antiagregantes plaquetarios en anestesiologia. asa clopidogrel, riesgo trombotico y hemorragico. que...

¿DEBEMOS SUSPENDER O MANTENER EL TTO ANTIAGREGANTE?

Rodrigo A. Molina García.

CASO CLINICO

Paciente de 72 años, quien presenta dolor en rodilla derecha de moderada intensidad. Valorado por traumatología quien considera que requiere una artroscopia en rodilla para definir compromiso articular.Se interna paciente una noche antes de cirugía.Cirugía programada 1130 20 Sep 2013

Peso 69 KG Talla 165 TA 123/67 fc 67 fr 16 afebril.

Antecedentes del paciente:- HTA desde hace 20 años. Tto actual valsartan hidroclorotizida, Metoprolol- Cardiopatía con evento isquémico 15 de Enero 2013 requirió cateterismo

cardiaco, refiere que le colocan dos stent . (no trae estudio, no sabe si son convencionales o medicado , sitio del stent) manejado con Clopidogrel 75mg y ASA 100mg las cuales suspendió hace 5 días por orden de su traumatólogo.

- Fumador 1 cajetilla día por 20 años hasta hace 10 años.- Niega mas antecedentes médicos- Antecedentes quirúrgicos: apendicetomía a la edad de 12 años.

BH: HB 12.3 Hto 36.5 Plaquetas 233.000

TP: 15/14 INR 1.01 TPT: 27/29

EKG: Sinusal FC 65 Ondas Q en cara lateral.

Lo valoras en la noche

¿QUE TECNICA ANESTESICA PROPONEN ?

Fue valorado por Medicina interna 07:00 hrsdel día de la cirugía.

Medicina interna ordena dar dosis de CLOPIDOGREL 75 mg. Se administra a las

08:00am del dia de la cirugía.

Revalorado nuevamente por anestesiologíaY….

¿ CONTINUAS CON EL PLAN ANESTESICO INICIAL?

LO CAMBIAS?

TTO Clopidogrel–ASA

Clopidogrel 75 mg 4hrs antes

de CX

Hace 8 mes 2 stent.

Medicado o Convencional?

HTA -CardiopatiaIsquemica

Hasta ahora que tenemos:

La indicaciones de suspender ASA-Clopidogrel dada por el Traumatologo y el Clopidogrel dada por el Internista fueron las

adecuadas?

PREGUNTAS

¿ Si se SUSPENDEN es posible incrementar riesgo de complicación de tipo tromboembólico?

¿ Si NO se suspenden antiagregantes se aumenta el riesgo de

presentar hemorrágias durante o después de la intervención?

Si se hubiese realizado una valoracion preanestesica previa cual seria la conducta en cuanto a manejo antiagregante,

suspenderías ASA y CLOPIDOGREL?

¿ Se suspende los antiagregantes en bloqueo Neuroaxial o Regional ?

QUE DICE LA EVIDENCIA

La EIC ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad general en México en el periodo del 2000 al 2008

LA ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL

CORAZÓN EN MÉXICO

http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2010/un105h.pdf

Los fármacos modificadores de lahemostasia tienen múltiples indicaciones enlas enfermedades cardiovasculares, por loque con frecuencia nos enfrentaremos a unpaciente con éste tratamiento que requiereintervención quirúrgica.

Aprox 5% de los pacientes van a requerir una cirugia dentro del 1 año.

ASA AINETRIFUSAL

AINE

ANTAGONISTAS RECEPTORES ADP

ASPIRINA

• Dosis unica: inactivacion IRREVERSIBLE de la COX1• Afecta la plaqueta 7-10d (tiempo de vida)• Dosis de 80-100mg inh TXA2• Dosis > 150mg efectos secundarios (bloqueo de

PGI,PGE)

DOSIS: 80- 100 mg prevencion secundaria

……prevención primaria, mientras el riesgo del primer infarto se reduce en un 18%, el riesgo de hemorragias extracraneales aumenta en un 54%.....

Se realizó el metanálisis de los eventos vasculares graves (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte ) y hemorragias graves .• 06 ensayos de prevención primaria (95 000 individuos de bajo riesgo promedio, 660 000

personas-año, 3554 eventos vasculares graves) • 16 ensayos de prevención secundarias (17 000 individuos de alto riesgo promedio, 43 000

personas-año, 3306 eventos vasculares graves) .

Aspirina NO es efectiva e prevención primaria

December 2013 | Volume 8 | Issue 12 | e81970

ASPIRINA Y EL PERIOPERATORIO

TROMBOSIS

HEMORRAGIA

Mantener el tratamiento con AAS durante la cirugíaincrementa, en general, la frecuencia de complicacioneshemorrágicas (OR = 1,5; IC del 95%, 1,0-2,5), pero éstasno suelen ser ni graves ni mortales, y son de facilcontrol, con la excepción de la cirugía intracraneal y laprostatectomía transuretral estas dos se recomienda sususpension.

(MACE; a composite of death, myocardial infarction [MI], stent thrombosis [ST], or target vessel revascularization)

si el riesgo tromboembólico es

alto

¿Suspendo la ASPIRINA?

NO

ANTAGONISTAS RECEPTORES ADP

TRILOGY ACS ClinicalTrials.gov number, NCT00699998.) PLATO Investigators

ConclusionIn this series, our results suggest that patients concurrently on clopidogrelcan safely undergo CEA without increased risk of hematoma or neurological complications. In view of recent data demonstrating adverse outcomes in patients discontinuing clopidogrel, this study is useful in optimally managing this group of patients.

DURACCION DEL TTO ANTIPLAQUETARIO

Suspendo CLOPIDOGREL

DEPENDE DE VARIAS VARIABLES:- POR QUE SE ESTA INDICANDO- TIEMPO- TIPO DE CIRUGIA

RIESGO DE TROMBOSIS DEL STENT EN RELACION AL TIEMPO DE SUSPENSIÓN DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

IMPORTANCIA DE LA VALORACION PREANESTESICA

El manejo perioperatorio debe estar basado en la gestion de la relacionbeneficio/riesgo, que comprende la estratificacion tanto del riesgo hemorragico de laintervencion quirurgica como del riesgo trombotico de la eventual suspension del AAP

ESTRATIFICACION RIESGO HEMORAGICO -TROMBOTICO

Nuestro paciente: • Antecedentes evento

isquémico enero 2013.• Con cateterismo cardiaco

Recibe ASA – Clopidogrel.• Hace 5 dias suspendio ASA –

Clopidogrel• 3 Horas antes de cirugia dan

dosis de Clopidogrel de 75 mg.

• Programado para Artroscopia de Rodilla.

ELEVADO: si stent es medicado

MODERADO: si stent es convencional

Nuestro paciente: • Antecedentes evento

isquémico enero 2013.• Con cateterismo cardiaco • Recibe ASA – Clopidogrel.• Hace 5 dias suspendio ASA –

Clopidogrel• 3 Horas antes de cirugia dan

dosis de Clopidogrel de 75 mg.

• Programado para Artroscopia de Rodilla.

RIESGO HEMORRAGICOBAJO

TROMBOTICO HEMORAGICO

ESTRATIFICACION RIESGO TROMBOTICOHEMORAGICO

ALTO

BAJO

TROMBOTICO HEMORAGICO

ESC GUIDELINES: RECOMMENDATIONS

Wijns W et al. Eur Heart J. 2010;31:2501-55

ESC GUIDELINES: RECOMMENDATIONS

Wijns W et al. Eur Heart J. 2010;31:2501-55

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55 (Supl. 1): 1-14

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55 (Supl. 1): 1-14

¿ Y la ANESTESIA QUE?

ASPIRINACLOPIDOGREL

La incidencia de un hematoma clínicamentesignificativo es de• Epidurales 1:168.000 a 1:190.000• Espinales 1:220.000• Hematoma espinal en los ancianos y cirugía

ortopédicas de gran porte puede llegar a 1:3.600

La mayoría se produce en pacientes tratados con anticoagulantes o enpacientes que tienen trastornos de la coagulación.

El riesgo de hematoma espinal es mucho menor que el de unembolismo pulmonar fatal sin profilaxis. incidencia anual de60 a 70 casos por 100.000 habitantes.

Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 2: 116-119N Engl J Med 2010; 363:266-274

El riesgo hemorrágico que supone el tratamiento antiagregante puede

contraindicar la realización de anestesia neuroaxial o bloqueos profundos pero

eso actualmente se considera válido para los pacientes que toman

tienopidinas pudiendo realizarse de forma segura en presencia de asa.

Se puede realizar un bloqueo en

los paciente que reciben aspirina

Que no queden DUDAS

Que no queden dudas

¿ Y ahora que ?

Nuestro paciente: • Antecedentes evento isquémico enero 2013.• Con cateterismo cardiaco + Stent (medicado

posiblemente)• Recibe ASA – Clopidogrel.• Hace 5 dias suspendio ASA – Clopidogrel• 3 Horas antes de cirugia dan dosis de

Clopidogrel de 75 mg.• Programado para Artroscopia de Rodilla.

¿ PEDIMOS PRUEBAS DE LABORATORIO?

Sierra, P., Gomez-Luque, A., & Castillo, J. (2011). Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011 Apr;58 Suppl 1:1-1

Sierra, P., Gomez-Luque, A., & Castillo, J. (2011). Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011 Apr;58 Suppl 1:1-1

No se recomienda realizar ningún test preoperatorio de forma rutinaria para

monitorizar el efecto de los AAP debido a su baja sensibilidad para predecir el riesgo de hemorragia inducido por un fármaco

antiagregante.

Sierra, P., Gomez-Luque, A., & Castillo, J. (2011). Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011 Apr;58 Suppl 1:1-1

CONSIDERACIONES A TOMAR CON UN CATETER EPIDURAL

Sierra, P., Gomez-Luque, A., & Castillo, J. (2011). Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca. Rev Esp

Anestesiol Reanim. 2011 Apr;58 Suppl 1:1-1

La indicacion del Clopidogrel dada por Medicina Interna fue adecuada?

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Si se hubiese realizado una valoración preanestésica previa cual seria la conducta en cuanto a manejo antiagregante, se

suspende ASA y CLOPIDOGREL?

• SI, solo si el STENT era medicado, el riesgo trombotico alto hemorrágico bajo

• Conocer el tipo de stent utilizado.• Si es MEDICADO recomendar realizar cirugía después de 12 meses.• Lleva mas de 6 meses tto dual= Valoración Interdisciplinaria . se puede

suspender Clopidogrel y continuar ASA.• ESTRATIFICAR EL RIESGO. Riesgo trombotico alto hemorrágico bajo = los

medicamento no se suspendería.Riesgo trombotico medio y hemorrágico bajo = suspender Clopidogrel 7 días antes de Cx y continuar con ASA.

• Técnica anestésica: AGB – Bloqueo Neuroaxial(solo con ASA)

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿ Si continúan antiagregantes se aumenta el riesgo de presentar hemorrágia durante o después de la intervención?

¿ Si se suspenden es posible incrementar riesgo de complicación de tipo tromboembólico?

¿ Se suspende los antiagregantes en bloqueos Neuroaxilaeso Regionales ?

• Se define el riesgo de sangrado o trombosis de acuerdo a la estratificación del riesgo.

• Aspirina es segura • Clopidogrel si requiere minimo 7 dias antes de bloqueo.

GRACIAS