anexo ii memoria descriptiva del proyecto. ejercicio …
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ANEXO II
MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO. EJERCICIO 2019
ENTIDAD SOLICITANTE:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Nombre de la Entidad
Tipo CIF
Domicilio Social
Localidad Provincia
Código Postal Teléfono 1 Teléfono 2
Email Web
Fecha Constitución ¿Declaración de utilidad pública? SI NO
Nº Registro Nº socios
Representante Legal
Facultades con las que actúa
2. LOCALIZACIÓN DEL PROGRAMA Inmueble
Dirección
Localidad Provincia
Cód. Postal Teléfono 1 Teléfono 2
Régimen uso / utilización
Propiedad: Alquiler: Usufructo:
Cesión: Otros: Indicar
Propietario Dimensiones 3. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PROGRAMA Denominación del Programa
Fecha inicio del Proyecto
Ámbito geográfico
Sector población destinataria
Nº especifico de personas a atender *
Entidades que intervienen
- Por la institución colaboradora
- Por los Servicios Salud Mental (SAS)
- Otros participantes
Profesionales referentes para el seguimiento técnico del programa. Nombre y datos de contacto:
*EN EL CASO DE RESOLVERSE FAVORABLEMENTE ESTA SOLICITUD, EN EL CONVENIO DE COLABORACIÓN QUE SE SUSCRIBA PARA FORMALIZAR LA AYUDA, DEBERÁ ADJUNTARSE LA RELACIÓN NOMINAL DE LAS PERSONAS A ATENDER QUE SE ESPECIFICA EN ESTE APARTADO.
4. FUNDAMENTACIÓN (Descripción de la situación-problema o necesidad que atenderá) 5. DEFINICIÓN DE OBJETIVOS Y METAS (Incluir tantas filas como sean necesarias)
6. METODOLOGÍA
Datos funcionamiento
Horario/días de apertura Lunes: M:
Martes M:
Miércoles M:
T: T: T:
Jueves M:
Viernes M:
Sábado M:
Domingo M:
T: T: T: T:
Horas a la semana Plazas totales Nº de personas inscritas
Asistencia media en Nº de personas DIARIA MENSUAL
Descripción actividades realizadas (incluir tantas filas como actividades desarrolladas)
Nombre actividad Nº usuarios/as Nº horas Fecha inicio Fecha fin
Descripción de actividades Fecha Inicio Fecha Fin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
7. RECURSOS HUMANOS
PERSONAL CONTRATADO APELLIDOS Y NOMBRE TITULACIÓN CATEGORÍA LABORAL HORAS
SEMANALES
PERSONAL DE APOYO TÉCNICO APELLIDOS Y NOMBRE TITULACIÓN CATEGORÍA LABORAL HORAS
SEMANALES
PERSONAL VOLUNTARIO QUE COLABORA EN EL PROGRAMA
APELLIDOS Y NOMBRE TITULACIÓN ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA
FECHA INCORPORACIÓN
HORAS SEMANALES
PERSONAL EXPERTO/A POR EXPERIENCIA CONTRATADO POR LA ENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRE TITULACIÓN ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA
FECHA INCORPORACIÓN
HORAS SEMANALES
8. PRESUPUESTO En relación al presente programa y por el que se solicita la subvención, la Entidad declara que:
NO ha presentado solicitud de otras ayudas hasta el día de la fecha SÍ ha presentado solicitud pero NO ha obtenido otras ayudas hasta el día de la fecha SÍ ha obtenido otras ayudas de los siguientes organismos/entidades hasta el día de la fecha
COMPLETAR SI SE HA MARCADO LA OPCIÓN DE “SÍ HA PRESENTADO” O “SÍ HA OBTENIDO”
Organismo/Entidad Tipo Ayuda Solicitada Importe Solicitado
Importe Concedido
Fecha Solicitud
/Concesión 9.1. INGRESOS
Recursos Propios
Otros recursos
TOTAL 1. Recursos Propios
Cuotas de asociados/as Aportaciones de personas usuarias Aportaciones voluntarias Venta de productos Por prestación de servicios diversos a personas o instituciones ajenas Otros (especificar)
2. Otros (Especificar) Subvenciones oficiales
Consejería de … Consejería de … Consejería de … Ayuntamientos Organismos oficiales estatales Otros (especificar)
Subvenciones privadas
Fundaciones Obras sociales de entidades bancarias Otras (especificar)
Donativos
Legados y mandas Donativos Cuantificación aportaciones en especie realizadas por personas no usuarias Otros (especificar)
9.2. GASTOS A JUSTIFICAR A FAISEM
A. GASTOS DERIVADOS DE LA CONTRATACION DE PROFESIONALES PARA EL DESARROLLO DEL PROYECTO
APELLIDOS Y NOMBRE CATEGORÍA LABORAL
H/SEM RETRIB. BRUTA
GTOS. SOCIALES
TOTAL
SUBTOTAL
B. GASTOS CORRIENTES
GASTOS LIGADOS A LA ACTIVIDAD
Consumo de Materiales
Desplazamientos de los usuarios y usuarias adscritos al proyecto
Otros Gastos propios de la actividad
GASTOS DE GESTIÓN GENERALES
Servicios Profesionales
Dietas por desplazamientos
Alquiler / contribución urbana
Calefacción / electricidad
Teléfono
Seguros
Limpieza
Conservación y reparaciones
Tasas/Tributos
Material de escritorio / imprenta
Varios
SUBTOTAL
CANTIDAD TOTAL SOLICITADA A FAISEM
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