antiagregacion lo clasico y lo nuevo. plaqueta trombina adp epinefrina colágeno superficie...
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ANTIAGREGACIONLO CLASICO Y LO NUEVO
Plaqueta
TrombinaTrombina
ADPADP
EpinefrinaEpinefrina
ColágenoColágeno Superficie fosfolipídica
GPGPIIb/IIIaIIb/IIIa
Plaqueta
Fibrinógeno
GP Ia
P2Y1
GP VI
PAR-4
TXA2TXA2 TBXA2-R
SerotoninaSerotonina 5HT2A
P2Y12
PAR-1
GPGPIIb/IIIaIIb/IIIa
EPI-R
Fisiología plaquetaria
PAR-4
PAR-1TP
GP VI 5HTP2Y1
P2X1
P2Y12
GP IIb/IIIa
Gránulosalfa
Gránulosdensos
ACTIVACION PLAQUETARIA
Trombina
TXA 2Colágeno Serotonina
ADP
ATP
ADP
Activación plaquetaria
Factores de coagulación ymediadores inflamatorios Curr Pharm Des 2006;12:1255-1259Curr Pharm Des 2006;12:1255-1259
VORAPAXAR
TERUTROBANAAS TIENOPIRIDINAS
Y TICAGRELOR
X
X
X
X
XINH. GP IIb/
IIIa
Cambio deforma
Amplificación
Pruebas de función plaquetaria
VerifyNowVerifyNow
LTALTA
PlateletworksPlateletworks
Ácido acetilsalicílico
Ácido acetilsalicílico
Sauce BlancoSauce Blanco
Ticlopidina
Ticlopidina
- Primera generación de tienopiridinas.
N Engl J Med 1998;339:1665-1671 N Engl J Med 1998;339:1665-1671
Leon y col.Leon y col.
Días después de ATC con stentDías después de ATC con stent
- No utilizada habitualmente por reacciones adversas.- No utilizada habitualmente por reacciones adversas.
% de incidencia de eventos
cardiovasculares
% de incidencia de eventos
cardiovasculares
Clopidogrel
Clopidogrel
Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104
ClopidogrelClopidogrel 2-oxo-clopidogrel2-oxo-clopidogrel R-130964R-130964
Metabolito activoMetabolito activo
EsterasasEsterasas
Metabolito inactivo (85%)Metabolito inactivo (85%)
CYP450CYP450 CYP450CYP450
2C193A53A42D62B6
2C193A53A42D62B6
2C193A53A42B62D6
2C193A53A42B62D6
Polimorfismos genéticos y clopidogrel
N Engl J Med 2009;360:354-362N Engl J Med 2009;360:354-362
Muerte, IAM y stroke (%)Muerte, IAM y stroke (%) Trombosis del stent (%)Trombosis del stent (%)
DíasDías DíasDías
Interacciones farmacológicas con el clopidogrel
- Inhibidores de la bomba de protones - Estatinas - AINEs - Antifúngicos (fluconazol) - Macrólidos - Bloqueantes cálcicos
Clopidogrel
N Engl J Med 2001; 345:494-502 N Engl J Med 2001; 345:494-502 MesesMeses
Riesgorelativodel puntofinal
Riesgorelativodel puntofinal
Pacientes con SCA sin elevación del STPacientes con SCA sin elevación del ST
¿Hay que subir la dosis de clopidogrel para mejorar su
farmacocinética?
N Engl J Med 2010; 363:930-942 N Engl J Med 2010; 363:930-942
CURRENT–OASIS 7: pacientes con SCA y estrategia invasiva precozCURRENT–OASIS 7: pacientes con SCA y estrategia invasiva precoz
P = 0.30P = 0.30Riesgode puntofinal primario
Riesgode puntofinal primario
DíasDías
Dosis estándarDosis estándar
Doble dosisDoble dosis
¿Hay que subir la dosis de clopidogrel para mejorar su
farmacocinética?
Incidenciadel punto
finalprimario
(%)
Incidenciadel punto
finalprimario
(%)
Alta dosisDosis estándarAlta dosisDosis estándar
Abstract 21791. AHA Scientific Sessions, Nov 2010.Abstract 21791. AHA Scientific Sessions, Nov 2010.
GRAVITAS: pacientes con SCA y ATC con actividad plaquetaria altaGRAVITAS: pacientes con SCA y ATC con actividad plaquetaria alta
El bloqueo irreversible
J Am Coll Cardiol 2008;52:1693-1701
Días desde la última dosis de clopidogrelDías desde la última dosis de clopidogrel
% de sangradomayor o reintervención
% de sangradomayor o reintervención
Interrupción del clopidogrel previo a cirugía de revascularización miocárdicaInterrupción del clopidogrel previo a cirugía de revascularización miocárdica
Prasugrel
Prasugrel
PrasugrelPrasugrel Prasugrel tiolactonaPrasugrel tiolactona R-138727Metabolito activo
R-138727Metabolito activo
EsterasasEsterasas CYP450CYP450
Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104
Polimorfismos genéticos y prasugrel
Muerte, IAM y stroke (%)Muerte, IAM y stroke (%) Trombosis del stent (%)Trombosis del stent (%)
DíasDías DíasDías
Circulation 2009;119:2553-2560Circulation 2009;119:2553-2560
Prasugrel
P<0,001P<0,001
P=0,03P=0,03
DíasDías
N Engl J Med 2007;357:2001-2015N Engl J Med 2007;357:2001-2015
TRITON-TIMI 38: pacientes con SCA a ATCTRITON-TIMI 38: pacientes con SCA a ATC
Prasugrel y sangrado
N Engl J Med 2007;357:2001-2015N Engl J Med 2007;357:2001-2015
SangradoTIMI
mayor
SangradoTIMI
mayor
Sangradocon peligro
de vida
Sangradocon peligro
de vida
Sangradono fatal
Sangradono fatal
Sangradofatal
Sangradofatal
Sangradointracraneal
(ICH)
Sangradointracraneal
(ICH)
TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38
ICH en pacientes conStroke o CIT previa
ICH en pacientes conStroke o CIT previa
Prasugrel y sangrado
N Engl J Med 2007;357:2001-2015N Engl J Med 2007;357:2001-2015
Stroke o CITprevio
Stroke o CITprevio
Edad(años)Edad
(años)
Peso(Kg)Peso(Kg)
Si
No
Si
No
>75
<75
>75
<75
<60
>60
<60
>60
TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38
Ticagrelor
Farmacocinética del Farmacocinética del ticagrelorticagrelor
Inicio (hs)Inicio (hs) Mantenimiento(6 semanas)
Mantenimiento(6 semanas)
Suspensión (hs)Suspensión (hs)
Inhibiciónde la
agregaciónplaquetaria
(%)
Inhibiciónde la
agregaciónplaquetaria
(%)
Circulation 2009;120:2577-2585Circulation 2009;120:2577-2585
Ultimadosis
Ultimadosis
Dosis de cargaDosis
de carga
Eficacia y seguridad del ticagrelor
N Engl J Med 2009;361:1045-1057N Engl J Med 2009;361:1045-1057
MuerteIAM ostroke
MuerteIAM ostroke
MuerteMuerte IAMIAM StrokeStroke Sangradomayor
Sangradomayor
Sangradomayor ymenor
Sangradomayor ymenor
PLATO: pacientes con SCAPLATO: pacientes con SCA
Antiagregación y sangrado
Antiagregación y sangrado
Circulation 2006;114:774-782Circulation 2006;114:774-782
DíasDías
% de eventosacumulados(mortalidad)
% de eventosacumulados(mortalidad)
Con sangradoSin sangradoCon sangradoSin sangrado
5 veces mas riesgo5 veces mas riesgo
Pacientes con SCAPacientes con SCA
Antiagregación y sangrado
Eur Heart J 2009;30:1457–1466Eur Heart J 2009;30:1457–1466
IAMIAM
Sangrado mayor
Sangrado mayor
Transfusión de sangre
Transfusión de sangre
Hazard ratio95% CI
Hazard ratio95% CI
MuertesMuertes p pACUITY: pacientes con SCAsin elevación del STACUITY: pacientes con SCAsin elevación del ST
Scores de sangrado
- TIMI score- TIMI score
- CURRENT bleeding scale- CURRENT bleeding scale
- GUSTO bleeding score- GUSTO bleeding score
- ISTH score- ISTH score
- PLATO score- PLATO score
Nuevos antiagregantes
TrombinaTrombina
XXaa+V+Vaa+II+II
TromboTrombo
FibrinaFibrina
FibrinógenoFibrinógeno
PlaquetasPlaquetas
Plaquetas activadasPlaquetas activadas
Conclusiones
Limitaciones del clopidogrel
Alta variación interpaciente en la respuesta antiagregante.
Bloqueo irreversible del receptor P2Y12.
Tiempo de inicio de acción subóptimo. Tiempo de salida de efecto
antiagregante subóptimo.
Uso y limitaciones del prasugrel
ATC inmediata (efecto mas rápido) sobretodo en IAM con supradesnivel del ST.
Trombosis del stent en uso de clopidogrel.
Diabéticos.No utilizar en >75 años, < 60 Kg y sobretodo en pacientes con stroke o CIT previa.
No utilizar en >75 años, < 60 Kg y sobretodo en pacientes con stroke o CIT previa.
En espera…
Mayor evidencia con ticagrelor para su aprobación.
Estudios en fase 3 con elinogrel.
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