asma y rinitis alergica
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ASMA Y RINITIS ALERGICA
Dr. Jaime Gonzálvez Rey C.S. Matamá Miembro GdT Respiratorio Agamfec Miembro GRAP
“ Allergic Rhinobronquitis” Simons 1994, JACI
“United Airways Disease” Passalacqua 2000, Thorax
“ Una única enfermedad una sola vía aérea ”
Manifestaciones clínicas en diferentes órganos de un mismo proceso
Tratar la rinitis y el asma • Capítulo integrado • Rinitis en el 20 % de la
población española • La rinitis era el motivo de
consulta más frecuente en las Consultas de Alergología (55,5% del total).
• El tratamiento de la RA puede mejorar algunos aspectos del asma
National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention:Updated Nov 2006, pg2 Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.
El asma y la rinitis alérgica son ambas enfermedades inflamatorias
Asma “El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica en la que numerosas células y elementos celulares juegan un papel . La in f lamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial que conlleva episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresion torácica y tos, sobretodo por la noche y a primera hora de la mañana. Estos episodios se asocian con obstrucción generalizada y variable al flujo aéreo pulmonar que es reversible de manera espontánea sola ó tras tratamiento.”.
Rinitis alérgica
Enfermedad inflamatoria mediada por IgE en la que la exposición de las membranas nasales a los alérgenos desencadenan síntomas nasales. (rinorrea, obstrucción, picor, estornudos), reversibles espontáneamente ó tras tratamiento.
• Asmáticos 70 - 90% rinitis Mas frecuente en asma alérgico
• Riníticos 19 -38% asma Mas frecuente en rinitis perenne
Coexisten en muchos pacientes
asma
rinitis y asma
rinitis
Rinitis y Asma
La rinitis alérgica incrementó 3 veces el riesgo de desarrollar asma
Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21-25.
12
10
8
6
4
2
0
% de pacientes
que desarrollaron
asma
10.5
Rinitis alérgica en el momento basal (n=162)
3.6
No rinitis alérgica en el momento basal
(n=528)
p<0.002
La rinitis alérgica es un factor de riesgo para el asma Relaciones epidemiológicas entre asma y rinitis alérgica
Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.
Infiltración de eosinófilos
Los eosinófilos caracterizan la inflamación en la rinitis alérgica y el asma
Relaciones histológicas entre asma y rinitis alérgica
Rinitis alérgica Asma
• AINE (ej:., aspirina) • Alérgenos
– Ácaros – Epitelios animales – Pólenes – Hongos Otros:Tabaco, virus
National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998 Updated Nov 2006; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001.Updated Aug 2006
La rinitis alérgica y el asma comparten
desencadenantes comunes
• ASMA=AAZEIN= JADEAR (Griego) • Iliada: Término “Asma” (HOMERO) • “Corpus Hippocraticum”- Asma
como término médico (400 AC)
• Hay evidencias del asma desde el antiguo Egipto y más aún…
• El Papiro de Georg Ebers contiene jeroglíficos de más de 700 recetas médicas: “Calentar hierbas en ladrillos para aspirar sus vapores…”
Durante los años 1930 a 1950, el asma se conoce como una de ”Las siete santas enfermedades psicosomáticas.” “Las sibilancias de un niño son vistas como un grito reprimido por su madre.” Los psicoanalistas creían que los pacientes con asma debían ser tratados por depresión.
Bernardino Ramazzini (1633-1714 dC): vínculo entre el asma y el polvo orgánico. Asma inducida por ejercicio.
Jean Baptiste Van Helmont (1579-1644 dC) decía que el asma se originaba en los conductos de los pulmones
Moises Maimónedes (1135 DC) - “Tratado del Asma” para el príncipe Af-Afdal
ASMA . DEFINICION
E"ología: factores ambientales
1. WHO Bronchial Asthma Fact Sheet 2. GINA Guidelines 1998
Epidemiology / pathology
n Las cifras globales de prevalencia están aumentando, como media, un 50% cada década1
n L o s p r i n c i p a l e s f a c t o r e s q u e contribuyen a la morbilidad y m o r t a l i d a d p o r a s m a s o n e l infradiagnóstico y el tratamiento inadecuado2
INDUCTORES Alérgenos, sensibilizantes químicos, contaminantes, infecciones víricas
INFLAMACIÓN
DESENCADENANTES Alérgenos Ejercicio
Aire frío, SO2 Partículas
SÍNTOMAS Tos, Sibilancias
Opresión torácica Disnea
Hiperreactividad bronquial Obstrucción VRI
Epidemiology / pathology
Erzurum SC. N Eng J Med 2006;354:754-8
SOSPECHA CLINICA
+ DESENCADENANTES
Algoritmo de diagnos"co
Disminución acelerada del FEV1en el asma
Lange P et al, NEJM 1998
No asma (n= 5480) Asma (n= 314)
Edad (años)
FEV 1
(L)
Hombres no fumadores
P <0.001
1. Alcanzar y mantener el control de los síntomas 2. Mantener niveles de ac"vidad normal, incluido el
ejercicio 3. Mantener la función pulmonar tan cerca de la
normal como sea posible 4. Prevenir exacerbaciones de asma 5. Evitar efectos adversos de la medicación del asma 6. Prevenir mortalidad por asma
Tratamiento NO farmacológico educación
III. Tratamiento
Explicar enfermedad y fármacos
Conductas de evitación
Pautas de autotratamiento
Medidor de FEM
Técnica inhalación
OBJETIVOS � Aumentar la adhesión al tratamiento � Disminuir la ansiedad del paciente
Fármaco Dosis baja Dosis media Dosis alta
Beclometasona dipropionato
200-500 501-1000 1001-2000
Budesonida 200-400 401-800 801-1600
Fluticasona 100-250 251-500 501-1000
Ciclesonida 80-160 161-320 321-1280
Mometasona furoato
200-400 401-800 801-1200
Dosis día en microgramos
PERSISTENTE GRAVEDAD LEVE MODERADA GRAVE
NECESIDADES MINIMAS DE TRATAMIENTO
SABA ICS BAJAS DOSIS
ICS + LABA
ICS +LABA+
ANTILEUC
OMALIZU MAB
PRECIO EFICIENTE <3,12€ <25€ > 50 € >100€ >400€
GASTO MENSUAL PROMEDIO DE TRATAMIENTO ASMA
Factores Implicados en la No-Adherencia
FACTORES DE LA MEDICACIÓN • Dificultades con los
inhaladores • Posología incómoda (p.e.,
cuatro veces al día o múltiples medicamentos)
• Efectos secundarios • Coste de la medicación • Aversión a la medicación • Farmacias distantes
FACTORES NO RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN
• Malentendidos o carencia de instrucción
• Miedos a efectos secundarios • Descontento con los profesionales
sanitarios • Miedos o preocupaciones sin
expresar/comentar • Expectativas inadecuadas • Supervisión, entrenamiento o
seguimiento pobre • Enfado sobre su condición o su
tratamiento • Subestimar la gravedad • Condicionantes culturales • Falta de memoria o complacencia • Actitudes poco sanas • Condicionantes religiosos
Tratamiento mantenimiento REGLA DE LOS TRES GOLPES: • Síntomas o uso de medicación de alivio al menos 3 veces por semana • Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana • Requiere al menos 3 envases de medicación de alivio por año
Indicación: AÑADIR TRATAMIENTO MANTENIMIENTO • Cor"costeroides inhalados • Asociación agonista β2 acción larga +
Cor"costeroides inhalados • Antagonistas receptores de los leucotrienos
¿Qué hacemos mal?
. no sospechar la enfermedad
. no determinar el nivel de gravedad/control
. no evaluar la función pulmonar periódicamente
. administrar un β2-‐adrenérgico de LD sin esteroide
. re"rada precoz del tratamiento de mantenimiento
. no dar esteroides vo cuando son necesarios (cor%cofobia)
. no adiestrar en técnica de inhalación
. en asmá"cos administrar AINES
Su tratamiento habitual: 1. Cada día tomar ___________________________ 2. Antes de hacer ejercicio, tomar _____________________ CUÁNDO AUMENTAR EL TRATAMIENTO Determinar su nivel de Control del Asma Ha tenido vd. en la semana pasada: Síntomas diurnos de asma más de dos veces? No Si Actividad o ejercicio limitado por asma? No Si Despertarse por la noche a causa del asma? No Si La necesidad de usar su [medicación de alivio] más de 2 veces? No Si Si está controlando su capacidad pulmonar (PEF), un valor de menos de ________? No Si Si ha contestado SI a tres o más preguntas, su asma no está controlada y puede que necesite aumentar el tratamiento. CÓMO AUMENTAR EL TRATAMIENTO INCREMENTE su tratamiento como sigue y determine la mejoría todos los días: ____________________________________________ [Escriba el próximo paso del tratamiento aquí] Mantenga este tratamiento durante_____________ días [especificar el número] CUÁNDO LLAMAR AL DOCTOR/CLÍNICA Llame a su doctor/clínica: _______________ [proporcionar números de teléfono] Si no responde en _________ días [especificar el número] ______________________________ [líneas opcionales para instrucciones adicionales] CRISIS GRAVE O PÉRDIDA DEL CONTROL üSi tiene una respiración muy entrecortada, y sólo puede hablar en frases cortas, üSi está teniendo un ataque grave de asma y está atemorizado, üSi necesita su medicación de alivio más de cada 4 horas y no mejora. 1. Tomar de 2 a 4 inhalaciones ___________ [medicación de alivio] 2. Tomar ____mg de ____________ [glucocorticoesteroide oral] 3. Buscar ayuda médica: Ir a _____________________; Dirección ___________________ Teléfono: _______________________ 4. Continúe usando su _________[medicación de alivio] hasta que pueda conseguir ayuda médica.
Ejemplo de un plan de acción para mantener el control del asma
ARIA: Rinitis alérgica y su impacto sobre el asma
• La rinitis alérgica se define clínicamente como un trastorno sintomático de la nariz que se produce por la exposición a alérgenos y la inflamación mediada por IgE de las membranas nasales.
• La rinitis alérgica supone un problema de salud global. Es una enfermedad muy común en todo el mundo que afecta al menos del 10 al 25 % de la población, y su prevalencia está aumentando.
• Aunque la rinitis alérgica no suele ser una enfermedad grave, altera la vida social de los pacientes y afecta al rendimiento escolar y la productividad laboral.
• Además, los gastos que ocasiona la rinitis alérgica son importantes.
DEFINICIÓN RINITIS ALÉRGICA
DEFINICIONES • La Rinosinusitis Aguda (RSA) se define como:
inicio súbito de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser o bien bloqueo/obstrucción/congestión nasal o bien secreción nasal (rinorrea anterior/posterior), ± dolor/sensación de presión facial, ± pérdida total o parcial del sentido del olfato;
durante menos de 12 semanas; con intervalos asintomáticos si el problema es recurrente; • El Resfriado común/Rinosinusitis Vírica Aguda se define por duración de la
clínica inferior a diez días. • La Rinosinusitis no vírica Aguda se define por: empeoramiento de los síntomas al
cabo de cinco días o persistencia de éstos durante más de diez días, con una duración de la clínica inferior a doce semanas.
• La Rinosinusitis Crónica con o sin Poliposis Nasal se define por: presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser o bien bloqueo/obstrucción/congestión nasal o bien secreción nasal (rinorrea anterior/posterior): ± dolor/sensación de presión facial; ± pérdida total o parcial del sentido del olfato;
durante más de doce semanas;
CLASIFICACIÓN RINITIS ALÉRGICA
TTO EN AP RINOSINUSITIS AGUDA- “Consenso Europeo sobre rinosinusitis y polipos nasales 2007”
¿CUÁNDO DERIVAR ORL?
TTO RINOSINUSITIS CRONICA AP O ORL-Consenso Europeo sobre rinosinusitis y polipos nasales 2007”
Tto RSC Niños- Consenso Europeo sobre rinosinusitis y polipos nasales 2007”
NIVEL DE EVIDENCIA EN TRATAMIENTO EN RINITIS ALERGICA
RECOMENDACIONES
1 - Los pacientes con rinitis persistente deberían ser evaluados sobre el asma.
2 - Los pacientes con asma persistente deberían ser evaluados sobre la rinitis.
3 - Una única estrategia debería combinar tanto el tratamiento de la vía respiratoria superior como de la inferior en términos de eficacia y seguridad.
MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN MUCHAS GRACIAS A TODOS POR LA ATENCIÓN
JAIME GONZÁLVEZ REY Jaime.Gonzalvez.Rey@sergas.es
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