aplicabilidad de los ejes transversales del modelo efqm en la ... · en los contratos de gestión...

II Máster de Calidad Asistencial FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS

AUTOR Juan Ferrándiz Santos Responsable Calidad Área 11 Atención Primaria Servicio Madrileño de Salud DIRECCIÓN Susana Lorenzo Martínez Responsable Calidad Fundación Hospital Alcorcón Madrid

Aplicabilidad de los ejes transversales del Modelo EFQM en la autoevaluación del sistema sanitario

público de la Comunidad de Madrid

INTRODUCCIÓN

Orientación a resultados

Responsabilidad social

Desarrollo de alianzas Orientación al

cliente

Liderazgo y coherencia en los objetivos

Gestión por procesos y hechos

Desarrollo e implicación de las personas

Proceso continuo de aprendizaje, innovación y mejora

en marcha

madurez

Excelencia en la administración

pública

inicio

cliente

en marcha

madurez

pública

inicio

Fuente: Elaboración propia. Adaptado de EFQM-Administración. Dirección General Calidad Servicios Atención al Ciudadano

Conceptos Fundamentales de Excelencia

cliente

en marcha

madurez

pública

inicio

cliente

en marcha

madurez

pública

inicio

Fuente: Elaboración propia. Adaptado de EFQM-Administración. Dirección General Calidad Servicios Atención al Ciudadano

Conceptos Fundamentales de Excelencia

La implantación de un sistema de calidad en una organización refleja la disposición a un proceso continuo de evaluación y aprendizaje, cuya finalidad se orienta hacia la mejora en su ámbito de actuación, avanzar en términos de competitividad, y satisfacer a sus diferentes ‘grupos de interés’

El Modelo EFQM de Excelencia

INTRODUCCIÓN El Modelo EFQM de Excelencia

Liderazgo Procesos Resultados Clave

Personas

Alianzas y Recursos

Política y Estrategia

Resultados en el Cliente

Resultados en la Sociedad

Resultados en las Personas

Criterios Agentes Criterios Resultados

Innovación y Aprendizaje

Fuente: Elaboración propia

Personas

Alianzas y Recursos

Innovación y Aprendizaje

Personas

Alianzas y Recursos

Innovación y AprendizajeInnovación y Aprendizaje

Fuente: Elaboración propia

“Los resultados excelentes en el rendimiento de una organización, en sus clientes, personas y sociedad en la que actúa, se logran mediante un liderazgo que dirige e impulsa la estrategia, que se hace realidad mediante las personas, las alianzas y los recursos y los procesos”

Recogida de Información

Autoevaluación

Puntos Fuertes y Áreas de Mejora

Consenso BenchmarkingPlanes de

mejora Acciones

Modelo EFQM Revisión

Conocimiento

cimien

toRecogida de Información

Autoevaluación

Puntos Fuertes y Áreas de Mejora

Consenso BenchmarkingPlanes de

mejora Acciones

Modelo EFQM Revisión

Conocimiento

cimien

La autoevaluación se define como un examen global, sistemático y regular de las actividades y resultados de una organización, comparados con un modelo de excelencia (EFQM), proporcionando un enfoque objetivo, riguroso y estructurado para el diagnóstico e impulso de la mejora continua

INTRODUCCIÓN El Modelo EFQM de Excelencia

REFRESHMENT OF THEEFQM EXCELLENCE MODEL 2003

Los Ejes Transversales permiten la lectura del Modelo con carácter horizontal recogiendo la información de forma transversal, de modo que el análisis de los procesos y la gestión de las medidas correctoras ofrezcan una mayor homogeneidad en su comprensión

Permiten la organización y despliegue de las acciones correctivas y el análisis del comportamiento de la institución, actuando con mayor certidumbre sobre diferentes subcriterios, facilitando la síntesis y agrupación de las áreas de mejora detectadas en la autoevaluación

INTRODUCCIÓN Planes de Acción y Mejora Continua

Ejes Transversales del Modelo EFQM. Versión EFQM 2003 y Adaptación del Modelo Madrileño

INTRODUCCIÓN Planes de Acción y Mejora Continua

En los Contratos de Gestión 2006 con las Direcciones Gerencias de Atención Primaria y Atención Especializada se incluyó como objetivo de calidad …

“Realizar una autoevaluación de acuerdo al Modelo de Calidad del Sistema Sanitario Madrileño”y “Elaborar planes de mejora para áreas priorizadas en la autoevaluación”

El Modelo de Calidad del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid hace una explícita mención a la oportunidad de:

“… identificar las Áreas de Mejora comunes a los distintos centros sanitarios, o a la mayoría de ellos.Dichas áreas podrían estar clasificadas en torno a los Ejes transversales del Modelo, que impactan enmás de un subcriterio, y que pueden originar Grupos de Mejora a nivel superior de la Organización,coordinados desde la Dirección General”

Así mismo se cita en la fase de planes de acción:

“buscar relaciones entre diferentes áreas de mejora, de manera que puedan establecerse líneas deactuación que permitan solucionar varias áreas de mejora enmarcadas dentro el mismoEje Transversal”

INTRODUCCIÓN

OBJETIVO

Objetivos

• Realizar un análisis de la aplicabilidad y utilización de los ejes transversales en la autoevaluación del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid, en sus diferentes ámbitos (Atención Primaria y Atención Especializada)

Analizar los condicionantes metodológicos en el uso de los ejes transversales aplicados en la interpretación y agrupación de las áreas de mejora de los informes de autoevaluación

Es factible la aplicación de los ejes transversales del Modelo EFQM sobre las áreas de mejora detectadas en la autoevaluación de los centros sanitarios públicos de atención primaria y atención especializada de la Comunidad de Madrid

MÉTODO

Proyecto de trabajo

• Valoración de la oportunidad y alcance del proyecto con la Dirección de la tesina• Formulación del proyecto y presentación a la DGCAE y Universidad Rey Juan Carlos• Elaboración de un cronograma de trabajo (despliegue 2007-2008)

Actividad Tiempo

27/5 03/6 10/6 17/6 24/6 01/7 08/7 22/7 29/7 5/8 12/8 19/8 26/8 2/9 9/9 16/9 23/9 07/10 14/10 21/10 28/10 4/11 11/11 18/11

Mayo 2007

Junio 2007 Julio 2007 Agosto 2007 Septiembre 2007

Octubre 2007 Noviembre 2007

Diciembre 2007

2/12 9/12 16/12

Selección del Proyecto

Redacción del Proyecto

Análisis de causas

Identificación de áreas de mejora

Implantación de líneas de mejora

Reevaluación

Información de la competencia externa

Selección del grupo de trabajo

Solicitud de asesoramiento externo

Información de la competencia interna

Asesoramiento técnico experto en QFD

Aplicación de la tabla QFD

Redacción final

Actividad Tiempo

27/5 03/6 10/6 17/6 24/6 01/7 08/7 22/7 29/7 5/8 12/8 19/8 26/8 2/9 9/9 16/9 23/9 07/10 14/10 21/10 28/10 4/11 11/11 18/11

Mayo 2007

Junio 2007 Julio 2007 Agosto 2007 Septiembre 2007

Octubre 2007 Noviembre 2007

Diciembre 2007

2/12 9/12 16/12

Selección del Proyecto

Redacción del Proyecto

Análisis de causas

Identificación de áreas de mejora

Implantación de líneas de mejora

Reevaluación

Información de la competencia externa

Selección del grupo de trabajo

Solicitud de asesoramiento externo

Información de la competencia interna

Asesoramiento técnico experto en QFD

Aplicación de la tabla QFD

Redacción final

MÉTODO

Fases generales

Fase de Evaluación de la aplicación del Modelo de Excelencia en el conjunto del sistema sanitario, a través de los criterios y los ejes transversales del Modelo EFQM

Fase de Análisis del método de trabajo en relación a las características de los ejes transversales del Modelo EFQM

MÉTODO Fase Evaluación Aplicación del Modelo

MÉTODO Fase Análisis Ejes Transversales

Análisis CAUSA EFECTO Dificultad de aplicación de los Ejes Transversales del Modelo EFQM en el análisis de las autoevaluaciones del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid

Tesina II Máster de Calidad Asistencial

Juan Ferrándiz Santos Responsable Calidad Área 11 Atención Primaria Servicio Madrileño de Salud

Análisis DAFO Aplicabilidad de los Ejes Transversales del Modelo EFQM en el análisis de las autoevaluaciones del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid

Análisis Cualitativo EJES TRANSVERSALES Aplicabilidad de los Ejes Transversales del Modelo EFQM en el análisis de las autoevaluaciones del sistema sanitario público

RESULTADOS Evaluación de la Aplicación Modelo EFQM

Detección de Puntos FuertesRESULTADOS Evaluación de la Aplicación

Detección de Áreas de MejoraRESULTADOS Evaluación de la Aplicación

Áreas de Mejora y Ejes TransversalesRESULTADOS Evaluación de la Aplicación

RESULTADOS Análisis Ejes Transversales Análisis Causal

Análisis DAFORESULTADOS Análisis Ejes Transversales

Análisis CualitativoRESULTADOS Análisis Ejes Transversales

CONCLUSIONES

COLABORADORES

II Máster de Calidad Asistencial FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS

AUTOR Juan Ferrándiz Santos Responsable Calidad Área 11 Atención Primaria Servicio Madrileño de Salud DIRECCIÓN Susana Lorenzo Martínez Responsable Calidad Fundación Hospital Alcorcón Madrid

Aplicabilidad de los ejes transversales del Modelo EFQM en la autoevaluación del sistema sanitario

público de la Comunidad de Madrid

Tesina. II Master en Calidad Asistencial. Universidad Rey Juan CarlosCristina Navarro Royo

Tutor: Alberto Pardo Hernández

Evaluación y mejora de las herramientas de apoyo a la implantación del

Modelo de Autoevaluación y Mejora del Sistema Sanitario Madrileño

AMCA: PRIMERA JORNADA TÉCNICA

Madrid, 11 abril 2008

Elaborar y desarrollar el MODELO DE

CALIDAD del Sistema Sanitario Madrileño,

Identificar áreas de mejora y

puntos fuertes: DIAGNÓSTICO

DE SITUACIÓN

Analizar otros PLANES y

MODELOS de Gestión de la Calidad en la

Sanidad

Diseñar el MODELO DE CALIDAD, partiendo del

Modelo EFQM, adaptado a las

características de la Sanidad madrileña,

Apoyar la implantación :

PILOTAJE, MANUAL del

EVALUADOR, HERRAMIENTA INFORMÁTICA

Garantizar la coherencia de las actuaciones con otros modelos:

ACREDITACIÓN, Calidad

PERCIBIDA

Introducción_ Antecedentes

Modelo y Herramientas de apoyo a la Implantación

MANUAL DE APLICACIÓN Y

AUTOEVALUACIÓN

MANUAL DE IMPLANTACIÓN Y DEL EVALUADOR

PROGRAMA DE AYUDA

INFORMÁTICO

GLOSARIO TERMINOLÓGICO DE INDICADORES

DEFINICIÓNMODELO y herramientasAño 2005

IMPULSO MODELO planificación objetivos y actividades

a.- Desarrollar compromisos

b.- Asesorar y formar en el modelo

c.- Disponer de herramientas comunes

d.- Divulgar el modelo y sus resultados

a.1.-Incluir en contrato de gestión

b.1.-Crear un grupo de apoyo a la autoevaluación

e.- Evaluar-dinamizar el Modelo

a.2.- Definir competencias de gerencias y Dirección General de Calidad, A.E.I.

b.2.- Formar a profesionales (coordinadores,…)

c.1.- Entregar material de apoyo-soportec.2.- Diseñar un modelo de “informe resumen

autoevaluación”

d.1.- Presentar públicamente el Modelo

d.2.- Divulgar experiencias e informe global de resultados

e.1.- Elaborar informe global de resultados

e.3.- Proponer mejoras para sucesivas AE

e.2.-Valorar experiencia de implantación

¿QUÉ DEBEMOS HACER PARA IMPULSAR EL MODELO DE AUTOEVALUACIÓN Y MEJORA?

AUTOEVALUACIONESPrimaria y Especializada

Años 2006-2007

3849 ÁREAS DE MEJORA identificadas

196PLANES DE ACCIÓN definidos

3876 PUNTOS FUERTES identificados

1226 Número de PARTICIPANTES

34 gerencias(90%)

Han finalizado AUTOEVALUACIÓN

REVISAR Y MEJORAR

las herramientas

1. Evaluar la utilizaciutilizacióónn de las herramientas de apoyo a la implantación en las diferentes Gerencias de Atención Primaria y Especializada.

2. Valorar, en las gerencias que han empleado estas herramientas, el grado de utilidadgrado de utilidad que han tenido; es decir, su contribución a la implantación del Modelo.

3. Identificar los aspectos valorados maspectos valorados máás positivamentes positivamente de estas herramientas con objeto de consolidarlos en sucesivas autoevaluaciones.

4. Identificar los aspectos susceptibles de ser mejoradosaspectos susceptibles de ser mejorados con objeto de incorporarlos en sucesivas autoevaluaciones.

5.5. Proponer actuaciones de mejoraProponer actuaciones de mejora que enriquezcan e impulsen la consolidación del Modelo de Autoevaluación y Mejora.

OBJETIVOS:

Objetivo general: Evaluar y mejorar las herramientas de apoyo a la implantación del Modelo de Autoevaluación y Mejora del Sistema Sanitario Madrileño

Objetivos específicos:

Metodología:Búsqueda

bibliográficaDiseño

cuestionarioEnvío

cuestionario Análisis Priorización

Metodología:

Recogida de información: envío del cuestionario.

Búsquedabibliográfica

Diseño cuestionario

Envío cuestionario Análisis Priorización

32 Gerencias han realizado la autoevaluaciónentre enero 06-diciembre 07.

(A Coordinadores/Responsables de Calidad)Tasa de respuesta: 91%

TOTAL: 29 cuestionarios

Metodología:Búsqueda

bibliográficaDiseño

cuestionarioEnvío

cuestionario Análisis Priorización

Análisis:

Utilización:Estadísticos descriptivos (%, tablas de frecuencia)

y diagramas de sectores.Diagrama causa-efecto o “espina de pescado”.

Valoración de la utilidad: Estadísticos descriptivos y gráficos de barras.

Aspectos destacados positivamente:

Tablas (nº de veces citados).

Aspectos a mejorar-propuestas de mejora: Diagramas de afinidades.

Priorización:

Priorización de propuestas de mejora Matriz de priorización

Utilización de las herramientas de apoyo a la implantación y causas de no utilización:

Manual de aplicación y autoevaluación

No: 14%Sí

No, otros documentos;

No, otros motivos; 2

Manual de implantación y del evaluador

Dificultad comprensión; 1

Desconocimiento existencia; 1

Sí, alguna ocasión48%

Sí, numerosas ocasiones

28%No necesario

formación e información

suficiente 5;

Programa ayuda autoevaluación (Excel)

Dificultad comprensión; 1

Dificultad accesomanejo; 4

SíDesconocimiento; 1

Otros motivos; 3

Otro material; 2

Glosario terminológico de indicadores

No necesario; 5

Sí, numerosas ocasiones

Sí, alguna ocasión52 %

Desconocimientoexistencia; 1

Otros motivos; 1

66% 76%

Causas de no utilización del Programa informático de ayuda a la autoevaluación, de forma global o de alguno de sus apartados, en el

proceso de autoevaluación de algunas gerencias

Valoración de la Utilidad de las herramientas de apoyo a la implantación:

Manual de aplicación yautoevaluación

NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nivel de utilidad

NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nivel de utilidad

NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nivel de utilidad

Programa de ayuda autoevaluación10

NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nivel de utilidad

8(ds:1)

7(ds:2)

Descripción de los aspectos valorados positivamente de las herramientas de apoyo a la implantación:

Aspectos a destacar (nº de veces citado)

.- Las hojas resumen de puntuaciones y el gráfico comparativo, simplifica la

introducción y el cálculo en las puntuaciones. (6)

.- Muy completo en su estructura: permite visualizar gráficamente todos los aspectos

necesarios y más relevantes necesarios para realizar la autoevaluación y contiene

todo lo incluido en el Manual de aplicación.

.- La disponibilidad en sí de una herramienta informática, que facilita el archivo de

datos y la homogeneización del proceso informático. (4)

.- La matriz de priorización, que unifica criterios y facilita el cálculo. (4)

.- Facilidad de uso. (2)

.- Los formularios para poner las evidencias, puntos fuertes y áreas de mejora. (1)

Ej. Programa de ayuda a la autoevaluación:

Identificación de propuestas de mejora para las herramientas de apoyo a la implantación :

Separaría el libro en cada una de las hojas para que fuera más fácil de tratar (el documento pesa mucho) (1)

Sistema que permita adjuntar evidencias documentales. (1)

El informe de puntos fuertes, áreas de mejora y evidencias es muy difícil de cumplimentar en formato Excel. Cambiar el formato. (1)

En las páginas de cálculos sería mejor hacer un desplegable con las diferentes opciones en vez de tener que escribir el valor que ya está en la columna. (1)

Explicar mejor la matriz de puntuación. (1)

Facilitar el manejo de la plantilla REDER. (1)

No lo estimo necesario, la retiraria. (1)

Seguir desarrollando el programa para llegar a la consecución de una memoria más extensa y que pudiésemos llegar a realizar una autoevaluación externa a través de ella. (1)

Solucionar los problemas técnicos de la herramienta (se queda colgada). Operatividad. (3) No es útil. (1)

Sería mas útil desarrollar un programa basado en un formulario y elaborar otros documentos de apoyo en formato electrónico (1)

Mejorar la comprensión del informe: áreas de diagnóstico, evidencias.?? (1)

Posibilitar que el cuestionario no sea tan cerrado. (1)

Es más concreto que el libro y por lo tanto más realista, pero trataría de simplificarlo aún más. (1)

Formatos más atractivos (colores, visualización pantallas, informes generados…) (1)

Que permita el seguimiento de áreas de mejora. (1)

Desarrollar instrucciones para su cumplimiento, no en los aspectos técnicos sino en los comprensión de modelo. (1)

Emplear otro soporte más ágil que Excel, que permita hacer cualquier tipo de consulta, emitir informes y puntuar. (3)

Sistema que permita el acceso múltiple y simultáneo de todos los evaluadores al formulario.(1)

Emplear otro soporte con mayor capacidad de almacenamiento, que no sea tan lento ni se “cuelgue”. (1)

Diseño de la herramienta en otro software (8)

Modificaciones de formato y contenido (6)

Modificaciones parciales del software (8)

Supresión de la herramienta (2)

Manual de aplicación y autoevaluación

Modificaciones del formato del Manual (6)

Modificaciones Guía Interpretativa general (9)

Modificaciones G. inter-pretativa C. Resultados (8)

Modificaciones listado fuentes información (7)

Disponibilidad del Manual (1)

Diseño de la herramienta en otro software (8)

Modificaciones de formato y contenido (6)

Modificaciones parciales del software (8)

Supresión de la herramienta (2)

Ampliación de los contenidos del Manual

Modificaciones del formato del Manual implantación (3)

Facilitar la disponibilidad -acceso del Manual

Revisión/ selección de los indicadores (4)

Inclusión de nuevos apartados en ficha de

indicador (1)

Programa de ayuda a la autoevaluación

Priorización de las propuestas de mejora para las herramientas de apoyo a la implantación:

Priorización de la propuestas de mejora Valor

Criterios 1 2 3 Frecuencia o nº de veces citado en los cuestionarios <4 veces 4-6 veces >6 veces

Viabilidad o facilidad de su puesta en marcha dificultosa su

puesta en marcha

dificultad intermedia

fácil su puesta en marcha

Relevancia o importancia en la consolidación del Modelo

poco relevante

relevancia intermedia

muy relevante

Orden de prioridad Propuesta de mejora Valoración

1 Modificaciones contenido Guía interpretativa Criterios Resultado 21

2 Modificaciones listado fuentes de información 21

3 Modificaciones parciales software 21

4 Modificaciones contenido Guía interpretativa en general 19

5 Modificaciones ligeras de contenido y formato del Excel 18

6 Diseño de la herramienta en otro software 18

7 Modificaciones del formato del Manual de aplicación 16

8 Ampliación de los contenidos Manual implantación 16

9 Revisión/ selección de indicadores del Glosario 16

10 Modificaciones formato Manual implantación 13

11 Disponibilidad del Manual de aplicación 11

12 Disponibilidad Manual de implantación 11

13 Modificaciones ficha indicadores del Glosario 11

14 Supresión de la herramienta 10

Las 4 herramientas han sido utilizadas en la mayorutilizadas en la mayoríía de las a de las gerenciasgerencias, si bien de éstas, el programa de ayuda informático ha sido empleado en un porcentaje inferior.

Aquellas gerencias que sí las han utilizado, las han valorado valorado positivamente,positivamente, de modo que han contribuido favorablemente a los procesos de autoevaluación llevados a cabo en las diferentes gerencias.

Así, uno de los aspectos positivosaspectos positivos más frecuentemente señalados es su utilidad, ya que la adaptación a las organizaciones sanitarias ha facilitado el trabajo, acercando el modelo a los profesionales y permitiendo analizar todos los puntos importantes del Modelo.

Conclusiones:

DeDe las áreas de mejora planteadas por los profesionaleslos profesionales que han coordinado las autoevaluaciones, verdaderos conocedores de las dificultades surgidas, se derivan las diferentes propuestas de se derivan las diferentes propuestas de mejora que posteriormente se han priorizado.mejora que posteriormente se han priorizado.

Así, las 3 propuestas de mejora más valoradas tras la priorización, inciden sobre aspectos tales como modificaciones de la Gumodificaciones de la Guíía a interpretativa de los Criterios Resultadosinterpretativa de los Criterios Resultados, de las fuentes de las fuentes de informaciinformacióónn y del ProgramaPrograma de ayuda informinformáático tico para mejorar su mejorar su operatividad.operatividad.

La puesta en marchapuesta en marcha, durante el año 2008, de estas propuestas de propuestas de mejora priorizadasmejora priorizadas facilitarfacilitaráá el desarrollo de sucesivas sucesivas evaluacionesevaluaciones y contribuirá a consolidar el Modeloconsolidar el Modelo de Autoevaluación y Mejora.

Conclusiones:

Muchas gracias por su atención

PREMIO AVEDIS DONABEDIAN AL PREMIO AVEDIS DONABEDIAN AL HOSPITAL GUADARRAMA A LA HOSPITAL GUADARRAMA A LA EXCELENCIA EN CALIDAD EN EXCELENCIA EN CALIDAD EN INSTITUCIONES SOCIOSANITARIASINSTITUCIONES SOCIOSANITARIASPREMIO PATROCINADO POR LUNDBECKPREMIO PATROCINADO POR LUNDBECK

Es un hospital geriEs un hospital geriáátrico trico rehabilitadorrehabilitador, , de media estanciade media estancia

Con 160 camas instaladas Con 160 camas instaladas A 50 kilA 50 kilóómetros de Madridmetros de MadridSituado geogrSituado geográáficamente en el ficamente en el ÁÁrea 6 rea 6 En el aEn el añño 1986, paso 1986, pasóó a depender de la a depender de la

CAM. CAM.

JustificaciJustificacióón de la candidaturan de la candidaturaEn el aEn el añño 1999 se aprobo 1999 se aprobóó el Plan Estratel Plan Estratéégico y gico y

Director del hospitalDirector del hospitalModelo de atenciModelo de atencióón gerin geriáátrica interdisciplinario. trica interdisciplinario.

Unidades de atenciUnidades de atencióón gerin geriáátricatricaUna vez alcanzadas las mejoras estructurales, se Una vez alcanzadas las mejoras estructurales, se

pujpujóó por mejorar la calidad de la atencipor mejorar la calidad de la atencióón. Plan de n. Plan de Calidad en 2003.Calidad en 2003.

En el momento actual pensamos que estamos en En el momento actual pensamos que estamos en condiciones de mostrar nuestro trabajo en otros condiciones de mostrar nuestro trabajo en otros foros y obtener reconocimiento que nos estimule y foros y obtener reconocimiento que nos estimule y anime a seguir trabajan en la lanime a seguir trabajan en la líínea de la mejora.nea de la mejora.

CUESTIONARIO DE LA CUESTIONARIO DE LA CANDIDATURACANDIDATURA

El cuestionario consta de 22 preguntas El cuestionario consta de 22 preguntas y un conjunto de indicadoresy un conjunto de indicadoresToda la informaciToda la informacióón aportada en el n aportada en el cuestionario estaba avalada por cuestionario estaba avalada por documentacidocumentacióón adicional n adicional La FAD se compromete a guardar la La FAD se compromete a guardar la confidencialidad de toda la informaciconfidencialidad de toda la informacióón n

Cuestionario. BloquesCuestionario. BloquesPolPolííticas, planificaciticas, planificacióón ( Plan de Calidad y n ( Plan de Calidad y Plan EstratPlan Estratéégico)gico)Objetivos Objetivos Mejoras introducidasMejoras introducidasMedida de la satisfacciMedida de la satisfaccióón (pacientes y n (pacientes y profesionales).profesionales).ImplicaciImplicacióón (formacin (formacióón, participacin, participacióón en n en comisiones, grupos, tiempo empleado en comisiones, grupos, tiempo empleado en calidad y porcentaje del presupuesto calidad y porcentaje del presupuesto econeconóómico). mico). Proyectos.Proyectos.

PolPolííticasticasMisiMisióón; n; –– El Hospital Guadarrama dispone de una El Hospital Guadarrama dispone de una

MISIMISIÓÓN definida en el Plan EstratN definida en el Plan Estratéégico gico ( agosto de 2007) ( agosto de 2007)

–– Acciones de difusiAcciones de difusióón de la misin de la misióón del Hospital n del Hospital MarcosMarcosProtocolo de acogida.Protocolo de acogida.

PolPolííticasticas

Plan EstratPlan Estratéégico;gico;–– Cartera de servicios.Cartera de servicios.–– Actividades de Calidad.Actividades de Calidad.–– Recursos.Recursos.–– Estilo y forma que desarrolla el Hospital Estilo y forma que desarrolla el Hospital

para alcanzar nuestros objetivos. para alcanzar nuestros objetivos. PolPolíítica de Calidad;tica de Calidad;–– Concretada en un Plan ( aConcretada en un Plan ( añño 2003).o 2003).–– Plan de Calidad 2007 Plan de Calidad 2007 –– 2009.2009.

DifusiDifusióón de la misin de la misióón, visin, visióón y n y valoresvalores

Sistema de coordinaciSistema de coordinacióón de las n de las actuaciones en Calidadactuaciones en Calidad

Comisión de calidad

C. Farmacia infecciones UFGRs

Grupos de Procesos Grupos de trabajo

C. Docencia

Comisión de nutrición

Grupos de diseGrupos de diseñño de procesoso de procesos

OrtogeriatrOrtogeriatrííaa..ACVA.ACVA.Deterioro Funcional.Deterioro Funcional.Cuidados Paliativos.Cuidados Paliativos.NeumonNeumoníía.a.MalnutriciMalnutricióón.n.EPOC.EPOC.Insuficiencia Cardiaca.Insuficiencia Cardiaca.

Grupos de trabajo/mejoraGrupos de trabajo/mejora

EnfermerEnfermeríía a –– MetodologMetodologíía ( Planes de cuidados).a ( Planes de cuidados).–– Grupo de mejora.Grupo de mejora.–– DocumentaciDocumentacióón.n.Grupos interdisciplinariosGrupos interdisciplinarios–– CaCaíídas.das.–– Cuidados de UPP.Cuidados de UPP.

Objetivos de calidad aObjetivos de calidad añño 2006o 2006

Reducir la infecciReducir la infeccióón n nosocomialnosocomial; ; (implantaci(implantacióón de la solucin de la solucióón n bioalcohbioalcohóólicalica para el lavado de las para el lavado de las manos (100 % de las habitaciones)manos (100 % de las habitaciones)Mejorar la dispensaciMejorar la dispensacióón de fn de fáármacos rmacos (Dispensaci(Dispensacióón automn automáática), en todas tica), en todas las plantas de hospitalizacilas plantas de hospitalizacióónnSistema de notificaciSistema de notificacióón de incidentesn de incidentes..

Higiene de manosHigiene de manosCumplimiento antes del cuidado del paciente

94%69% 95% 94%

52% 95%

72%65%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

ENTRAR EN LAHAB.

TOCAR PIELPACIENTE

CUIDADOVIAVENOSA

INSERTARSONDA VESICAL

CUIDADOHERIDA

ENFERMERAS AUXILIARES ENFERMERÍA

Cumplimiento después del cuidado del paciente

91%100% 100%

69%94%82%84%

SALIR DE LAHAB.

TOCAR PIELPACIENTE

CUIDADOVIAVENOSA

CUIDADOSSONDA

CUIDADOHERIDA

ENFERMERAS AUXILIARES ENFERMERÍA

EvaluaciEvaluacióón de cuidados de n de cuidados de enfermerenfermerííaa

Eval. higiene paciente

72% 78%

91%84% 82%

82% 92,6%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Evolución resultados años 2003-2007

jun-03 dic.03 jun-04 dic-04 jun-05 dic-05 jun-06 dic-06 jul-07

EvaluaciEvaluacióón de cuidados de n de cuidados de enfermerenfermerííaa

Evaluación Vía Venosa

68% 65%

76% 86%

92%91% 97,0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Evolución resultados años 2003-2007

jun-03 dic.03 jun-04 dic-04 jun-05 dic-05 jun-06 dic-06 jul-07

INFECCION NOSOCOMIAL incidencia acumulada:

pacientes infectados /total de pacientes

0102030405060

UME UCC UCR

estudio 1

estudio 2

Higiene de manosHigiene de manos

PIXYSPIXYS

Objetivos de calidad aObjetivos de calidad añño 2006o 2006áárea no asistencialrea no asistencial

AutoevaluaciAutoevaluacióón 331 puntos n 331 puntos –– TOTAL 280 PUNTOS FUERTESTOTAL 280 PUNTOS FUERTES–– TOTAL 159 AREAS DE MEJORATOTAL 159 AREAS DE MEJORA

Plan de AutoprotecciPlan de Autoproteccióón.n.IdentificaciIdentificacióón inequn inequíívoca de pacientesvoca de pacientes

Situación com parativa respecto a una organización exce lente

26 21 29 42 5824 10

9080 90 90

1. Liderazgo 2. Polí tica yestrategia

3. Personas 4. Alianzas yrecursos

5. Procesos 6. Resultadosen los clientes

7. Resultadosen las

personas

8. Resultadosen la

sociedad

9. Resultadosclave

M áxim o a lcanzable (Organización excelente)Puntuación obtenida por la organización

Pulsera Pulsera identificativaidentificativa

Objetivos 2007Objetivos 2007

Derivados de la autoevaluaciDerivados de la autoevaluacióón; n; –– Encuesta de clima laboral.Encuesta de clima laboral.–– ElaboraciElaboracióón del modelo de gestin del modelo de gestióón por n por

procesos ( IDEF 0).procesos ( IDEF 0).–– ImplantaciImplantacióón Norma UNE ISO 9001n Norma UNE ISO 9001-- 2000 2000

en el servicio de farmacia. en el servicio de farmacia.

IndicadoresIndicadores

Se remitiSe remitióó un conjunto de un conjunto de indicadores que se utilizan indicadores que se utilizan sistemsistemááticamente en el ticamente en el hospital hospital

Procedencia de los pacientesProcedencia de los pacientes

Atendemos a pacientes de toda la comunidad Atendemos a pacientes de toda la comunidad de Madridde MadridAAñño 2006 (897 ingresos y 907 altas)o 2006 (897 ingresos y 907 altas)Los hospitales proveedores de pacientes son:Los hospitales proveedores de pacientes son:

% de pacientes

30%26%

14%9% 8%

10%15%20%25%30%35%

H.P deHierro

H. ElEscorial

HCSC Area 6 LaPrincesa

H.GregorioM

H. R Y C Otros

% de pacientes

Pacientes atendidos. UMEPacientes atendidos. UMEACVA 141 ( 37%)ACVA 141 ( 37%)OrtogeriatrOrtogeriatrííaa 212 ( 55%)212 ( 55%)Deterioro funcional 32 ( 8%)Deterioro funcional 32 ( 8%)

Total de pacientes atendidos

ACVAOrtogeriatriaDeterioro

Ganancia Funcional. Media en el Ganancia Funcional. Media en el ÍÍndice de ndice de BarthelBarthel

AVCA Ortogeriatria Deterioro F

I B al ingresoI B al altaPuntos de ganacia

Continencia. Pacientes reeducadosContinencia. Pacientes reeducados

ACVA Ortogeriaria Deterioro F

Continencia Pacientesreeducados

Resultados alcanzados. Resultados alcanzados. DisfagiaDisfagia

15% 15%

Difagia Ingre Disfagia Alta Disfagia comp Sin disfagiaalta

Año 2006

Resultados alcanzados. UPPResultados alcanzados. UPP

1,4% 2,8%

ACVA Ortogeriatria Deterioro F

Incidencia UPP 2006

Prevalencia UPP 2006

INDICES DE RENDIMIENTO EN INDICES DE RENDIMIENTO EN ORTOGERIATRIAORTOGERIATRIA

2007 2006 2005

EFICACIA

2007 2006 2005

EFICIENCIA

EvaluaciEvaluacióón de la satisfaccin de la satisfaccióón de los n de los pacientes ( 2006)pacientes ( 2006)

HospitalizaciHospitalizacióón. n. Hospital de DHospital de Díía.a.Aspectos de mejora para el aAspectos de mejora para el añño 2007.o 2007.

Mejorar la satisfacciMejorar la satisfaccióón con la comida.n con la comida.Incrementar las actividades en el Hospital de dIncrementar las actividades en el Hospital de díía. a. Mejorar el transporte sanitario.Mejorar el transporte sanitario.

ProyectosProyectos

Proyecto de Proyecto de ““Hospital de Excelencia en Hospital de Excelencia en Seguridad Integral del PacienteSeguridad Integral del Paciente””. . Telemedicina.Telemedicina.ImplantaciImplantacióón de la Norma UNEn de la Norma UNE--ENEN-- ISO ISO 90019001--2000 en farmacia, rehabilitaci2000 en farmacia, rehabilitacióón y n y cocina. cocina. Red de Hospitales sin Humo de la Red de Hospitales sin Humo de la Comunidad de Madrid.Comunidad de Madrid.

Gracias por su atenciGracias por su atencióónnRosa SalazarRosa SalazarDirectora de EnfermerDirectora de Enfermerííaa

MARQuI S-M

ethods of Assessing Response to Qualit y Improvement Strategies

Primera Jornada Técnica de la Asociación Madrileña de Calidad Asistencial:

PROYECTO MARQUIS

Paula VallejoInstituto Universitario Avedis Donabedian

Esta ponencia se enmarca dentro del proyecto de investigación “Methods of AssessingResponse to Quality Improvement Strategies” (MARQuIS), financiado por el sexto programa marco de investigación de la Unión Europea. El proyecto MARQuIS estácoordinado por la Dra. Rosa Suñol, de la Fundación Avedis Donabedian, cuenta con la participación de doce organizaciones europeas destacadas en el ámbito de la calidad asistencial y tiene una duración de 3 años (2005- 2007).

La necesidad de investigar las estrategias de calidad asistencial de los distintos países europeos surge ante el aumento progresivo de la movilidad interna dentro de la Unión Europea. Aunque muchas personas se mueven por motivos no relacionados con la sanidad, este aumento de movilidad tiene un impacto potencial en los servicios sanitarios, creando nuevas necesidades y demandas.

El proyecto MARQuIS tiene el objetivo de comparar las políticas y estrategias de mejora de calidad adoptadas por los servicios sanitarios de los distintos países de la Unión Europea y considerar su uso potencial cuando los pacientes reciben asistencia sanitaria en otro país de la Unión. Esta información, además, será útil para valorar la conveniencia de desarrollar sistemas de mejora de calidad asistencial a nivel europeo. Aunque el objetivo del estudio se centra en la calidad de la atención a los pacientes transfronterizos, se partía de la premisa que ésta vendría determinada por el nivel de calidad asistencial general del centro más el cumplimiento de algunos requisitos específicos para este colectivo y se entendía que ambos aspectos debían ser estudiados conjuntamente.

Podemos estructurar todo el trabajo llevado a cabo en este proyecto en dos grandes bloques: una primera fase del proyecto compuesta por distintos estudios para recoger información sobre las características de la atención transfronteriza prestada en Europa así como las estrategias de calidad utilizadas; y una segunda fase de trabajo de campo, en la que se utilizan instrumentos de evaluación elaborados a partir de la información recogida en la primera fase.

MARQuI S-M

En la primera fase del proyecto se identificaron, compararon y evaluaron las estrategias de mejora de calidad aplicadas a nivel nacional en la Unión Europea para definir, medir y mejorar la calidad y la seguridad de la atención sanitaria. Para ello, se realizóun estudio de la literatura existente, se elaboró un marco de análisis y se encuestó a profesionales destacados en gestión sanitaria de los 25 países que pertenecían a la Unión Europea en 2005. En este estudio se identificaron las 7 estrategias de calidad más relevantes a nivel nacional en estos momentos: acreditación, programas internos de mejora de calidad, auditorias internas, sistemas de seguridad del paciente, guías clínicas, indicadores de calidad y sistemas para recoger la opinión de los pacientes.

A continuación se llevó a cabo un estudio para identificar la tipología de atención más común prestada a los pacientes europeos transfronterizos y se identificó que la atención transfronteriza prestada en la Unión Europea es principalmente debida a patologías agudas (provocada, por ejemplo, por traumatismos) y que no supone más de un 1% del total de la asistencia prestada en la Unión Europea.

Finalmente, se llevaron a cabo entrevistas semi-estructuradas mediante encuestador a pacientes que estaban ingresados en un país de la Unión Europea distinto al suyo, y entrevistas semi-estructuradas telefónicas a profesionales (médicos y enfermeros con experiencia directa en la atención a pacientes extranjeros) y gestores sanitarios para identificar los requisitos que cada uno de estos grupos consideraba más importantes respecto a la calidad y seguridad a la hora de recibir / prestar atención sanitaria transfronteriza. Los resultados de este estudio incluyen requisitos de calidad que se agrupan en cuatro grandes bloques: requisitos de calidad específicos sobre comunicación y lenguaje, requisitos sobre aspectos administrativos, requisitos sobre aspectos clínicos de la atención y requisitos de calidad relacionados con la estructura física y los servicios hoteleros.

La información recabada en todos estos estudios de la primera fase del proyecto se utilizó como base para elaborar los instrumentos de medida que se utilizarían en el trabajo de campo del proyecto, llevado a cabo entre 2006 y 2007 en 8 países de la Unión Europea: Bélgica, España, Holanda, Irlanda, Francia, Polonia, Reino Unido y República Checa. Se llevaron a cabo dos actividades de recogida de información:

En primer lugar se invitó a participar en el estudio a los hospitales de los países participantes que cumplían los criterios de inclusión (hospitales de agudos de más de 100 camas que proporcionasen atención al menos a 2 de las 3 patologías cubiertas en el estudio: infarto agudo de miocardio, partos y apendicitis). Se recogieron datos mediante un cuestionario autoadministrado compuesto por más de 500 preguntas cerradas que exploraba aspectos estructurales básicos del centro, aspectos del sistema de mejora de la calidad y cumplimiento de los requisitos más importantes para la atención de pacientes transfronterizos que habían sido identificados en las fases previas del proyecto. El cuestionario cubría la gestión de calidad en la institución a tres niveles: a nivel estratégico, a nivel global del hospital y en la atención de diagnósticos específicos. Cerca de 400 hospitales de los 8 países participantes contestaron al cuestionario, que se cumplimentaba a través de Internet.

MARQuI S-M

Una muestra intencionada de los hospitales que habían contestado el cuestionario recibieron además una evaluación in-situ del centro. En la evaluación in-situ de los hospitales, evaluadores externos independientes, experimentados y específicamente formados para este fin recogieron la información directamente en los centros, utilizando un instrumento de evaluación compuesto por 341 ítems de respuesta cerrada que cubría los tres niveles de estructura del cuestionario y una pregunta abierta para recoger los aspectos más destacados del centro a criterio del evaluador. Cerca de 100 hospitales de 6 países recibieron esta evaluación externa.

De los hospitales participantes en este proyecto, 15 eran de la Comunidad de Madrid. Desde la Fundación Avedis Donabedian se quiere aprovechar esta oportunidad para expresar nuestro agradecimiento a los profesionales de los centros que han participado en este estudio, compartiendo con nosotros sus datos y su tiempo:

• FUNDACIÓN HOSPITAL ALCORCÓN

• CLÍNICA MONCLOA

• HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ

• FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ

• HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE

• HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA

• HOSPITAL RUBER INTERNACIONAL

• HOSPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA

• HOSPITAL PUERTA DE HIERRO

• HOSPITAL INFANTIL SAN RAFAEL

• SANATORIO QUIRÚRGICO RUBER

• HOSPITAL DE MADRID MONTEPRÍNCIPE

• HOSPITAL GENERAL DE MÓSTOLES

• HOSPITAL CARLOS III

• HOSPITAL CENTRAL SAN JOSÉ Y STA. ADELA

Además, es preciso agradecer a la Dirección General de Calidad de la Comunidad de Madrid su colaboración en el reclutamiento de hospitales. Finalmente, agradecemos a la Asociación Madrileña de Calidad Asistencial (AMCA) su invitación a participar en esta jornada inaugural.

Benchmarking entreBenchmarking entrehospitales de diferenteshospitales de diferentes

comunidades autónomas.comunidades autónomas.BenchmarkingBenchmarking en la en la Red.7Red.7

Compartir información,aprendizaje y adaptar lasmejores prácticas para

efectuar paso a paso cambiosen el funcionamiento de

nuestros hospitales

ADAPTACIÓNADAPTACIÓN CAMBIOAPRENDIZAJEAPRENDIZAJE

BENCHMARKING CUANTITATIVOComparación de resultados

Identificación de modelo “BENCHMARK”

BENCHMARKING CUALITATIVO Comparación de prácticas

Identificación de mejores prácticas

2º AUTOEVALUACIÓN E.F.Q.M.

Establecer un proceso para laEstablecer un proceso para laidentificaciidentificacióón de lideres del sector, o den de lideres del sector, o delas mejores prlas mejores práácticas, en relacicticas, en relacióón a losn a losclientes, las personas, la sociedad y losclientes, las personas, la sociedad y los

resultados clave y realizaciresultados clave y realizacióón den deactividades de actividades de benchmarkingbenchmarking

HOSPITAL SIERRALLANA

15 CCAA / 1 centro

públicos 200-500 camasAndalucía, Cataluña, Madrid, y

Valencia

1 rechazo

7 participantes

20042004

HOSPITAL SIERRALLANA HOSPITAL “VALLE DEL NALÓN”

Fecha: Viernes 10 de noviembre de 2006

Horario: 09:00 a 14:00

Lugar: Hospital Sierrallana (Cantabria)

HOSPITAL SIERRALLANA

Organiza:

Hospital Sierrallana (Cantabria)

CREACIÓN DE UNARED DE

BENCHMARKINGENTRE HOSPITALES

DEL SISTEMANACIONAL DE SALUD

Madrid

FundaciónHospital Alcorcón

HOSPITAL “VALLE DEL NALÓN”

MÉTODOSMÉTODOS

28-29 de mayoHospital Son LlàtzerPalma de Mallorca

Formación debenchmarkersFormación deFormación debenchmarkersbenchmarkers

21 profesionales

Búsqueda delas mejoresprácticas

Herramientacorporativa Identificación y

selección deindicadores

Benchmarking cuantitativo

Benchmarking cuantitativo Benchmarking

cualitativoBenchmarking

cualitativo

ComunicaciónComunicación

Líneas de trabajoLíneas de trabajoLíneas de trabajo

RESULTADOSRESULTADOS

Lista de correo electrónico

Responsables de la Red

Profesionales integrantes de los grupos detrabajo

Responsables de la Red

Profesionales integrantes de los grupos detrabajo

Página Web de la Red.7

1. Comunicación en la Red

www.red7.es

HOSPITAL“VALLE DELNALÓN”

Definir indicadores para realizarbenchmarking cuantitativo

2. Benchmarking cuantitativo

EstructurarRecoger información RedCompartirla

AdaptarlaImplicar y profundizar Visita

3. Benchmarking cualitativo

EPOCEPOC reagudizado reagudizado

sin complicacionessin complicaciones

Fractura de caderaFractura de cadera

Selección de los procesos

• Estancia media• Estancia Media Preoperatoria• Reingresos en la misma CMD = 30 días• Peso por GRD

Fractura deCadera

• Estancia media• Reingresos en la misma CMD = 30 días• Peso por GRD

EPOCreagudizado sincomplicaciones

Indicadores

Indicadores para identificacióndel “benchmark”

6-7 de noviembreHospital Morales

MesseguerMurcia

Intercambio y análisis deinformación

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La metodología del benchmarkingcualitativo permite identificar de formasistemática las mejores prácticasdentro de la Red, facilitando elaprendizaje y la adaptación de lasmismas por los hospitales integrantes.

• Todo ello podría contribuir a la mejorade la calidad asistencial en nuestrasorganizaciones.

• El benchmarking puede ser elmecanismo de cooperación ycolaboración entre nuestros hospitales

¡Muchas gracias!

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