apendicitis aguda : manejo y técnica quirurgica
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APENDICITIS AGUDA
TUTOR: Dr. Wilder GonzalesINTERNA: Paola Adriana Iriarte Fernandez
HOSPITAL CLINICO VIEDMAROTACION DE CIRUGIA
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APENDICITIS AGUDA
HISTORIA
Su existencia esta descripta desde los egipcios
Dibujado por primera vez por Leonardo Da Vinci año 1500
Capri lo describe en 1524 Andres Vesalio, la describe en su obra “De Humanis
Corporis” en 1543
En 1710 Verheyen la llama por primera vez “Apendice Vermiforme”
En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez una apendicectomía
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APENDICITIS AGUDA
HISTORIA
En 1886 Reginald Fitz, Patólogo y Profesor de Medicina de Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y acuñar el termino de “APENDICITIS”
En la reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886.
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APENDICITIS AGUDA
HISTORIA
En 1889 Charles Mcburney, Cirujano Estadounidense escribe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica sus casos y propone su incisión.
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APENDICITIS AGUDA
INTRODUCCIÓN
Apéndice vermiforme es un tubo ciego de 2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de diámetro y con base en la confluencia de las tenias colónicas en el ciego.
La punta del apéndice cecal se puede encontrar:retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras posiciones.
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ANATOMIA posteromedial del ciegoMide aproximadamente 1-30 cm: 7-8 cm.Fijación: por su meso apéndice.
Su base:
Tenia Epiplóica
Tenia Mesocólica
Tenia Libre
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Variaciones en su posición
a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.
Anterior:
• Ileal
• Preilieal
• Pélvica
Posterior:
• Subcecal
• Retrocecal
• Retrocólica
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HISTOLOGIA
La pared esta compuesta por:
Mucosa (misma que la colónica)
Submucosa
(rico en tejido linfoide)
Muscular (circular y longitudinal)
Serosa.
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FUNCIONES DEL APENDICEEliminación de gérmenes y toxina.
Secreción interna.Fusión hormonal peristáltica.
Papel lubricante por su secreción dentro del intestino que completa la
peristáltica hormonal.
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irrigación: arteria apendicular rama ileocolica, rama de la mesenterica sup..
DRENAJE VENOSO tributarias Vena mesentérica superior.
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VASCULARIZACIÓN APENDICULAR La arteria apendicular corre por el borde
libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior.
La venas drenan paralelas a las arterias .
El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa detrás del ileon.
El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.
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DEFINICION
Inflamación aguda del Apéndice cecal, que en general es causada por obstrucción del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplásico, parásitos o tumores
Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y peritonitis final
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APENDICITIS AGUDA
INTRODUCCIÓN
Corresponde la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico.
El riesgo de desarrollar apendicitis en algún momento de la vida es de 10%
Se presenta con mayor incidencia en personas entre 10 y 30 años
Hombre / Mujer 3:1
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En los extremos de la vida es poco frecuente, sin embargo, cursa con más complicaciones.
La mortalidad en casos tempranos es de 0.3%, la cual se triplica en casos complicados con perforaciones (1-3%)
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EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 10/10000 pacientes por año Segmento etario de mayor frecuencia: 20-
40 años (promedio: 31,3 años) Hombre: mujer=2:1 1% de los procedimientos quirúrgicos
totales son apendicetomías Diagóstico errado más frecuente en la
mujer (22.25 vs. 9.3%)
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
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ETIOLOGÍA
Obstrucción de la Luz del Apéndice
Fecalitos Hiperplasia linfoide Semillas Parásitos Cuerpos extraños Tumores (Carcinoides)
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ETIOLOGÍA
Obstrucción Secreción de la luz de la mucosa del
apéndice produzca un aumento de la presión intraluminal
Estasis venoso Aumenta >35mmhg la presión
intraluminal se produce isquemia e inflamación de la pared apendicular
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APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGÍA
Después de la isquemia e inflamación hay colonización e invasión polimicrobiana por bacilos gram (-) y anaerobios en mas del 60% de los casos
La isquemia e inflamación puede progresar hasta abarcar el espesor total del apéndice, lo que produce perforación, formación de absceso periapendicular y peritonitis.
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APENDICITIS AGUDA
60% por fecalitos
40-35% obstrucción por hiperplasia linfoide
4% por cuerpos extraños
1% estenosis o tumores apendiculares o cecales
Obstrucción de luz apendicular
Aumento de presión intraluminal
Obstrucción linfática y venosa
Isquemia de mucosa apendicular
Infección bacteriana
Perforación
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
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APENDICITIS AGUDA
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
80% E. coli 70% B. fragilis 40%
Pseudomona spp
• Bacteriología de la Apendicitis
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ESTADIOS APENDICULARES
Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) – edema de la mucosa
Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”)
– abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa
Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)
– trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa
Apendice Perforada, 17-26% de los Apéndices extraidos y de aspecto normal tiene alteraciones histopatológicas
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Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)
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Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”
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Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)
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Clínica:
Epigastralgia que a las 4-6 hr migra a FID (50%)
90- 75% Hiporexia 70% Náuseas y vómitos 10% Diarrea (más fcte en niños) 25% inicia con dolor en FID sin
síntomas visceral anterior Anorexia Estreñimiento
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SIGNOS
– fiebre < 38° C– diferencia axilo rectal > 1° C (?)– punto de McBurney +– Blumberg localizado +– hiperestesia cutánea– Rovsing +– Psoas +– Obturador +– Tacto rectal
NINGUNO SUPERA EL 90% DE
SENSIBILIDAD
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197
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■ A■ B■ C
A: Punto de McBurneyB: Punto Lanz
C: Punto de Morris
Puntos Apendiculares
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SIGNO DE Mc burney SIGNO DE
BLUMBERG:
presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos 2 cm, para luego y súbitamente retirar la mano observando si
la maniobra produce dolor agudo. El estiramiento brusco del peritoneo parietal irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese
dolor.
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SIGNO DE ROSVING:
La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).
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SIGNO DE PSOAS:
Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la extención activa de la cadera derecha.
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Signo del obturador
dolor en rotación interna del mid, apendice pélvico.
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Laboratorio: - Hemograma: varía con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml>15000 probabilidad 70%Ausencia no descarta diagnóstico!!
- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU- ELP, Fx renal
Imagenología: 1) Ecografía 2) Rx Abdomen Simple 3) TAC 4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)
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IMAGENOLOGÍA
Rx abdomen simple:
- Presencia de apendicolito- Gas en cuadrante inferior derecho.- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel.- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .
- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
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SIGNOS RADIOLOGICOS
Perdida de la línea pre peritoneal
Escoliosis de convexidad
izquierda
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SIGNOS RADIOLOGICOS
Aire extraluminal, neumatosis del apéndice
Fecalitos o apendicolitos, pudiendo ser únicos o múltiples
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SIGNOS RADIOLOGICOS
Neumatosis de apéndice cecal,
presencia de aire rodeando la pared
apendicular
Perdida de la sombra del Psoas
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Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).
Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.
Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).
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Ecografia Abdominal:- Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro
al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Paredes 2-3 mm
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
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USG Abdominal hallazgos:- Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del
tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible - Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están
asociados a un mayor riesgo de perforación
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).
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USG Abdominal: - con doppler color se puede observar un aumento de la
vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados.
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal.
Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha)
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TAC- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un
diámetro transverso menor de 7 mm
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007
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TAC: alteraciones para apendicitis:
Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes.
Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el
medio de contraste endovenoso. Cambios inflamatorios periapendiculares. Adenopatías pericecales.
Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)
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CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes)
se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas).
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007
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Diagnóstico Diferencia:
Gastrointestinal- Linfaadenitis mesentérica- Divertículo de Meckel- UP perforada, diverticulitis y colecistitis- Tiflitis Urológico- PNA- Cólico ureteral Ginecológico- EPI- Embarazo Ectópico- Quistes ováricos- Torsión de Ovario
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
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Preoperatorio
- Reposición hídrica- Corrección hidroelectrolítica- Verificar diuresis- Tratamiento antipirético- Iniciar tratamiento ATB
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
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COMPLICACIONES Plastrón apendicular
Forma de evolución del apendicitis en el cual el apéndice se engloba en los tejido vecino, así el proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como una masa dura y dolorosa. Puede producir obstrucción intestinal.
PREOPERATORIAS Perforación
apendicular Peritonitis
generalizada Choque séptico Absceso
intraabdominal
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Apendicectomía abierta- Mc Burney- Rocky- Davis- Fowler-Weir
Apendicectomía laparoscópica- Menor dolor postoperatorio- Menor probabilidad de infección de herida operatoria- Menos días de hospitalización- Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg:
30% no presenta signo visibles de AA- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía- 3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal
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Perforaciones (25.8%) y peritonitis- Infrecuente en las primeras 12 hrs de evolución- Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 años
Abscesos intraabdominales y pélvicos Plastrón apendicular Pileflebitis- Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso
hepático- TAC: trombo + gas intra portal- Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro
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Fístulas intestinales Infección herida operatoria- Prevenible con ATB preop- Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada Obstrucción de Intestino delgado- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada Flegmón del muñón apendicular postapendicectomía- Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis- Herida operatoria de aspecto normal- Dg de confirmación: TAC; tto: ATB
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
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57Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
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PRONOSTICO:
Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986 = 0.27/100000
Mortalidad– apendicectomía en AA no perforada 0,06%– en apendicitis perforada 2-3%– en > 60 años llega al 15%
Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP
Complicaciones tardías: raras- Obstrucción Intestinal- Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados - Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
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59Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236. 2003.
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TECNICA QUIRURGICA
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TECNICA QUIRURGICA
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TECNICA QUIRUGICA
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TECNICA QUIRUGICA
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TECNICA QUIRURGICA
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1. Técnica de Parker Kerr
TECNICA QUIRURGICA
1. Técnica de Pouchet
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1er Día Postoperatorio: Hemorragia. Evisceración por mala técnica. 2do ó 3er Día Postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia; Neumonía.4o o 5o Día Postoperatorio Infección de la herida operatoria.
7o Dia Postoperatorio: Absceso intraabdominal.
10o Dia Postoperatorio: Adherencias.
15o Dia o Más: Bridas
COMPLICACIONES
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Adenocarcinoma Apendicular
Los tumores malignos del apéndice pueden ser primitivos o secundarios. Los primitivos son poco comunes; alcanzan el 1,2 % del total de los apéndices examinados. Los más frecuentes son los carcinomas
La mayoría de las lesiones malignas apendiculares secundarias son implantaciones o extensiones de un tumor primitivo procedente de órganos adyacentes, pero en algunos casos pueden ser metástasis de tumores distantes
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Adenocarcinoma Apendicular
En 1943 Vihlein clasifica por vez primera los carcinomas primarios del apéndice en 3 tipos que, según su frecuencia, son los siguientes:
a) tumores carcinoides (82,2 %), b) cistoadenocarcinoma mucinoso o mucocele maligno (8,3 %)c) adenocarcinoma primario del apéndice de tipo cólico (3,5 %).
En 1956 Sieracki2 identifica el adenocarcinoma primario del apéndice como:
a) invasivo, cuando se extiende más allá de la mucosa b) no invasivo, cuando la lesión está limitada a la mucosa.
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Adenocarcinoma Apendicular
El adenocarcinoma primario del apéndice vermiforme es el menos común de los carcinomas de este órgano.. Se comporta igual que el que se presenta en otras partes del colon
Las edades de máxima frecuencia corresponden a la quinta, sexta y séptima décadas de la vida. En la mayoría de los enfermos, los síntomas y signos son compatibles con los de la apendicitis
aguda, el cual es el diagnóstico preoperatorio, que puede ser confirmado erróneamente por el cirujano durante el acto quirúrgico pues el tumor puede acompañarse de un proceso inflamatorio del órgano.
Los síntomas y signos de apendicitis aguda son debidos a la obstrucción de la luz del apéndice por tejido neoplásico, a la infiltración con perforación de su pared o a la obstrucción de la irrigación linfática o vascular. En otras ocasiones la forma de presentación es un tumor palpable en la fosa ilíaca derecha.
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Adenocarcinoma Apendicular
El diagnóstico de adenocarcinoma primario del apéndice vermiforme, excepto en unos pocos pacientes, se consigue cuando el anatomopatólogo examina la pieza quirúrgica al microscopio. Es evidente que no hay síntomas o signos característicos ni exámenes especiales que puedan establecer un diagnóstico preoperatorio certero del carcinoma limitado al apéndice cecal.
En algunos pacientes el diagnóstico se define en el examen histopatológico, después de practicar una apendicectomía incidental o al explorar la cavidad abdominal durante una laparotomía por otra causa, y en otros la localización primitiva del tumor se descubre al practicar la necropsia.
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GRACIAS
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