta el área de Brodmann (Figura 8 y 9).

Los potenciales visuales evocado (PEV) permiten hacer el diagnóstico diferencial de diferentes e importantes patologías tales como la neuritis óptica, esclerosis múltiple, neuropatías, etc. Los potenciales visuales evocados (PEV) se basa en unas ondas transitorias, obtenidas por inversión de dameros, un tablero de ajedrez, con una serie de cuadros blancos y negros alternados, a una frecuencia de un estímulo por segundo según las recomendaciones de la ISCEV (Sociedad Internacional de Electrofisiología Clínica para la Visión). La duración estimada de la prueba es de 45 minutos aproximadamente. El estudio se realiza sin midriasis, con estimulación monocular de los dameros que van apareciendo de manera alternante y corrección óptica adecuada.

30

El criterio en el cuál se basa para encontrar un resultado anormal es la latencia del pico positivo más amplio registrado sobre la corteza visual occipital que se produce sólo unos segundos después del estímulo pattern (P1- P100). Algunas personas pueden alterar los potenciales visuales evocados (PEV) voluntariamente con falta de atención fijación inestable, haciendo cálculos mentales, entre otros que modifican la latencia y amplitud de las ondas de manera que se pueda llegar a pensar que existe una lesión en la vía visual

Figura 8. a) PEV pattern monocular, ausencia de potencial. b) PEV pattern binocular con respuesta de potencial (M.J Manresa et al, 1996).

Figura 9. Potenciales visuales evocados Pattern (PVEp) con resultado normal. Extraído de los registros del ICR. Cedido por Eva Oliach, optometrista.

31

4. Potenciales visuales evocados flash (PVEf)

El PVEf permite estudiar lo mismo que el PVE pattern, pero se utiliza sobre todo en pacientes poco colaboradores, con síndrome de Down, entre otros casos y consiste básicamente en realizar el mismo proceso que el PVE pattern pero mucho más rápido.

5. Electrorretinografía multifocal (ERGmf)

Es una prueba que se encarga de estudiar y evaluar las condiciones en las que se encuentran las células de la retina, es decir, las células fotorreceptoras, amacrinas y ganglionares de manera detallada, no en masa. Ya que estimula de manera simultánea diferentes áreas de la zona central de la retina y se obtiene un mapa topográfico. La respuesta que se espera obtener es un componente negativo inicial N1, producida por la estimulación de los fotorreceptores que va seguido de un pico positivo P1, producido por la estimulación de células bipolares y algunas veces se puede presentar una segunda onda negativa al final (N2).

32

Figura 10. Esquema resumen de las pruebas.

PRUEBAS ESPECÍFICAS

PRUEBAS BINOCULARES PRUEBAS MONOCULARES

OBJETIVA

S

SUBJETIVA SUBJETIVA

SSSSS

OBJETIVA

Respuesta oculomotora ante espejo

Prueba de Lytton

Optotipos especiales: Terson y Thibaudet

Estereopsis

Prueba Schmidt-

Rimpler

Tambor optocinético

Reflejos pupilares

Test de fijación

Técnicas electrofisiológicas: ERGp y ERGf

Campo visual binocular: Goldmann, computarizada y esterman binocular

Test de prisma base temporal

Lentes con filtros polarizados

Prueba de Roth o de la escritura

Prueba de confusión con lentes

Angiofluoresceinografía

Técnicas de neuroimagen: TAC y resonancia magnética

PVE pattern

PVE flash

Electrorretinografía multifocal

33

4. GESTIÓN DEL PACIENTE

Una vez se han realizado las pruebas que se consideren adecuadas para lograr el diagnóstico, ya sea comprobando que existe una pérdida visual real o que se trata de un caso de pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) se debe pasar a tratar dicho problema. Cuando se trate de un de pérdida visual funcional será muy importante gestionar el caso a la mayor brevedad posible ya que estos pacientes tienen unas características comportamentales que podrían ser perjudiciales si no reciben ayuda. Como se ha explicado en puntos anteriores estas personas pueden obtener una compensación al simular esta pérdida visual, ya sea económica, de atención de otros, etc y si no se soluciona esto puede quedar de manera indefinida o incluso podrían verse afectadas otras áreas u órganos. Según S. Trauzettel-Klosinski (2007) si se deja pasar mucho tiempo hasta poder solucionar estos casos puede llegar a producirse sintomatología en otras áreas del cuerpo, como por ejemplo cefaleas, dolor abdominal, etc. Por tanto, resultar mucho más complicado el diagnóstico diferencial y la decisión del tratamiento adecuado para el paciente, incluso muchas veces es imposible conseguir que desaparezcan los malestares definitivamente y/o demostrar que se trata de una perturbación no orgánica.

Por tanto, una vez se compruebe que existe pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL), ya sea ambliopía histérica, hipocondría, etc, se debe actuar con la mayor brevedad posible, según la Academia Americana de Oftalmologia (2014), siguiendo los siguientes pasos:

Explicar al paciente que su sintomatología no está causada por a una patología

orgánica. Si lo que le ha llevado a esta situación ha sido el estrés, debido a excesiva carga

de trabajo, estudios, etc intentar encontrar la manera de reducirlo. En casos con problemáticas y motivos más complicados o difíciles, es necesario

remitir el paciente a otros profesionales de la salud, como psicólogos o psiquiatras.

Si, por el contrario, se tratara de un caso de simulación los pasos a seguir deberían ser los siguientes:

Se debe informar al simulador que existen contradicciones a sus afirmaciones y que por tanto ha quedado descubierto. Otros autores, como Thompson (1985), indican que se debe evitar la confrontación con el paciente y que es mejor ofrecer tranquilidad y explicar su situación, al final el paciente terminará aceptando que la simulación no ha funcionado.

Se debe hacer saber al paciente las consecuencias que podría traerle este comportamiento, como por ejemplo en el caso de simulación para obtener o renovar el permiso de conducción.

Para evitar una repetición del comportamiento, otros profesionales de la salud que le estén tratando deben ser informados de la situación, siempre que el paciente facilite el consentimiento por escrito.

Ofrecer la derivación a otros profesionales de la salud que puedan brindarle ayuda.

34

En casos en los que se requiera realizar una derivación a otro profesional de la salud, se debe tener en cuenta la prioridad del caso, en general, estas derivaciones se clasifican de inmediatas o urgentes. Una derivación inmediata es necesaria en casos de:

Disminución de agudeza visual (AV) en uno o ambos ojos de manera brusca.

Lesión ocular, dolor o trauma periocular.

Síntomas de destellos de luz; aparición de halos, oscurecimiento transitorio o distorsión de la visión.

Pérdida transitoria o sostenida de parte del campo visual (CV).

Anomalías del fondo de ojo o de la cabeza del nervio óptico.

Tumor o hinchazón de los párpados, de la órbita o protuberancia de uno o ambos ojos.

Inflamación de los párpados, la conjuntiva con o sin secreción.

Estrabismo después de algún traumatismo.

Presión intraocular a un nivel anormal o antecedentes familiares de glaucoma.

Diabetes mellitus sin un examen de retina reciente.

Anomalías oculares y orbitarias asociadas con la enfermedad de la tiroides (enfermedad de Grave).

Pacientes VIH positivos con síntomas oculares y todos los pacientes con SIDA.

Bebés prematuros, antecedentes familiares de afecciones que causan o están asociadas con problemas oculares o de visión, o síntomas o signos oculares graves.

Las derivaciones urgentes, con plazo de 30 días son necesarias para:

Patologías neurológicas que puedan causar un daño permanente

Herpes zoster, herpes simple

Cánceres

Pérdidas visuales. En casos de pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) sería necesaria la derivación urgente ya que las características de la pérdida visual generalmente no hacen sospechar de problemas severos o que puedan comprometer indefinidamente la visión del paciente, pero como se ha explicado antes, si pasa mucho tiempo sin ser atendidos podrían llegar a padecer problemas en otras áreas. Será muy importante informar y explicar al paciente el motivo de derivación ya sea para obtener pruebas que ayuden en el diagnóstico o bien para su tratamiento, una vez ya se conoce cuál es el motivo de su afección. De igual manera, el nuevo profesional debe estar al tanto del caso y para ello se utilizan los informes de derivación. En derivaciones para tratamiento con psicoterapeutas será muy importante que el paciente cumpla con ciertas características (García-Haro et al, 2015) (Ver tabla 2).

35

Tabla 2. Características para poder realizar psicoterapia. (García-Haro et al, 2015). Por tanto, será importante que el paciente sea consciente de su problema, que quiera colaborar y que esté de acuerdo en querer solucionarlo de manera que resulte mucho más fácil poder llegar a la solución.

4.1. Tratamientos Según Beatty (1999) existe muy poca información acerca de cómo funciona el tratamiento en casos de pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) pero los métodos más utilizados son:

Psicoterapia

Es un tratamiento que requiere de una buena relación y colaboración entre el paciente y el terapeuta ya que este último a través de procedimientos científicos ayudara al paciente a desarrollar hábitos saludables. Se basa principalmente en el diálogo, lo cual hará que el paciente pueda expresarse abiertamente y ser escuchado de manera objetiva y neutral sin sentirse juzgado por el terapeuta que le ayudará a cambiar pensamientos que puedan llegar a ser perjudiciales. Existen diferentes tipos de psicoterapia y los terapeutas decidirán cual es el método más adecuado de acuerdo con las características del caso. Tipos:

Terapia cognitivo-conductual

Ayuda a cambiar la manera de pensar y ciertos comportamientos que pueden llegar a ser perjudiciales y dañinos para las personas, a su vez los reemplaza por pensamientos y comportamientos más positivos y funcionalmente más precisos. La terapia cognitivo-conductual resulta muy útil y efectiva en diversos trastornos en los cuales la depresión, ansiedad, trastornos alimentarios, o problemas de pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL), están presentes.

Terapia psicodinámica

Este tipo de psicoterapia utiliza las experiencias de la infancia, pensamientos o sentimientos repetitivos inapropiados que se producen de manera inconsciente que se considera que generan influencia sobre el comportamiento y sobre la salud mental. El terapeuta ayuda a que mejore la conciencia del paciente y que cambien los antiguos patrones de comportamiento de manera que pueda sentirse mejor.

36

Terapia interpersonal

Este tipo de terapia ayuda a las personas a entender o aceptar ciertos problemas que podrían llevar a otras situaciones de más dificultades, por ejemplo: salir de un estado de duelo, problemas laborales, etc. Se usa con mayor frecuencia para tratar la depresión y es un tratamiento a corto plazo.

Terapia conductual dialéctica

Es una terapia que se utiliza principalmente para regular las emociones y sentimientos. A menudo se usa para tratar a personas con pensamientos suicidas crónicos, trastornos alimentarios o de personalidad, entre otros. Se basa en enseñar habilidades que puedan ayudar al paciente a ser más responsable y cambiar de comportamiento perjudicial.

Hipnoterapia

Según Williamsons (2019) la hipnosis es un estado de conciencia de vigilia o de conciencia en el que la atención de una persona se separa de su entorno inmediato para ser absorbida por experiencias internas como por ejemplo sentimientos, cognición e imágenes. La hipnoterapia implica enfocar la atención y participación de la imaginación hasta llegar a que todo esto que se está imaginando se sienta real. La sugestión hipnótica puede facilitar la utilización de habilidades y potenciales que ya existen dentro de una persona pero que permanecen sin usar o subdesarrollados debido a una falta de formación o comprensión. La hipnosis puede llegar a aliviar la ansiedad al acceder a la calma y la relajación, ayudar a controlar los efectos secundarios de los medicamentos o ayudar a aliviar el dolor u otros síntomas. Se utiliza sobre todo con pacientes que están bajo situación de estrés, que están tensos y dependiendo de las sugerencias del terapeuta, hará que la persona experimente una sesión relajante. Además, puede tener un efecto sobre la experiencia de dolor del paciente, haciendo que este disminuya. El hipnoterapeuta determinar qué aprendizajes, experiencias y habilidades mentales están disponibles para hacer frente al problema, pero también puede enseñar al paciente la manera de experimentar una autohipnosis de manera que en un futuro puedan ayudarse ellos mismos, si lo necesitan. Se trata de un proceso de tres etapas:

Primero, un período de preparación en el cual el terapeuta intenta determinar con que experiencias de vida cuenta el paciente y ayuda a orientar al paciente hacia la hipnosis.

Segundo, una activación y utilización de las propias habilidades mentales del paciente durante un período de trance terapéutico

Tercero, un cuidadoso reconocimiento, evaluación y ratificación del cambio terapéutico que se produce.

37

Terapia farmacológica

Muchas veces los pacientes con pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) requieren no sólo de ayuda psicológica, sinó que también es necesaria la utilización de fármacos. Estos pacientes suelen tener características de ansiedad y depresión por lo cual los fármacos más utilizados serán los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La serotonina es un neurotransmisor que se encarga de regular el estado de ánimo. Este tipo de fármacos actúan aumentando los niveles de este neurotransmisor en el cerebro ya que evitan su recaptación y por tanto hay más serotonina disponible para enviar las señales entre las diferentes neuronas y de esta manera los síntomas causados por la depresión disminuyen. De todas maneras, es conveniente intentar solucionar el problema sin llegar a utilizar este tipo de terapia ya que como cualquier fármaco puede llegar a producir algunos efectos secundarios o reacciones adversas como vómitos, náuseas, insomnio, mareos, afectar el apetito, entre otros. Otra herramienta que se puede utilizar en casos donde la terapia psicológica no funciona y no se considera necesaria la utilización de ISRS, es recurrir a la administración de placebos. Un placebo es una sustancia sin ningún tipo de acción terapéutica pero que puede llegar a producir algún efecto curativo si el enfermo cree que esta sustancia es realmente un fármaco. El efecto de curación que produce una mejoría de la sintomatología, se conoce como efecto placebo. Esto ocurre como consecuencia del optimismo que presentan los pacientes al tomar la supuesta “medicación” que lleva a una mejoría de manera espontánea en muchas ocasiones.

Gestión de la pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) en la infancia

En casos de pérdida visual psicógena o simuladores en la infancia, se debe hablar a solas con los padres, de manera que puedan estar tranquilos sobre la salud visual de su hijo y explicar el buen pronóstico asociado a la pérdida visual no orgánica (NOVL) en la infancia. Se debe explicar qué situaciones pueden desencadenar este tipo de comportamientos, como el estrés, o que simplemente lo que quieren es poder utilizar gafas. También se les debe informar que una mejor comunicación entre los miembros de la familia puede acelerar la recuperación visual del niño. Pero, aun así, hay niños en quienes los síntomas visuales sí persisten y que, por tanto, necesitan ayuda psicológica. Aunque es poco habitual, la posibilidad de abuso físico o sexual debe tenerse en cuenta en todos los casos de pérdida visual funcional infantil (Beatty, 1999). No se cree que el tratamiento farmacológico sea muy importante en la pérdida visual no orgánica (NOVL), aunque Gilbert et al. (2015) sugieren que estos pacientes son particularmente sugestionables y que pueden beneficiarse del uso de placebos, como la lágrima artificial.

38

5. PRONÓSTICO DE ESTOS CASOS Los pacientes con pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) tienen un muy buen pronóstico ya que entre el 45% y el 78% de los pacientes que son sometidos a los tratamientos descritos experimentan una resolución completa de todos los síntomas visuales (Beatty, 1999). El buen pronóstico se debe a que estos pacientes suelen ser bastante jóvenes y no suelen presentar ninguna otra enfermedad psiquiátrica asociada. Pero, sin embargo, también hay casos de personas con una recuperación visual deficiente que puede llegar a resultar una incapacidad vital. La información de la que se dispone sobre estos casos es bastante insuficiente y se necesitan estudios que investiguen más a fondo el resultado visual de la pérdida visual no orgánica y los factores que influyen en ella, para poder explicar la variabilidad en la recuperación visual que se encuentra y el pronóstico esperado.

39

6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES El sistema visual compuesto por diferentes órganos, centros nervioso y vías permite que se lleve a cabo la captación y procesamiento de la información que llega en forma de rayos de luz a través de los ojos. Es una de las principales capacidades sensoriales que presentan los seres humanos y para que esta funcione correctamente es muy importante que exista una buena salud mental y por lo tanto es de gran importancia la existencia de un buen equilibrio psíquico. Cuando esto no es así pueden llegar a producirse situaciones y desajustes del organismo, como la perdida visual funcional o no orgánica (NOVL). La pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) puede producirse por diversos factores y según la causa se puede conocer con un nombre u otro, por tanto, es un diagnóstico que cuenta con diversas terminologías. Puede tratarse de una simulación, es decir, el paciente llega a esa situación de manera deliberada o puede deberse a una cuestión psicógena. El diagnóstico de la pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) se realiza cuando no hay una casusa patológica del sistema visual que permite justificar porque se ha producido una supuesta pérdida visual (por ejemplo, disminución de la agudeza visual). Se sabe que para poder llegar al diagnóstico correcto en la mayoría de los casos se requiere hacer una combinación de diferentes pruebas. Por un lado, si el paciente refiere una pérdida o disminución visual monocular se recurre a pruebas de neuroimagen como la resonancia magnética o un TAC, o pruebas más subjetivas como la utilización de prismas. Si por el contrario tenemos una supuesta pérdida visual binocular es muy útil la realización de pruebas electrofisiológicas o pruebas más sencillas como la respuesta oculomotora al estar frente a un espejo. La gestión de estos pacientes se realiza primero, proporcionando calma y tranquilidad al paciente, no juzgándolo. En la mayoría de los casos es suficiente realizar una derivación a terapia psicológica ya que esto suele ayudar a que se produzca una recuperación visual completas sin necesidad de recurrir a la utilización de terapia farmacológica. Mediante esta investigación bibliográfica sobre la pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) ha quedado de manifiesto la importancia de realizar un estudio exhaustivo en los casos afectados para llegar al fondo del problema, ya que muchas veces una pérdida visual funcional o no orgánica (NOVL) va más allá de una afectación en la función visual, y que las personas que sufren de ello muchas veces lo hacen sin ser conscientes y necesitan de mucha ayuda para poder solucionarlo. Como dice Oscar Wilde “Sólo los sentidos pueden curar el alma, así como el alma es lo único que puede curar los sentidos”.

40

7. BIBLIOGRAFÍA

AAO Hoskins Center for Quality Eye Care. Referral of Persons with Possible Eye

Diseases or Injury. Policy Statement. American Academy of Ophthalmology.

Comprehensive Ophthalmology (2014).

Alozai Uu, McPherson PK. Malingering. [Updated 2020 Jun 27]. In: StatPearls

[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507837/

Bass C, Halligan P. Factitious disorders and malingering: challenges for clinical

assessment and management. Lancet. 2014 Apr 19;383(9926):1422-32

Bass C. Halligan P. (2016). Handbook of Clinical Neurology: Factitious disorders and

malingering in relation to functional neurologic disorders. Vol. 139 (3rd serie).

Chapter 42. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-801772-2.00042-4

Beatty S. (1999). Non-organic visual loss. Postgraduate medical journal, 75(882),

201–207

Bruce, B. B., & Newman, N. J. (2010). Functional visual loss. Neurologic

clinics, 28(3), 789–802. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2010.03.012

Chacko J.G. & McClard C.K. (2020). Functional Visual Loss. American Academy of

Ophthalmology Retrieved: https://eyewiki.aao.org/Functional_Visual_Loss

Dimsdle J.E. (2019). Trastorno de conversión. Manual MSD. Retrieved:

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-

psiqui%C3%A1tricos/trastornos-de-s%C3%ADntomas-som%C3%A1ticos-y-

relacionados/trastorno-de-conversi%C3%B3n

Enzenauer R., Morris W., O’Donnell T., Montrey J. (2014). Testing for Functional

Total Blindness. In: Functional Ophthalmic Disorders. Springer, Cham.

https://doi.org/10.1007/978-3-319-08750-4_8

Fallon BA, Schneier FR, Marshall R, Campeas R, Vermes D, Goetz D, Liebowitz MR.

The pharmacotherapy of hypochondriasis. Psychopharmacol Bull. 1996;32(4):607-

11. PMID: 8993081.

González Gómez J. Pérez García E. Hernández Echevarría O. Hernández Silva Y

(2015). Pérdidas no orgánicas de la visión: diagnóstico y pertinencia de un término.

Rev cubana Oftalmol vol.28 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2015 Retrieved:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507837/

https://doi.org/10.1016/B978-0-12-801772-2.00042-4

https://doi.org/10.1016/j.ncl.2010.03.012

https://eyewiki.aao.org/Functional_Visual_Loss

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-psiqui%C3%A1tricos/trastornos-de-s%C3%ADntomas-som%C3%A1ticos-y-relacionados/trastorno-de-conversi%C3%B3n



https://doi.org/10.1007/978-3-319-08750-4_8

41

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-

21762015000100009

Graue Wiechers E. (2015). Oftalmología en la práctica de la medicina general:

Exploración de los reflejos pupilares. McGraw-Hill, vol 4. Capitulo 26

Hall RC, Hall RC. Detection of malingered PTSD: an overview of clinical,

psychometric, and physiological assessment: where do we stand? J Forensic Sci.

2007 May;52(3):717-25. doi: 10.1111/j.1556-4029.2007.00434. x.

Incesu A. Sobacij G. Malingering or simulation in ophthalmology-visual acuity. Int

J Ophthalmol. 2011; 4(5): 558–566. doi: 10.3980/j.issn.22223959.2011.05.19

L. Jeanjean, G. Dupeyron, Troubles visuels anorganiques, Journal Français

d'Ophtalmologie, Volume 37, Issue 5, 2014,

https://doi.org/10.1016/j.jfo.2013.12.005.

Kathol RG, Cox TA, Corbett JJ, Thompson HS, Clancy J. Functional visual loss: I. A

true psychiatric disorder? Psychol Med. 1983 May;13(2):307-14. doi:

10.1017/s0033291700050923.

Lliteras Perelló C. Tomás Verduras E.D. (2018). La ambliopía en ausencia de

estrabismo. Retrieved: https://www.saera.eu/la-ambliopia-en-ausencia-de-

estrabismo/

LoPiccolo CJ, Goodkin K, Baldewicz TT. Current issues in the diagnosis and

management of malingering. Ann Med. 1999 Jun;31(3):166-74. doi:

10.3109/07853899909115975.

Lytton H. Neutralizing Cylinder Glasses as Test for Malingering. British Journal of

Ophthalmology 1942;26:512.

Mandrioli R, Mercolini L, Saracino M, Raggi M. Los ISRS son fármacos de primera

línea para tratar a los pacientes depresivos. Fuente: SIIC Current Medicinal

Chemistry 19(12):1846-1863, 2012

Manresa-Pina MJ , Bonaventura-Ibars I, Martínez I, Gómez L, Aguilar-Barberà M.

Alteración voluntaria de los potenciales evocados visuales (VEP) en casos de histeria

y/o simulación. Rev Neurol 1996;24 (127):285-286.

Martín Aragón S. Benedi J. Placebos. Farmacia profesional. Vol. 18. Núm. 9.

páginas 74-77 (Octubre 2004). ISSN: 0213-9324

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762015000100009

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762015000100009

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3340730/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3340730/

https://dx.doi.org/10.3980%2Fj.issn.2222-3959.2011.05.19

https://doi.org/10.1016/j.jfo.2013.12.005

https://www.saera.eu/la-ambliopia-en-ausencia-de-estrabismo/

https://www.saera.eu/la-ambliopia-en-ausencia-de-estrabismo/

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=79076

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=79076

https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-sumario-vol-18-num-9-X0213932404X30286

42

Mayo Clinic (2019). Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Retrieved: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/depression/in-

depth/ssris/art-20044825

Muñoz Hernández A. García Catalán R. Santos Bueso E. López Abad J. Gil de

Bernabé J. Díaz Valle D. Benítez del Catillo J. García Sánchez J. Simulación en

oftalmología. Arch Soc Esp Oftalmol vol.86 no.10 oct. 2011 ISSN 0365-6691

Ney JJ, Volpe NJ, Liu GT, Balcer LJ, Moster ML, Galetta SL. Functional visual loss in

idiopathic intracranial hypertension. Ophthalmology. 2009 Sep;116(9):1808-

1813.e1. doi: 10.1016/j.ophtha.2009.03.056.

Phillips K. Stein D.J. (2018). Trastorno dismórfico corporal. Manual MDS. Retrieved:

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-

psiqui%C3%A1tricos/trastorno-obsesivo-compulsivo-y-trastornos-

relacionados/trastorno-dism%C3%B3rfico-corporal

Pierscionek TJ, Moore JE, Pierscionek BK. Referrals to ophthalmology: optometric

and general practice comparison. Ophthalmic Physiol Opt. 2009 Jan;29(1):32-40.

doi: 10.1111/j.1475-1313.2008.00614.x.

Santamaría P. Capilla Ramírez P. González Ordi H. Prevalencia de la simulación en

las bajas laborales. Un estudio con profesionales de la salud. Clínica y Salud vol.24

no.3 Madrid nov. 2013, http://dx.doi.org/10.5093/cl2013a15

E. Santos-Bueso, F. Sáenz-Francés, S. García-Sáenz, J.M. Martínez-de-la-Casa, J.

García-Feijoo. Pérdida visual no orgánica. Serie de 5 casos, Anales de Pediatría,

Volume 82, Issue 1, 2015, Pages e122-e125, ISSN 1695-4033,

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.01.015.

Santos Bueso E. Zarco Villarosa D. Esteban de Antonio M. Vinuesa Silva J.M. García

Sánchez J. Pérdida visual no orgánica. Sociedad española de oftalmología, Vol.

89. Núm. 7.páginas 257-259 (Julio 2014). doi: 10.1016/j.oftal.2014.04.002

Trauzettel-Klosinski S. (2007) Functional Visual Loss and Malingering. In:

Schiefer U., Wilhelm H., Hart W. (eds) Clinical Neuro-Ophthalmology. Springer,

Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-540-32708-0_15

Thompson HS. Functional visual loss. Am J Ophthalmol. 1985 Jul 15;100(1):209-

13. doi: 10.1016/s0002-9394(14)75008-1.

Tomás Pérez C. (2015). Defecto pupilar aferente relativo o fenómeno de Marcus-

Gunn. Consulta de neurologia. Retrevied:

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/depression/in-depth/ssris/art-20044825

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/depression/in-depth/ssris/art-20044825

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-psiqui%C3%A1tricos/trastorno-obsesivo-compulsivo-y-trastornos-relacionados/trastorno-dism%C3%B3rfico-corporal



http://dx.doi.org/10.5093/cl2013a15

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.01.015

https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-sociedad-espanola-oftalmologia-296-sumario-vol-89-num-7-S0365669114X00080

https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-sociedad-espanola-oftalmologia-296-sumario-vol-89-num-7-S0365669114X00080

https://doi.org/10.1007/978-3-540-32708-0_15

43

https://consultadeneurologia.com/2015/02/23/defecto-pupilar-aferente-

relativo-o-fenomeno-de-marcus-gunn/

Villegas, Rex B., and Pauline F. Ilsen. Functional Vision Loss: a Diagnosis of

Exclusion. Optometry (St. Louis, Mo.), vol. 78, no. 10, 2007, pp. 523-33.

Williamson A. What is hypnosis and how might it work?. Palliat Care.

2019;12:1178224219826581. Published 2019 Jan 31.

doi:10.1177/1178224219826581

https://consultadeneurologia.com/2015/02/23/defecto-pupilar-aferente-relativo-o-fenomeno-de-marcus-gunn/

https://consultadeneurologia.com/2015/02/23/defecto-pupilar-aferente-relativo-o-fenomeno-de-marcus-gunn/

pÉrdida visual funcional. de la histeria visual a los

Documents