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“Abordaje y diagnóstico de las infeccioneoportunistas del aparato respiratorio”
Dra Yetlanezi A. Vargas Infante
Medicina Interna/Infectología/VIH
Abril 2009
ujer de 33 años de California, con 35 semanas de gestación, se presenta con mialgias, tos seca y fiebre de bajo grado de 24 hr de evolución. La prueba rápida de diagnóstico de influenza fue positiva.
MMWR 2009; 58:1-3
Dos días más tarde fue examinada en un departamento de emergencias local, con empeoramiento de la falta de aire, fiebre y tos productiva. Experimentó deterioro respiratorio grave y fue colocada en ventilación mecánica.
Se realizó una cesárea de emergencia, resultando en un bebé femenino sano. La paciente desarrolló síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se inició tratamiento con oseltamivir en UCI y antibióticos de amplio espectro, pero murió 5 días después.
MMWR 2009; 58:1-3
Neumonía comunitaria
Fiebre o hipotermia, taquipnea, tos con o sin esputo, disnea, dolor torácico (pleurítico), sudoraciones o escalofríos (o ambos).
• Sonidos respiratorios bronquiales, estertores crepitantes en la auscultación.
• Opacidad del parénquima en la radiografía de tórax.
• Ocurre fuera del hospital o en las primeras 48 hr de la hospitalización.
Kalil AC. IDSA Guideline 2016. World Health Organization (WHO). Retrieved October
Los casos de IVRB leves tratados ambulatoriamente presentan una mortalidad <1%.
Pacientes con neumonía comunitaria que ameritan hospitalización alcanzan una mortalidad de 10 a 12% al año de su internamiento, en los mayores de 65 años es >40%.
Son factores de riesgo: edad avanzada, alcoholismo, tabaquismo, comorbilidades, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, embarazo e inmunosupresión.
LANGE: Current medical diagnosis and treatment 2016
Virus
RSV
HMV
Parainfluenza
Influenza
Corona
Sarampión
Adenovirus
CMV
Varicela
EBV
Bacterias
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus A
• Streptococcus B
• Staphylococcus aureus
• Haemophilus influenzae B
• Bordetella pertussis
• Moraxella catarrhalis
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas
• Legionella
• Anaerobias
• Chlamydia trachomatis
• Chlamydia pneumoniae
• Mycoplasma
• Mycobacterium tuberculosis
• Micobacterias atípicas
Hongos
• Aspergillus
• Histoplasma
• Coccodioides
• Pneumocystis
• Candida
N Engl Jou Med 2015; 373(9):
Clin Infect Dis 2004:3
Clin Infect Dis 2004:3
La evaluación clínica tiene una sensibilidad menor al 50% comparada con el diagnóstico por imagen de neumonía.
LANGE: Current medical diagnosis and treatment 2016
Hombre de 45 años de edadInfección VIH diagnosticada en el año 2010.
Hx Meningitis por Criptococcus neoformans en May 2010.
Inicio TDF/FTC+EFV Jun 2010.
Pérdida de seguimiento y suspensión ARV en Feb 2015.
Presenta pérdida de peso de 12 Kg durante el último mes, glosalgia, odinofagia, y aparición de exudados orales blanquecinos. Desde hace 5 días, tos con expectoración mucopurulenta escasa, disnea progresiva y cefalea pulsátil con intensidad de 7-8/10. Niega fiebre. Diarrea autolimitada hace 1.5 meses.
TA 113/68 FC 90 FR 24 sO2 95% Peso 73 Talla 1.74 IMC 24.11
Exploración con placas eritematosas en paladar, sibilancias pulmonares bibasales.
El interrogatorio puede sugerir etiologías no cubiertas por el tratamiento estándar
Residencia
Viajes
Ocupación
Convivencia con animales
Tiempo de evolución
Exposición de riesgo epidemiológico
¿Abordaje diagnóstico y terapéutico ambulatorio o intrahospitalario?
Las puntuaciones de la gravedad de la enfermedad, como los criterios CURB-65, o modelos pronósticos, como el Índice
de Severidad de la Neumonía (PSI), pueden utilizarse para identificar a los pacientes con CAP que pueden ser
candidatos para el tratamiento ambulatorio. (Recomendación fuerte, evidencia de nivel I)
IDSA Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Supp
Pneumonia Severity Index(PSI)
Paciente mayor de 50 años de edad.
Historia de enfermedades concomitantes:
• Neoplásica, hepática, insuficiencia cardíaca, cerebrovascular, renal.
Anormalidades durante la exploración física:
• Estado mental alterado• Frecuencia respiratoria >30/min• TAS <90 mm de Hg• Temperatura <35oC ó >40oC• Pulso >125/min
Engl Jou Med 1997; 336 (4):243-250.
Engl Jou Med 1997; 336 (4):243-250.
Abordaje diagnóstico
Pruebas rápidas• Tinción de gram en esputo• Detección de antígenos urinarios para S. pneumoniae & Legionella
• Detección de antígenos en exudado faríngeo para Influenza
Cultivo de esputo y hemocultivos (2) pre- antibioticoterapia.• Bacterias• Hongos• Micobacterias
Biometría hemática con diferencial, glucosa, electrolitos, BUN, creatinina y pruebas de función hepáticas.
Gasometría arterial.
LANGE: Current medical diagnosis and treatment 2016
BacteriasOrganismo Características clínicas Hallazgos radiográficos típicos
Aeróbicas facultativasStreptococcus pneumoniae
Streptococcus AStreptococcus BStaphylococcus aureus
Haemophilus influenzae BBordetella pertussis
Pseudomonas
Legionella
De novo, post viralFaringitisNeonatalPost viral, embólicaEpiglotitisTos ferinaOportunistaOportunista
Neumonía aguda focalBronconeumoníaEnfermedad de membrana hialinaBronconeumoníaNeumonía atípicaNeumonía atípica, “corazón peludo”BronquiectasiasNeumonía atípica
Anaerobios Aspiración, debilitados Necrosis pulmonar, abscesos
Bacteria-likeChlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma
Mycobacterium tuberculosis
Micobacterias atípicas
Infancia, conjuntivitisBronquitisNeumonía atípicaTB, oportunistaOportunista
Neumonía intersticialPeribronquitisNeumonía intersticial, atípicaPrimaria, miliar, post primariaSimula TB
Broncograma aereo
Medicina Respiratoria 2012; 5(3)
Signo de la silueta
Dedo de guanteCisura abombada
Hombre de 36 años
Cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por diarrea líquida, 3-5 evacuaciones/día, abundantes, con moco, sin sangre ó tenesmo. Náusea y vómito ocasional. Fiebre de predominio vespertino-nocturno, hasta 39oC, con duración de 4 horas, acompañada de escalofríos y diaforesis profusa. Pérdida de peso de 5 Kg.
TA 110/60 FC 100x´ FR 28 x´ Temp.37oC Talla 1.65 Saturometría de pulso: 98%
Múltiples adenopatías submaxilares, cervicales y axilares bilaterales de 0.3 a 0.5 mm, de superficie regular, no dolorosas ó fijas a planos profundos.
Campos pulmonares con hipoaereación moderada basal bilateral, ruidos cardíacos normales.
Hepatomegalia de 3-3-2 cm por debajo del reborde costal.
Dolor abdominal generalizado a la palpación media, presenta zona más dolorosa de consistencia aumentada (dimensiones 10 x 15 cm) en fosa ilíaca derecha con matidez a la percusión.
Infiltrado micronodular bilateral
Atelectasia basal, derrame pleural.
Hepatomegalia
Esplenomeg
Ciego con pared engrosadaAdenopatías mesentéricas con necrosis central
Adenopatías perivasculares
Colonoscopía
• Mucosa en colon descendente y ciego con datos de inflamación.
• Ciego de paredes rígidas, con zona de compresión extrínseca.
• Lesión ulcerosa en ciego de bordes bien definidos y aspecto granulomatoso.
Biopsia de Ganglio
PAS: Granuloma sin necrosis caseosaZN directo positivo.
MAC diseminado
Virus
Organismo Características clínicas Hallazgos radiográficos típicos
Virus RNARSVHMVParainfluenzaInfluenzaCoronaSarampión
BronquiolitisBronquiolitisBronquiolitis“Flu”SARSNo-inmunizado, oportunista
Neumonía intersticialNeumonía intersticialNeumonía intersticialNeumonía intersticialNeumonía intersticialNeumonía atípica
Virus DNAAdenovirusCMVVaricelaEBV
Bronconeumonía necrotizanteCongénita, oportunistaOportunistaMononucleosis infecciosa
Bronquiolitis obliteransOpacidades en vidrio despulidoCalcificaciones pulmonaresLinfadenopatía
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. N Engl J
Daño difuso alveolar con membranas hialinas y edema septal, traqueitis y bronquiolitis necrotizante.
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. N Engl J
• Los ensayos de antígenos rápidos de influenza disponibles tienen una sensibilidad clínica deficiente (11 a 70%).
• Un estudio determinó que 10-19% de los individuos con virus detectable en pulmón tenían pruebas de RT-PCR negativas en
secreciones de vías respiratorias altas.
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. N Engl J
Hongos
Organismo Características clínicas Hallazgos radiográficos típicos
Aspergillus
Histoplasma
Coccodioides
Pneumocystis
Candida
AspergillomaHistoplasmosisCoccidioidomicosisOportunista
Oportunista
Halo, signo de aire crecienteSemeja TB, granulomas calcificadosSemeja TBOpacidades en vidrio deslustrado, neumonía intersticialNódulos
Signo del aire creciente
• Hombre de 42 años
• Diagnóstico de infección por VIH en el 2011
• Sin ART
• Comenzó con fiebre, pérdida de peso y malestar general durante un viaje ilegal a EUA.
• Fue deportado hace un mes.
Signo del Halo
Árbol en gemaci
• Toracocentesis:• pH
• Glucosa
• DHL
• Proteínas totales
• Conteo de leucocitos y diferencial
• Tinción de Gram
• Cultivo
LANGE: Current medical diagnosis and treatment 2016
Tuberculosis extrapulmonar Sensibilidad
Baciloscopías en expectoración
Con Infiltrados pulmonares
Sin Infiltrados pulmonares
31-89%
5%
Broncoscopía. Este procedimiento es especialmente útil para descartar otra
enfermedades oportunistas del aparato respiratorio y no para
mejorar la sensibilidad diagnóstica de las baciloscopías.
Cultivo de expectoración
Con Infiltrados pulmonares
Sin Infiltrados pulmonares
74-95%
10%
Hemocultivo 20-40%
Aspirado percutáneo o biopsia de ganglio
sospechoso para baciloscopía y cultivo
90%
en secreciones o tejidos 49-77%1) Barnes PF, et al. Infect Dis Clin North Am 2002; 16(1):107-126. 2) Aarón L, et al. Clin Microbiol Rev 2004;10(5):388-398. 3) Perlman et al. Clin Infect Dis 1997;25:242-246. 4) Conde MB, et al. Mem Inst Oswaldo Cruz 1999; 94(6): 7
K, et al. Program and abstracts of the 5th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 1-5, 1998; Chicago, IL. Abstract 734. 7) McWilliams T, et al. Thorax 2002;57:1010-1014. 8) Ramachandran R. et a
Tub 2002;50:29-31. 9) Mendelson M. Br Med Bull 2007;81-82(1):149-165. 10) Di Perri G, et al. Tuber Lung Dis. 1996;77(3):244-249. 11) Golden MP, Vikram HR. Am Fam Physician 2005; 72:1761-1768. 12) Hsieh SM, et al. Int J Tube
Dis 1999;3:521-527. 13) Relkin F, et al. Chest 1994;105:1338-1341. 14) Shriner KA, et al. Clin Infect Dis 1992;15:601 605. 15) Kambashi B, et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(4):364-369. 16) Williams LO, et al. Program. Abstr Inters
Agents Chemother; Sep 26-29, 1999; Abstract no. 856. 17) Barnes PF. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1497-1498.
MAC diseminado Sensibilidad
Hemocultivo 86-98%
Buffy coat 60%
con tinción de Auramina-Rodamina o Ziehl-Neelsen
Baciloscopía y cultivo de biopsia dirigida de
acuerdo a hallazgos clínicos (ej. ganglios linfáticos,
hígado, médula ósea).
•Adecuada sensibilidad
Baciloscopías/aislamiento en expectoración y
excremento.
•Hallazgos positivos también se asocian a colonización.
DC, Dryden MS. J Clin Pathol 1988;41:687-690. 2) Evans KD, et al. J Clin Microbiol 1992;30: 2427-2431. 3) Hafner R, et al. J Infect Dis1999;
447. 4)Hawkins CC, et al. Ann Intern Med. 1986;105(2):184-188. 5) Nichols L, et al. Arch Pathol Lab Med. 1991;115(11):1125-1132.
Histoplasmosis Sensibilidad
Detección del antígeno polisacárido de Histoplasma
en orina (ELISA) 95% en enfermedad diseminada
Broncoscopía. •La sensibilidad del Ag en orina es menor en enfermedad pulmonar o meníngea loca
estos casos se prefiere realizarla en lavado bronquioalveolar o LCR.
Visualización directa en biopsias de órganos posiblemente •Frotis teñidos con ácido periódico-Schiff (PAS), Gomori metenamina (GMS) o tinción
de Grocott.
<50% con tinción Wright-Giemsa
Hemocultivo 50% con enfermedad diseminada
Cultivo de otras secreciones o tejidos •Complejo, requiere medios enriquecidos como el agar cerebro-corazón (BHI) con sa
antibióticos y cicloheximina.
•Incubación a 30-37oC durante > 6 semanas; el crecimiento a partir de los primeros 7
90% de los casos, generalmente notorio después de 3 semanas.
•Pruebas de DNA, exoantígenos o conversión a formas miceliales a levaduras para
identificación.
•En óptimas condiciones, el desarrollo en médula ósea y biopsias tisulares tien
sensibilidad >85%.
•En enfermedad pulmonar: Cultivo de expectoración S<15% ó 60% cuando exis
cavernas; 90% en LBA.
•LCR <25%
Falsos negativos 50% de los casos
en secreciones o tejidos En investigación
1) Williams B, et al. Arch Pathol Lab Med 1994;118:1205-1208. 2) Deepe GS. Histoplasma capsulatum. In: Mandell, Douglas and Bennett´s. Principles and
Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone Eds. 6th Edition. 2005. P. 3012-3025. 3) Wheat LJ, et al. Am J Med. 1989;87(4):396-400.
• La desaparición de los infiltrados pulmonares radiográficos en un paciente con resolución de la infección puede tomar 6 a 8
semanas.
LANGE: Current medical diagnosis and treatment 2016
IDSA Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Supp
Ingreso directo a UCI
1. Pacientes con shock séptico que requieran vasopresores o con insuficiencia respiratoria aguda que requiera intubación y ventilación mecánica (Recomendación fuerte, evidencia de nivel II).2. Pacientes con 3 de los criterios menores de CAP severa (Recomendacimoderada, nivel II).
Después de la implementación de una guía práctica en un hospital español, la tasa de supervivencia a los 30
días fue mayor (OR 2.14; IC del 95%: 1,23-3,72) que en el inicio y en comparación con otros 4 hospitales sin
protocolos abiertos.
CID 2004:39 (1 October): 955
N Engl Jou Med 2017, May 21
N Engl Jou Med 2017, May 21
N Engl Jou Med 2017, May 21
MANEJO EXTRAHOSPITALARIO
Condición Recomendación
Sin factores de riesgo de S. pneumoniae resistente Macrólido (nivel I)1. Claritromicina2. Levofloxacino
Doxiciclina (nivel III)
Presencia de comorbilidades, como enfermedad crónica del corazón, pulmón, hígado o enfermedad renal; diabetes mellitus; alcoholismo; neoplasias; asplenia; condiciones inmunosupresoras o uso de fármacos inmunosupresores; uso de antimicrobianos en los 3 meses anteriores; o factores de riesgo para infección por S. pneumoniae
resistente
Fluoroquinolona (nivel I)1. Moxifloxacino2. Gemifloxacino3. Levofloxacino
Beta-lactámico + macrólido (nivel I)1. Amoxicilina2. Amoxicilina/clavulanato3. Ceftriaxona4. Cefpodoxima5. CefuroximaDoxiciclina es una alternativa para el macrólido(nivel II)
IDSA Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Supp
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Recomendación ICU
Fluoroquinolona (nivel I)MoxifloxacinoGemifloxacinoLevofloxacino
lactámico + macrólido (nivel I)CefotaximaCeftriaxonaAmpicilina/sulbactamErtapenem
Doxiciclina es una alternativa para el macrólido (nivel III)
Beta-lactámico1. Cefotaxima2. Ceftriaxona3. Ampicilina/sulbactam
más
azitromicina (nivel II) ó fluoroquinolona (nivel I)
IDSA Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Supp
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Infección por Pseudomonas Infección por Staphylococcus aureus
lactámico antipseudomónico y antineumococcico
Piperacilina-tazobactamCefepimeImipenemMeropenem
ciprofloxacino o levofloxacino
lactámico más aminoglucósido y azitromicina
lactámico más aminoglucósido y fluoroquinolona
Agregue al esquema vancomicina ó linezoli
IDSA Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Supp
¡Y ¡Y ¡Y ¡Y trimetroprimtrimetroprimtrimetroprimtrimetroprim////sulfametoxazolsulfametoxazolsulfametoxazolsulfametoxazol!!!!
No olvide al tratamiento de infecciones oportunistas e influenza
Glezen. N Engl J Med 35
ProfilaxisCD4+/mm3 Recomendación
P. jiroveci <200
Trimetroprim con sulfametoxazol
ó
Dapsona
ó
Atovacuona
Histoplasmosis <150Itraconazol
solo se justifica en individuos con linfocitos CD4+ <150 cel/mm3 de zonas endémica
donde la prevalencia de histoplasmosis es superior a 5 casos/100 pacientes-año
Toxoplasmosis <100
Trimetroprim con sulfametoxazol
ó
Atovacuona
ó
Pirimetamina+leucovorín
MAC <50
Claritromicina
ó
Azitromicina
NIH. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents 20
• Hombre de 75 años de edad, tiene HAS bien controlada y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve. Visita a su médico a principios del otoño.
• ¿Debo aplicarme la vacuna?
• ¿Cuál es más recomendable, de cuatro componentes de dosis estándar o una vacuna de dosis alta recientemente autorizada, que sólo tiene tres componentes?
• ¿Qué tan fuerte es la evidencia de que una vacuna reducirá mi riesgo de influenza?
Treanor. N Engl J Med
• Estadísticas sugieren que las epidemias de influenza en los Estados Unidos son responsables de entre 55.000 y
431.000 hospitalizaciones por neumonía e influenza cada año y hasta 49.000 muertes.
Treanor. N Engl J Med
Factores asociados a mayor riesgo de complicaciones:
• Edad de 5 años o menor o de 65 años
• Condiciones médicas crónicas:
• Enfermedad cardíaca o pulmonar,
• Embarazo,
• Obesidad,
• Diabetes,
• Afecciones neuromusculares,
• Alteraciones inmunitarias tales como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Treanor. N Engl J Med
La eficacia de la vacuna de acuerdo a ensayos clínicos puede varias de acuerdo a varios factores pero se
calcula del 59% (IC95% del 51 al 67%).
Treanor. N Engl J Med
• Dolor en el sitio de vacunación de 36% vs. 24% con IIV3 HD.
Estudios eficacia con la vacuna que utiliza el adyuvante MF59 (Fluad) indica mayor eficacia en adultos mayores que la IIV
convencional.
Treanor. N Engl J Med
CID 2001:32
Gracias @yeziva
Dra. Yetlanezi A. Vargas Infante infectomedicina@gmail.com
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