ascitis refractaria manejo y tips...en 3 ocasiones en 12 meses a pesar de tratamiento y restricción...

Ascitis RefractariaManejo y TIPS

Michel Blé Caso, MD, MSc, FEBGHCentro Médico Teknon

Barcelona, España

Ascitis que no puede ser movilizada o cuya recurrencia

temprana no puede ser prevenida por medio del tratamiento

médico1,2

Intratablecon diuréticos

Falta de respuesta a Restricción de Na

y tratamiento diurético

1. Arroyo, Hepatol. 1996

2. Moore, Hepatol. 2003

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018

Resistentea diuréticos

Recidivante

Ascitis que recurre al menos

en 3 ocasiones en 12 meses

a pesar de tratamiento y

restricción de Na.

Si complicaciones por

diuréticos

- Insuficiencia renal

- HipoNa dilucional

Ascitis refractaria

Paracentesis evacuadoras

Fácil

Barato

Rápido

Análisis de PBE

Dolor

Calidad de vida (QoL)

Sangrado e infección

Disfunción circulatoriapost-parac

Disfunción circulatoria post-paracentesis

>50% del valor pre-tratramiento a un

nivel >4 ng/mL/h de renina

plasmática en el 6to día post-

paracentesis1

Se previene con albúmina EV2,3

1. Gines, Gastroent.1996

2. EASL, JHepatol. 2003

3. EASL, J Hepat 2018

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

Recomendaciones EASL1ra línea → Paracentesis + albúmina (8 g / l de ascitis) I 1

Continuar diuréticos si excreción > 30 mmol/día de Nacon diuréticos

III 1

Grado de evidencia

Grado de recomendación

Complicaciones diuréticos

Encefalopatía hepática (III/IV)

IRA

HipoNa grave - Na <125 mEql/L

Calambres musculares incapacitantes

Stop Furosemida si K <3 mEqL

Stop Aldactone si K >6 mEqL

NSBB efectos beneficiosos

Disminuyen riesgo de sangrado y re-sangrado

Disminuyen translocación bacteriana

Disminuyen riesgo de PBE

Mejoría supervivencia en ACLF

Disminución de mortalidad en LE TOH

• Controversias por algunos estudios Sertse y Mandorfer

Supervivencia NSBB

Bossen, Hepatol 2016

1198NSBB = 559

NSBB = 629

Post-hoc análisis 3 RCT

Uso NSBB práctica clínica

NSBB no afectan mortalidad

o riesgo de hospitalización en

cirrosis con ascitis

Supervivencia NSBB

Bossen, Hepatol 2016

n= 588

258

330

n= 600

301

299

Mortalidad acumulada por todas las causas

Usuarios NSBB vs No usuarios

Pxs con ascitis refractaria o con respuesta diurética.

Ascitis RefractariaAscitis con respuesta

diuréticos

Bossen, Hepatol 2016

Supervivencia NSBB

HR ajustados en la

cohorte general y

por subgrupos.

Facciorusso, Dig Dis & Sci. 2018

Supervivencia NSBB

Meta-análisis

3 RCT

13 observacionales

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;

Recomendaciones EASL

NSBB → Datos controvertidos.

Tener precaución en casos graves• Evitar dosis altas de NSBB (propranolol > 80 mg/día)• Carvedilol contraindicado

II-2

I

1

2

Recomendaciones Baveno VIReducir dosis o discontinuar NSBB si

(i) TA <90 mmHg, o (ii) Creatinina sérica >1.5 mg/dL, o(iii) Hiponatremia <130 mmol/L

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;

Recomendaciones EASLSuspender NSBB si hipotensión progresiva o presencia de una afección intercurrente aguda *

III 1

Después de la recuperación, se puede intentar el restablecimiento de los NSBB.

III 1

Si persistencia de intolerancia o contraindicaciones para NSBB, el riesgo de sangrado del paciente debe ser manejado con LEB

III 1

* Complicaciones intercurrentes

Hemorragia

Sepsis

PBE

IRA

TIPS en AR

Reduce- Hemorragia variceal- # hospitalizaciones- Hernias- Mortalidad (ARecurr)

Mejoría- Función renal- Circulatoria- Nutricional- QoL

Complicaciones técnica

EH

Trombosis TIPS

Pacientes selectos: Bil <3; Edad <60MELD<18; Plaq >75,000

Empeoramiento temporal de función hepática

Tratamiento paliativo

Mecanismo del TIPS en AR

Bhogal, Clin Liv Dis. 2013Boyer TD, Hepatology. 2005

Garcia-Tsao, Semin Interv Radiol. 2005

Volumen esplácnico

Descompresión del sistema portalCorto plazo: acentúa vasodilatación arterial periférica

En 4–6 semanas: mejoría de volemia efectiva y función renal aumentando

excreción de Na

Efectividad del TIPS en AR

Adaptado de eEASL. J Hepatol 2018

Efectividad: 38-84%

Posibilidad de dilatar

TIPS.

Lenta resolución de

ascitis post-TIPS (incluso

> 2 meses).

Pronóstico TIPS vs Paracentesis

Salerno, Gastroenterology. 2007

TIPS

MELD

19

TIPS

MELD

15

TIPS

MELD

10

P-MELD 19

P-MELD 15

P-MELD 10

Pronóstico TIPS vs Paracentesis

Salerno, Gastroenterology. 2007

TIPS

MELD

19

TIPS

MELD

15

TIPS

MELD

10

P-MELD 19

P-MELD 15

P-MELD 10

MELD >15

1 año – Mortalidad >50%

Salerno, Gastroenterology. 2007

Bil >3 mg/dL

Na <130 mEq/L

Edad >60

Importante selección pacientes

TIPS Ascitis Refractaria

Salerno F, Gastroent 2007

Mejor Supervivencia con

TIPSr vs Paracentesis

63%

53%

TIPS Ascitis Recurrente

93%

52%

Bureau C, Gastroent. 2017

Mejor supervivencia-1 año con

TIPSr vs Parac + Alb

Exclusión

CP >12

Bil >5.8

Cr >2.8

TP <35%

James, Card Interv Radiol. 2019

James, Card Interv Radiol. 2019

Overall cohorts

n=478

Propensity score / Matched Cohorts

James, Card Interv Radiol. 2019

n= 92

James, Card Interv Radiol. 2019

n=30

Propensity score / Matched Cohorts

MELD >18

AR TIPS y EH

30-50%

Wang, JHepatol. 2017

EASL CPG, Jhepat, 2018

Recomendaciones

Se recomienda usar TIPS-PTFEr de pequeño calibre para reducir riesgo de disfunción del TIPS y de EH

I 1

TIPS y EH

TIPS Ascitis Recurrente

No diferencia EH !

TIPSr vs Parac + Alb

Bureau C, Gastroent. 2017

0,

1.0

0.2

0.8

0.6

0.4

0

29

Pro

ba

bili

ty

24 22 18 16

33 25 20 17 16

p = 0.868

TIPS group

LVP + A group

No at risk

TIPS group

LVP + A

days

TIPS

Recomendaciones

Evaluar TIPS si:• Ascitis refractaria o recurrente• Paracentesis ineficientes

I

III

1

1

TIPS se recomienda en pacientes:• Con ascitis recurrente→mejora Supervivencia• Con ascitis refractaria →mejora control de Ascitis

I

I

1

1

Después del TIPS y hasta resolución de ascitiscontinuar con:• Diuréticos y restriccion de sal• Estrecha monitorización clínica

II-2III

1

1

* Mediante la derivación de una rama portal intrahepática en una vena hepáticaEASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

1. Sing, Am J Gastroenterol. 2013; 2. Sing, J Hep. 2012; 3. Wong, J Hepatol. 2010; 4. Wong, Gut 2012; 5. Rosemurgy, Ann Surg 2004; 6. Bureau, J Hep 2017

Ventajas Desventajas

Midodrina1,2Mejora presión arterial, gastocardiaco y resistenciassistémicas

Poca evidencia yNO mejora supervivencia

Vaptanes3,4 Antagoniza hiponatremia, retarda formación de ascitis

Aumento de mortalidad en pacientescon ascitis dificil de tratar

Shunt de Denver5

Reduce frecuencia de paracentesis

Complicaciones quirúgicas, infecciones, obstrucción, fugas

Alpha Pump6 Reduce frecuencia de paracentesis

Complicaciones quirúgicas, alta tasa de infecciones y de IRA

Otras opciones

Conclusiones

Diuréticos y paracentesis evacuadoras 1ra línea

Paracentesis evacuadorasPrevenir disfunción circulatoria post-paracentesis

NSBB Pueden usarse en AR y recurrente

Cuidado si TA <90, Cr >1.5 o Na <120 o procesos intercurrentes

Pueden suspenderse temporalmente y reintroducir

TIPSAscitis refractaria – mejor control ascitis y QoL.

Ascitis recurrente – además aumenta supervivencia– No mayor riesgo de EH

Centro Médico Teknonmichelble@gmail.com