atención prenatal y diagnóstico de embarazo
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ATENCIÓN PRENATAL Y
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
Dra. Itzell Martínez Escudero R1GODr. Lino Amor
ÍNDICE DE KESSNER Evalúa la atención prenatal
Incorpora información de 3 aspectos:1. Duración del embarazo2. Fecha de la 1ª visita de atención prenatal3. Número de visitas
No mide la calidad de la misma.
No toma en consideración el riesgo relativo de la gestante.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Atención prenatal adecuadaVisita inicial durante el primer trimestre
Semanas al ocurrir el parto Número de visitas prenatales17 2 o más
18-21 3 o más 22-25 4 o más26-29 5 o más30-31 6 o más32-33 7 o más 34-35 8 o más 36-47 9 o más
Atención prenatal deficienteVisita inicial durante el tercer trimestre
Semanas al ocurrir el parto Número de visitas prenatales17-21 Ninguna22-29 1 o menos30-31 2 o menos32-33 3 o menos34-47 4 o menos
Atención moderadaTodas las demás combinaciones
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
La atención prenatal se acompaña de un índice global de óbito fetal de 2.7 x 1000, comparado con 14.1 x 1000 entre las mujeres que no reciben este tipo de atención.
Reduce significativamente el índice de muerte neonatal.
Menos nacimientos pre-término.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
PRENATAL
DEFINICIÓN La Academia Americana de Pediatría y
el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia:
“ Es un programa integral de atención antes del parto que
incluye una estrategia coordinada para la atención médica y apoyo psicosocial y que comienza en
forma óptima antes de la concepción y se prolonga durante
todo el periodo que precede al parto”.Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición,
2006.
CONTENIDO
1. Atención previa a la concepción
2. Diagnóstico rápido de embarazo
3. Primera consulta de atención del embarazo
4. Visitas prenatales de seguimiento
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
ATENCIÓN PREVIA A LA CONCEPCIÓN
Reducir riesgos
Inspirar modos de vida sanos
Mejorar la preparación y la aptitud para el embarazo.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
PRESUNCIÓN O SOSPECHA
Retraso menstrual Náusea y vómito Hipersensibilidad olfatoria y gustativa Pica y antojos Fatiga, astenia y adinamia Somnolencia Mareo Mastodinia Polaquiuria
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
Pesantez pélvica Estreñimiento Épulis Línea nigra en el abdomen
Mamas: aumento de volumen, tubérculos de Montgomery, hiperpigmentación areolar, red venosa de Haller.
Vagina: coloración violácea del cérvix (signo de Chadwik), colporrea.
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
PROBABILIDAD Percepción de movimientos fetales: 20
SDG
Crecimiento abdominal: 12 SDG- sínfisis del pubis, 20 SDG- cicatriz umbilical, 36 SDG- apéndice xifoides.
Aumento de peso corporal
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
Cambios uterinos:
a)Signo de Braun Von Fernwald: reblandecimiento y plenitud del fondo, cercano al sitio de implantación. 4-5 SDG
b)Signo de Ladin-Douglas: reblandecimiento de una zona en la línea media anterior en la unión útero-cervical. 5-6 SDG
c) Signo de Von Braun: aparición de arrugas en las caras anterior y posterior. 4-5 SDG
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
a) Signo de Hegar-Reindle: reblandecimiento del istmo, a la exploración bimanual, el cérvix y el cuerpo se pueden aproximar tanto, que pueden dar la impresión de ser 2 estructuras separadas.
b) Signo de Hegar II: cuando el reblandecimiento no es muy acentuado, se forma un pliegue de la pared uterina.
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
a) Signo de McDonald: aumento en la flexibilidad del cuerpo uterino sobre el cérvix. 7-8 SDG
b) Signo de Piskacek: crecimiento irregular del útero, más acentuado y con reblandecimiento en el sitio de implantación.
c) Signo de Noble y Budin: pérdida de la forma piriforme del útero, se torna esférico o globoso, cuerpo reblandecido.
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
Cambios cervicales
a)Cambio de estructura: de ser firme como “la punta de la nariz” a suave como “los labios”
b)Signo de Chadwick: cambio de coloración de la mucosa vaginal y el cérvix a un color violáceo. 4-6 SDG
c) Signo de Goodell: oscurecimiento y reblandecimiento del cuello uterino, por congestión de los vasos pélvicos.
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
a) Pulso de Ossiander: palpación del pulso de las arterias vaginales en la pared posterior de la mucosa vaginal.
Contracciones de Braxton Hicks: episodios de hipertonicidad palpables, indoloros e irregulares.
Hormona gonadotropina coriónica: determinación sérica positiva.
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
CERTEZA Auscultación del latido cardiaco fetal:a. Doppler: 12 SDGb. Estetoscopio de Pinard: 17-19 SDG
Auscultación del soplo funicular y uterino: el 1º producido por la irrigación arterial al cordón y el 2º por el flujo de los vasos uterinos.
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
Peloteo fetal
Palpación de movimientos fetales: 18-20 SDG
Palpación de partes fetales
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
HORMONA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA Es posible detectarla en plasma 8 o 9
días post-ovulación.
La concentración plasmática se duplica entre 1.4 y 2 días.
La concentración se eleva desde el día de la implantación hasta alcanzar su punto máximo 60 a 70 días después.
Punto mínimo entre las 14 y 16 SDG.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
IDENTIFICACIÓN ULTRASONOGRÁFICA
En el USG abdominal es posible observar el saco gestacional desde las 4-5 SDG.
A los 35 días deben identificarse todos los sacos normales y después de 6 semanas se observa el latido cardiaco fetal.
Hasta las 12 semanas, la longitud coronal-caudal predice la edad gestacional, con un margen de 4 días.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Ultrasonido obstétrico
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EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL
DEFINICIONES Nuligrávida: mujer que no está embarazada ni lo
ha estado.
Grávida: mujer que está embarazada o lo ha estado, independientemente de la culminación de su gestación.
Nulípara: mujer que no ha llevado su embarazo más allá de las 20 SDG.
Primípara: mujer que parió un feto vivo o muerto tras un embarazo mayor a 20 SDG o 500 gramos.
Multípara: mujer que ha terminado 2 o más embarazos con duración de 20 SDG o más.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
DURACIÓN DEL EMBARAZO Calculado desde el 1er día de la FUM,
alrededor de 280 días o 40 semanas.
Regla de Naegele: FUM + 7 días – 3 meses + 1 año.
Tres trimestres:1.Primero: hasta las 14 semanas2.Segundo: hasta las 28 semanas3.Tercer: de la semana 29 a la 42
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
ANAMNESIS
Antecedentes obstétricos.
Alteraciones menstruales.
Anticonceptivos .
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
DETECCIÓN PSICOSOCIAL Tabaquismo• Aborto espontáneo, bajo peso al nacer,
parto pre-término, RCIU, óbito, DPPNI.• Mecanismos fisiopatológicos: elevación
de la concentración de carboxihemoglobina fetal, disminución del riego útero-placentario e hipoxia fetal.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Alcohol y drogas ilícitas• Origina síndrome de alcoholismo fetal,
se caracteriza por RCIU, anormalidades faciales y disfunción del SNC.
• Derivados del opio, barbitúricos y anfetaminas: SF, bajo peso al nacer y síndrome de abstinencia.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Detección de la violencia intrafamiliar
• Triplica el riesgo de padecer hemorragia prenatal, restricción del crecimiento fetal, muerte perinatal es 8 veces mayor.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración pélvica
Laboratorio: Hb, Hto, tipo sanguíneo y Rh, frotis de Papanicolaou, EGO, cultivo en busca de gonococo y clamidia, virus hepatitis B, VIH.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
VISITAS PRENATALES
SUBSECUENTES
VIGILANCIA PRENATAL Se programan a intervalos de 4 semanas
hasta las 28 semanas. Cada 2 semanas hasta las 36 semanas y
cada semana hasta la resolución del embarazo.
Feto:1. FC2. Talla3. Volumen de líquido amniótico4. Presentación y altura5. Actividad
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Madre:1.PA2.Peso3.Cefalea, alteraciones visuales, dolor
abdominal, náusea, vómito, hemorragia.4.Altura del fondo uterino.5.Exploración vaginal.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Diabetes gestacional: entre las 24 y 28
SDG.
Clamidia: soltera, cambio reciente de compañero sexual, compañeros múltiples, menor de 25 años, antecedente de ETS.
Infección por gonococos.
Fibronectina fetal: pronostica un parto pre-término.Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición,
2006.
Infección por estreptococo del grupo B.
Enfermedades genéticas:• Tay-Sachs: antepasados judíos• Talasemia β: ascendencia mediterránea• Talasemia α: ascendencia del sudeste
de Asia y África.• Anemia drepanocítica: raíces africanas,
mediterráneas
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
NUTRICIÓN
INCREMENTO DE PESOCategoría IMC Incremento de
KgBaja < 19.8 12.5 – 18
Normal 19.8 – 26 11.5 – 16
Alta 26 – 29 7 – 11.5
Obesidad > 29 ≥ 7
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
PERSISTENCIA DEL PESO EXCEDENTE DESPUÉS DEL EMBARAZO
La mujer de talla promedio sube 12.5kg en el embarazo y tendrá 4.4 kg más que antes del embarazo al término del mismo.
Pérdida de 5.5 kg durante el parto Pérdida de 4 kg en las dos semanas
siguientes Entre 2 y 24 semanas después 2.5kg
más Peso retenido 1.4 ± 4.8 kg Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición,
2006.
APORTES ALIMENTICIOS Calorías • 80,000 calorías adicionales, aumentar
entre 100 y 300 kcal/día• Fuente energética• Cuando son insuficientes se metabolizan
proteínas en lugar de guardarlas para crecimiento y desarrollo fetal.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Proteínas • La mayor parte deben ser de origen
animal: carne, leche, huevo, queso, aves de corral, pescado.
Minerales • Hierro: 27 mg de hierro ferroso. Se
recomienda consumir entre 60 y 100 mg/día en las mujeres con embarazo gemelar, talla grande.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Calcio• Se retiene 30g de calcio y la mayor
parte se deposita en el feto durante el 3er trimestre.
Fósforo• Ingesta suficiente durante el embarazo
Zinc• Deficiencia: inapetencia, crecimiento
deficiente, cicatrización lenta, acrodermatosis enteropática. Ingesta diaria 12 mg.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Yodo• Sal yodada. Deficiencia: cretinismo
Magnesio• No se ha observado deficiencia
Cobre• No se ha corroborado deficiencia
Selenio • Componente en las defensas contra el
daño por radicales libres.
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Potasio• Náuseas y vómito prolongado:
hipopotasemia y alcalosis metabólica.
Sodio• Dieta normal aporta abundante sodio
Vitaminas • A: no se recomiendan suplementos• B12: alimentos de origen animal• B6: no necesidad de suplementos• C: 80-85 mg/día
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Ácido fólico
• 400 µg durante el periodo próximo a la concepción.
• Embarazo previo con un defecto del tubo neural puede reducir más de 70% el riesgo de recidiva si complementa su alimentación con 4mg durante el mes previo a la concepción y el 1er trimestre.
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DIFERENTES ASPECTOS EN LA ATENCIÓN PRENATAL
Ejercicio• No es necesario que la mujer limite su
ejercicio, siempre y cuando no se fatigue excesivamente o afronte el riesgo de lesiones.
• 30 minutos/día
Empleo• Igualdad de oportunidades
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Viajes• Puede viajar sin peligro en avión hasta
las 36 SDG.
Hábito intestinal• Estreñimiento: tránsito intestinal
prolongado, compresión del útero sobre los intestinos. Ingerir abundante líquido y ejercicio.
Coito• Inocuo durante el embarazo. • Excepto en APP
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Cafeína • Reducir el consumo, <5 tazas/día.
Náusea y vómito• 1ª mitad del embarazo. Concentración
elevada de hGC. Raciones pequeñas a intervalos frecuentes deteniéndose antes de la saciedad.
Lumbalgia• 70%, factores de riesgo: lumbalgia previa y
obesidad.
Várices• Se acentúan al permanecer de pie durante
largo tiempo, con el embarazo y la edad. Reposo periódico con elevación de las piernas, medias elásticas.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Hemorroides• Mayor presión sobre las venas rectales por
obstrucción del retorno venoso.
Pirosis• Reflujo del contenido gástrico hacia el tercio inferior
del esófago. Antiácidos de gran utilidad (hidróxido de aluminio o magnesio).
Pica• Hielo (pagofagia), almidón (amilofagia), tierra
(geofagia). Corrección de la deficiencia de hierro
Sialismo• Estimulación de las glándulas salivales por la ingesta
de almidón.
Fatiga • Cede de manera espontánea en el 4º mes del
embarazo.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Cefalea• Frecuente al inicio del embarazo,
tratamiento sintomático.
Leucorrea• Hipersecreción de moco a través de las
glándulas cervicales como respuesta al aumento de estrógenos.
Vaginosis bacteriana• Lactobacilos disminuyen y aumentan
bacterias anaerobias Gardnerella vaginalis. Tratamiento con metronidazol 500mg 2 veces/día x 7 días.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Tricomonosis• Leucorrea espumosa con prurito e
irritación. El metronidazol es eficaz para erradicar Trichomona vaginalis.
Candidosis • 25%. Secreción irritante y abundante,
acompañada de edema, prurito, dolor vulvar. Miconazol, clotrimazol, nistatina.
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
BIBLIOGRAFÍA
Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.
Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.
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