apendicitis aguda

APENDICITIS AGUDA LUIGGI ORLANDO TERRONES TELLO

DEFINICIÓN Inflamación aguda del Apéndice cecal, que en general es causada por obstrucción del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplásico, parásitos o tumores Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y peritonitis final

HISTORIARegistros mas exactos de la

enfermedad a partir del Renacimiento

1886 Reginald Fitz: “apendicitis”1889 Charles McBurney: etiología,

síntomas, localización, y evolución.

ANATOMÍA NORMAL

ANATOMÍA DEL APENDICEMide de 6 - 20 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal.Posee las cuatro capas del intestino. En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2ª semana después del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach,

En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz. La arteria apendicular, nace más comúnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileocólica. Las venas drenan en la vena mesentérica mayor. Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.

VISIÓN VENTRAL DE LA IRRIGACION DEL APÉNDICE.

POSICIONES PARACECAL INTERNA 39% RETROCECAL 23.64% PELVICA 21.24% PARACECAL EXTERNA 8.7% ILEAL 2.11% OTROS 4.98%

GENERALIDADESEn 1887 T. G. Morton hizo la primera

apendicectomía exitosa. En 1889 Charles McBurney describió su famoso

punto doloroso La máxima incidencia ocurre en la 2ª y 3ª

décadas de la vida. El 7% al 12 % de la población general padece de

apendicitis aguda. La historia y la sucesión de los síntomas son las

características diagnósticas más importantes.

POSICIONES ANATÓMICAS DEL APÉNDICE VERMIFORME. LAS DESVIACIONES DE LA POSICIÓN NORMAL ESTÁN INFLUENCIADAS POR LA LONGITUD DEL APÉNDICE Y POR LA SUJECCIÓN Y MOVILIDAD DEL CIEGO

FISIOPATOLOGÍAEl factor predominante es la obstrucción de la

luz. La causa usual son los fecalitos. Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide,

impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).

Factores causales cuando no hay obstrucción de la luz: Compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego.

OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

FALTA DE DRENAJE

ACUMULACION DEMOCO

ESTASISINTESTINAL

PROLIFERACION BACTERIANA

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

PRESION VENOSADE CAPILARES

OCLUSION DECAPILARES Y VENULAS

CONGESTION – INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS

ABSORCION DE TOXINAS

FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULARY PERITONEO PARIETAL

IRRITACIONPERITONEAL

DOLOR SOMATICOEL EL CUADRANTE

INFERIORDERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOSPERFORACION PORLA PROLIFERACION

BACTERIANA

DR. EU

GEN

IO VARG

AS CARBAJAL

ESTADÍOS Apendicitis Congestiva o Catarral

Apendicitis Flemonosa o Supurativa

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

Apendicitis Perforada

CUADRO CLÍNICO SÍNTOMAS 50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática. Fase visceral o prodrómica (1º fase): La clásica secuencia cronológica de Murphy: Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo.

Anorexia.Náuseas.Vómitos.Fiebre (elevación 1º C en ausencia de perforación).

Fase somática (2ª Fase):

Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen

(pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al

testículo. Dolor debido al contacto del apéndice inflamado

con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos,

etc. Náuseas y vómitos (más frec. en niños). Constipación.

Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor:

Apéndice en FID Dolor en FID. Apéndice retrocecal Dolor en flanco o

dorso. Apéndice pélvico Dolor suprapúbico. Apéndice retroileal Dolor testicular.

SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNOS

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO ALMUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIOEXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEABIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALESY ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIOINTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.

(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

NO OLVIDAR TACTO RECTAL

Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa

Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatología dudosa). Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis

antes de la cirugía. Pruebas de laboratorio:

Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda 5% abs.

Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos).

Pruebas de Gabinete: Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular). Laparoscopía.

ENDOVAGINAL ULTRASONOGRAM IN A 46-YEAR-OLD

CT SCAN IN AN 18-YEAR-OLD

ESCALA DE ALVARADOSÍNTOMAS SCORE

DOLOR MIGRANTE A FID 1 PUNTOANOREXIA 1 PUNTONAUSEAS Y VÓMITOS 1 PUNTOSIGNOSDOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA 2 PUNTODOLOR DE REBOTE A LA PALPACIÓN 1 PUNTOFIEBRE 1 PUNTOHALLAZGOS DE LABORATORIOLEUCOCITOSIS 2 PUNTONEUTROFILOS INMADUROS 1 PUNTOPUNTAJE TOTAL 10 PUNTO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otras causas de dolor agudo intraabdominal:

Adenitis mesentérica. Diverticulitis de Meckel. Intususcepción intestinal. Otras: Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica

perforada, etc. Dolor agudo de origen ginecológico:

Enfermedad inflamatoria pélvica. Folículo de De Graaf roto. Otras: Embarazo ectópico roto, quiste ovárico

derecho con pedículo torcido, ovulación. Patologías urinarias:

ITU Otras: Litiasis renal, hiperplasia prostática, etc

COMPLICACIONES

1.- PERFORACION

2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

5.- OBSTRUCCION INTESTINAL

6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.

TRATAMIENTO

El Tx es quirúrgico. Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con

líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica.

A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas).

A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides

fragilis. Tx. con clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

–Incisión transversal o de Rocky-Davis.

–Incisión oblícua o de Mc Burney.

–Incisión infraumbilical en la línea media.

–incisión paramediana derecha.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:

–Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se recuperan al 3º o 4º día.

–Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.

DR. EU

GEN

IO VARG

AS CARBAJAL

INCISION

DR. EU

GEN

IO VARG

AS CARBAJAL

PROCEDIMIENTO

PRONOSTICO

FACTORES QUE INFLUYENEN LA MORTALIDAD

EDAD DEL PACIENTE

PERFORACION ANTES DELTRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDADAPENDICITIS

AGUDAO.1 %

APENDICITISPERFORADA

3 - 5 %

APENDICITISPERFORADA EN

ANCIANOS1 5 %

47 % DE COMPLICACIONES

SE DAN TRAS LAPERFORACION