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Arritmias comunes en Pediatría

Rafael Correa

TSV en Pediatria

• Mecanismos de taquiarritmias

– Reentrada

– Aumento del automatismo

– Automatismo gatillado

• Casos clínicos

– Diagnostico diferencial

– Tratamiento

REENTRADA

• Mecanismo mas común

• Se necesita presencia de

Bloqueo unidireccionalDos “vías”Área de conducción lenta

Reentrada

REENTRADA

• El tejido critico para el circuito de reentrada puede localizarse en:

• Solo tejido auricular

• Solo tejido ventricular

• Solo el nodo AV

• Auricula + ventriculo + nodo AV+ Via Accesoria

REENTRADA

Características típicas:

Inician y terminan con extrasístoles

Mínima variación en LC

Paroxísticas

Responden a DCCV

REENTRADA

Ejemplos comunes:

Flutter Auricular

TSV por vías accesorias

TSV por reentrada nodal

Algunas TV

Automatismo

AUTOMATICAS

• Muy común en post operatorio

Aumento en la pendiente de la fase 4

AUTOMATICAS

• Características típicas:

Calentamiento y enfriamiento

Longitud de ciclo variable

Muy sensibles a catecolaminas

No responden a DCCV

Extrasistoles auricularesTaquicardia Atrial Ectópica

Taquicardia Nodal o JET

Extrasistoles ventricularesTaquicardia Ventricular

Automática

GATILLADAS

• Debido a post despolarizaciones que alcanzan umbral de

membrana.

GATILLADAS

• Presentación típica:

Tienen “una combinación” de características de las automáticas y por reentrada

Inician y terminan con extrasístoles

Responden a DCCV

Muy sensibles a catecolaminas

Calentamiento y enfriamiento

Presentan variabilidad en la LC

Caso 1

• Alicia de 11 años con palpitaciones recurrentes desde hace 2 años, múltiples visitas a urgencias y holters sin lograr capturar los eventos.

1. Descripción: Inicio súbito con terminación gradual, duran 15-30 minutos, asociados a palidez, debilidad y sensación de “ahogo”. Terminan con reposo y ocurren una vez cada 15 días.

2. Historia personal: Negativa

3. Historia familiar: Normal

4. Examen físico: Normal

Palpitaciones

1. Pensar en causas no cardiacas: Anemia, hipertiroidismo, psiquiátricas, drogas.

2. Evaluar riesgo de enfermedad cardiovascular importante.• Si la Hx personal, familiar y EF no preocupantes, un

EKG Normal es generalmente suficiente.

• Ecocardiograma si se sospecha anomalía estructural

3. Sin causa clara se debe tratar de obtener correlación electrocardiográfica de los síntomas.

Palpitaciones

Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, Blanc JJ, Blomstrom-Lundqvist C, Mont L, et al. Management of patients with palpitations: A position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace. 2011;13(7):920–34.

Palpitaciones

Palpitaciones

Palpitaciones

• Con un evento sostenido, se logra capturar el evento en sala de urgencias

• Después de triaje con SV estables, se obtiene el siguiente EKG

Palpitaciones

RP

PR

Palpitaciones

Taquicardia de QRS estrechoRR regularRelacion A:V de 1:1RP<PR

“Taquicardia Supraventricular”

• Una de las arritmias mas comunes en pacientes pediátricos con corazón normal

• Generalmente muy bien toleradas

• En infantes frecuentemente se presenta con taquicardiomiopatia

Taquicardia Supraventricular

• Mecanismos clásicos de TSV de RP < PR

Reentrada utilizando una vía accesoria

Reentrada intranodaltipica.

Ko JK, Deal BJ, Strasburger JF, Benson DW. Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatricpatients. Am J Cardiol. 1992;69(12):1028–32.

Manejo de TSV

Manejo Agudo

Inestable PALS

Estable

• Maniobras vagales

• Adenosina IV (Evitar en asma severa)

• Verapamilo IV

Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, et al. Postural modification to the standard Valsalvamanoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;6736(15):1–7

Siempre!!Siempre!!

Siempre!!

(que la estabilidad lo permita)

TENER EKG O TRAZO CON LA INTERVENCION

Taquicardia Supraventricular

Prevención de recurrencias

EEF y ablación (de manera electiva >15-25 Kg)

Manejo Medico de primera línea

En lactantes enseñar detección temprana +

Beta bloquadores (EA mas común hipoglicemia)

Ca Antagonistas (NO en WPW o menores de 1 año)

Digoxina (No en WPW)

Caso 2

• Jose es un niño de 8 años con reciente diagnostico de TDAH y se le realiza EKG de tamizaje por lo que viene a revisión.

Preexcitación (WPW)

• Causado por una VA con conducción anterógrada (de atrio a ventrículo)

• La VA es generalmente un remanente embriológico

• Generalmente tienen conducción bidireccional soportando la TSV mas común (ortodrómica)

Preexcitación (WPW)

Preexcitación (WPW)

• Generalmente sin predisposición genética

• La mayoría en corazón sano pero común en algunas cardiopatias congénitas

• Mas de la mitad de pacientes pediátricos con preexcitación son asintomáticos

• Leve incremento en el riesgo de muerte súbita

Manejo de TSV

Manejo Agudo

Inestable PALS

Estable

• Maniobras vagales

• Adenosina IV (Evitar en asma severa)

• Verapamilo IV

Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, et al. Postural modification to the standard Valsalvamanoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;6736(15):1–7

Siempre!!Siempre!!

Siempre!!

(que la estabilidad lo permita)

TENER EKG O TRAZO CON LA INTERVENCION

Manejo crónico WPW

Prevención de recurrencias

EEF y ablación (de manera electiva >15 -25 Kg)

Manejo Medico de primera línea

En lactantes enseñar detección temprana +

Beta bloqueadores

Propafenona

No recomendado Ca Antagonistas o Digoxina

AdenosinaCa AntagonistasBBAmiodaronaDigoxina

Evaluación WPW Asintomático(8 a 21 años)

Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, Davis AM, Drago F, Janousek J, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Management of the Asymptomatic Young Patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, Ventricular Preexcitation) Electrocardiographic Pattern: Developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysi. Hear Rhythm

Preexcitación (WPW)

Evaluación WPW Asintomático(8 a 21 años)

Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, Davis AM, Drago F, Janousek J, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Management of the Asymptomatic Young Patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, Ventricular Preexcitation) Electrocardiographic Pattern: Developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysi. Hear Rhythm

• Paula de 4 años a quien se le encuentra una FC irregular en revisión de crecimiento y desarrollo.

Caso 3

Extrasístoles Ventriculares

• La mayoría ocurren en corazones normales

• Se deben descartar patologías serias

Cardiomiopatia arritmogenica

Canalopatias

Cardiomiopatias

Extrasistoles Ventriculares

Signos de Alerta• Hx

Sincope atípicoHx Familiar de cardiomiopatia o muerte subita

• EKGEV polimorficasAnormalidades de latidos conducidos

• EcocardiogramaAnormalidades estructurales o funcionales

• HolterMultiples morfologiasCarga >10%

Extrasístoles Ventriculares

• Cuando la evaluación es normal se denominan idiopáticas con muy buen pronostico

• Con carga >10% necesitan seguimiento independiente de síntomas o fx ventricular.

• Indicaciones de TratamientoSíntomas

Disfunción Ventricular

**Carga Arritmica >20%

Crosson JE, Callans DJ, Bradley DJ, Dubin A, Epstein M, Etheridge S, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Ventricular Arrhythmias in the Child With a Structurally Normal Heart. Heart Rhythm [Internet]. Elsevier; 2014;11(9):e55–78

Extrasístoles Ventriculares

Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, Gupta SK, Liu TY, Alguire C, et al. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function. Hear Rhythm 2010;7(7):865–9.

CONCLUSIONES

• En Ausencia de enfermedad cardiaca estructural y con hxfamiliar, personal y EKG normales, las arritmias son en su gran mayoría benignas

• En lactantes con TSV hay que enfatizar monitoreo de FC para evitar presentación con taquicardiomiopatia

• No utilizar Digoxina o Ca Antagonistas para manejo CRONICO de TSV en WPW

• En FA preexcitada, no Adenosina, Amiodarona, digoxina o BB. En Colombia realizar DCCV

• El ttm de las EV (medicamentos o ablación) esta indicado si hay síntomas o disfunción ventricular

Graciasgarrafilos@yahoo.es