ascitis
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ASCITIS
E.Rubio Zamarriego
MFyC
ASCITIS
Acumulación de líquido libre en el interior de la cavidad peritoneal.
Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronósticas distintas según el proceso al que acompañe.
ETIOLOGÍA
Procesos que cursan con HTPo Intrahepática:
o Cirrosis hepáticao Hepatitis aguda alcohólicao Hepatitis crónica activao Fallo hepático fulminante y subfulminanteo Enfermedad veno-oclusiva hepáticao Hígado tumoral
o Extrahepático:o Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva)o Obstrucción/trombosis de la vena portao Síndrome de Budd-Chiari
ETIOLOGÍA
Procesos que cursan sin HTP:o Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis
peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ...o Procesos ginecológicos: Síndrome de Meigs, rotura de
quiste folicular, rotura de embarazo ectópico.o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Síndrome
nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas.o Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar,
ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena
ETIOLOGÍA
Causas más frecuentes:o Cirrosis-80%o Neoplasia-10%o Cardiaca-3%o TBC-2%o Nefrógena-1%o Otros-4%
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Paciente con aumento del perímetro abdominal, con sospecha de ascitis:
o Confirmar la presencia de ascitiso Determinar su etiología
Anamnesis Exploración física. Pruebas complementarias.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis:o A.F y A.P (enfermedad hepática crónica,
cardiopatía, nefropatía....).o Factores de riesgoo Hábitos tóxicos
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Exploración física:o Abdomen voluminosoo Matidez en los flancos a la percusióno Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de
volumen)o Estado nutricionalo Presencia de edemaso Disnea o aumento de PVYo Existencia de signos de hepatopatía crónica
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Pruebas complementarias:o Datos de laboratorio:
o Hemogramao Bioquímica con perfil hepáticoo Estudio de coagulación
o Estudios de imageno Paracentesis diagnósticao Laparoscopia
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Estudios de imagen:o Rx tórax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificación pericárdica,
ensanchamiento mediastínico.....o Rx simple abdomen: no es imprescindibleo Ecografía abdominal:
o Técnica de eleccióno Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológicoo Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de
distensión abdominalo Se debe realizar siempre en la valoración inicial
o TAC abdominal:o No ofrece ventajas sobre la ecografíao Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda
de tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnóstica:o Debe practicarse de rutina en:
o Ascitis de reciente comienzoo En el momento del ingreso al hospital de los
pacientes cirróticos con ascitiso Deterioro clínico durante la hospitalización,
sobretodo si hay indicios de infección bacteriana
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnóstica:o Hacer determinación:
o Recuento total y diferencial de leucocitoso Cultivo (en frascos de hemocultivos)o Albúmina (muestra simultánea en suero)o Proteinas totales
o Determinación del gradiente entre la concentración de albúmina en suero y en líquido ascítico ( Galb s-l.a)
o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se debe o no a HTP
o Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que está ligada a HTP
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl:o Enfermedades hepáticas:
o Cirrosiso Hepatopatía alcohólicao Budd-Chiario Enf. venooclusiva
o Enfermedades no hepáticas:o I. Cardiacao MTT hepáticas masivaso Mixedemao Ascitis mixta
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl:o Enfermedades peritoneales:
o Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas)
o TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado)o Poliserositis
o Rotura de vísceras o conductos:o Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado)o Ascitis biliaro Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis
con linfocitosis)
o Alteración presión oncótica:o Sd. Nefróticoo Enteropatía pierde proteinas
CARÁCTERÍSTICAS DEL L.A
Proceso Aspecto macroscópico
Proteínas totales(g/dl)
Galb S-L.A
Leucocito Otras pruebas
Cirrosis Color pajizo < 2.5 >1.1 <250 predominio células mesoteliale
Carcinomatosis peritoneal
Color pajizo o hemorrágic
>2.5 <1.1 >1.000,tipo variables
Examen citológico.Biopsia peritoneal
Peritonitis piógena
Turbio >2.5 si purulento
<1.1 purulento
Predominio PMN
Gram y cultivo
Peritonitis tuberculosa
Claro, turbio hemorrágic o quiloso
>2.5
Aumento LDH
<1.1 >1.000
>70% linfocitos
Baciloscopia y Lowenstein.Biopsia peritoneal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laparoscopia:o Permite la inspección directa de la superficie
hepática y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia.
o Indicada si no se puede establecer la etiología por las técnicas anteriores
o Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa
FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS EN EL CIRRÓTICO
HTP VD arterial esplácnica Vol. Sanguíneo arterial efectivo
+ Renina-angiotensina-aldosterona(hiperaldosteronismo) +Sist.Nervioso Simpático (hiperabsorción proximal) + HAD (capacidad de excreción de H2O y Na)
Retención de Na y H2O
aumento vol. plasmático si suficiente para normalizar Si insuficiente homeostasis circulatoria. Persisten sist antidiurétic Excreción normal Na y H2O Retención VC renal H2O y Na
NO ASCITIS ASCITIS S.H.R
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS
Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del trasplante hepático
Evaluar función hepática: Child-Pugh Ecografía abdominal
o Hepatocarcinomao Trombosis portalo Tamaño del hígadoo Patología renal/vías urinarias
Paracentesiso Para valorar PBE
Evaluar disfunción circulatoriao TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico
Evaluar función renalo Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR
Evaluar capacidad de excreción de agua libre
Clasificación de Child Pugh1 punto 2 puntos 3 puntos
Encefalopatía No I - II III - IV
Ascitis No Fácil control Pobre control
BLR (mg/dl) <2 2 - 3 >3
Albúmina (g/dl)
>3.5 3.5 - 2.8 <2.8
Act. Protromb >50% 50% - 30% <30%
Grado Puntos Supervivencia a 2 años
A 5 - 6 > 85%
B 7 - 9 60%
C 10 - 15 35%
TRATAMIENTO
Objetivos:o Reducir las molestias del paciente por la
distensión abdominalo Reducir el edema de las extremidades inferiores
TRATAMIENTO
Ascitis GR. I: volumen escaso Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros Ascitis refractaria
TRATAMIENTO
Ascitis grado I:o Dieta hiposódicao Espironolactona 100 mg/díao En los casos que responden inicialmente, pude
ser que una vez eliminada la ascitis se puedan mantener sólo con dieta hiposódica
TRATAMIENTO
Ascitis grado II:o Si Na urinario> 10 mEq/día y urea/creatinina en
plasma normales-Espironolactona 200 mg/díao Si Na urinario < 10 mEq/día y Urea/creatinina
en plasma normales- Furosemida 40 mg/día + espironolactona 100 mg/día
o Si alteración de la función renal – Furosemida 80 mg/ día + Espironiolactona 200mg/día
o Evaluar al paciente en tres días
TRATAMIENTO
Ascitis grado III:o Comenzar con paracentesis total +
administración simultánea de albúminao Dieta hiposódica y diuréticos.o Reevaluar a los 5 días de tratamiento
TRATAMIENTO
Ascitis refractaria:o Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada
satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto médico
o 2 subtipos:o Resistente a diuréticoso Intratable por diuréticos
o Tto.o Paracentesis total + albúminao En el subtipo intratable con diuréticos, dar las máximas dosis
toleradas de diuréticos
P.B.E Complicación más frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis. Infección del L.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales
(apendicitis y diverticulitis) Clínica muy variable: desde manifestaciones típicas de peritonitis
hasta casos asintomáticos Dgco: >250 PMN/ul en L.A. La positividad del cultivo del L.A no es un requisito indispensable, ya
que es negativo en un porcentaje elevado Tto con antibióticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250
PMN/ul en L.A, sin esperar a tener los resultados del cultivo. Antibiótico de elección: Cefalosporinas de 3ª generación como la
Cefotaxima (2 g/8-12 horas)
ASCITIS NEOPLÁSICA
10% de los casos En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células
neoplásicas(carcinomatosis peritoneal):o Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreaso Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio
Tumor responsable de estirpe epitelial La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o
dudosa: laparoscopia El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar
que ocasiona Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por otros
motivos La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia las
molestias abdominales
ASCITIS TUBERCULOSA
Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas extrapulmonares)
La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal previo, procedente de un foco 1º pulmonar
Aumento del riesgo de padecerla en:o Cirrosis hepática de etiología alcohólicao Sídrome de inmunodeficiencia adquirida
Ante la sospecha: o Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowensteino Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y
95% respsctivamente si es > 33UI/l)o Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están
cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml
BIBLIOGRAFÍA
Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 de octubre
Medicina Interna. Farreras-Rozman. 14ª Edición.
Manual de C.T.O.
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