aneurisma de aorta abdominal

ANEURISMA DE

AORTA

Aorta

Arteria aorta La aorta es el vaso sanguíneo principal y

mas importante del cuerpo.

Se origina en la base del corazón, aorta ascendente de 5 a 6 cm de longitud, cayado aórtico, aorta descendente con diámetro de 2 a 2.5 cm.

Aorta abdominal, se bifurca en arteria iliaca común, derecha e izquierda para dar el suministro de sangre a las extremidades inferiores.

Aorta

Estructura de la pared de la aorta normal Capa intima Formada por células endoteliales Capa media Formada por células musculares lisas y una matriz

de colágeno, y de elastina en capas con Nº de 60 a 80 en la aorta proximal, y en Nº de 28 a 32 capas en la aorta infra renal con una vida media de 40 a 70 años

Capa externa o adventicia Formada por fibras de colágeno, nervios peri vasculares y los vasovasorun

AneurismaDel Griego Aneurysma = Ensanchamiento

DefiniciónDilatación permanente y localizada de una

arteria, cuyo diámetro supera en un 50% como mínimo el diámetro normal de la arteria vecina o su valor esperado

Disección aorticaEs la separación de la pared arterial

entre sus capas intima y adventicia por una gran cantidad de sangre

Disección aortica

Etiología Desgarro de la capa intima Rotura de los vasos vasculares con hemorragia en

la capa media Cualquier factor que determine lesión de la capa

media Hipertensión arterial Degeneración quística de la capa media Transtornos congénitos Lesión traumática Edad mayor a 60 años Sexo masculino

Disección aorticaClasificación

Sistema StanfordTipo A.

Aorta proximal

Tipo B.

Aorta distal

Sistema De BakeyTipo I

Aorta ascendente y descendente

Tipo II

Aorta ascendente

Tipo III

Aorta descendente

Disección aorticaDiagnostico clínico Dolor agudo y repentino con

sensación de rotura o desgarro en tórax anterior, o entre los omoplatos irradiado al tórax o abdomen

Hipertensión con diferencia de las presiones en las extremidades superiores

Déficit neurológico

Diagnostico imagenologico

TAC. Con contraste

Aorta

ArteriomegaliaDilatación difusa permanente, localizada en

varios segmentos de una arteria, cuyo diámetro supera en un 50% como mínimo el diámetro normal de la arteria vecina o su valor esperado normal

Historia del aneurisma

2000 años aC. Fue descrito en el Papiro de Ebers un caso de aneurisma traumático periférico

131 a 200 años dC. Galeno describe un aneurisma

1510 a 1590 años dC. Vesalio describe un aneurisma de aorta abdominal

1804 Scarpa redacto un tratado definitivo sobre las formas de los aneurismas y su diagnóstico

Historia1888 Matas realiza

endoaneurismorrafia como técnica

1906 Goyanes de Madrid realiza la primera cirugía de bypass termino terminal femoro poplítea con vena poplítea insitu

El 29 de marzo de 1951 DuBost realiza la primera sustitución de un aneurisma con aloingerto liofilizado

1953 Voohees y Cols. Utilizaron un tejido Vinyon-N para sustituir un aneurisma cuando no se contaba con un aloingerto

EpidemiologíaSe presenta en personas mayores

de 50 años con predominio en varones de 2 a 6 veces mas que en mujeres y de 2 a 3 veces mas en blancos que en negros

Incidencia Es variable de 3 a 117 por

100.000 habitantes por año

Varones de 3.5 por 1000 personas

Mortalidad en rotura > a 80 %

Clasificación Según su localización Según su tamaño Según su forma Según su causa

ClasificaciónSegún su localización A. Abdominal solo 65 % A. Torácico 19% A. Abdominal e iliaco 13% A. Toracoabdominal 2% A. Iliaco solo 1% A. Femoropopliteos 70 % A. Carotideos < 4 % Otros sitios

ClasificaciónSegún su tamaño Según su diámetro Según su longitud

ClasificaciónSegún su forma Aneurisma arterial verdadero› Sacular› Fusiforme

Seudoaneurisma

ClasificaciónSegún su causa Congénito Enfermedad del tejido

conjuntivo Degenerativo Infeccioso

Arteritis inflamatoria Posdisección Postestenótico Seudoaneurisma Varios

Aneurisma torácico etiología

Necrosis quística de la capa media

Edad mayor a 60 años Hipertensión arterial Congénito, síndrome

de Marfan y Ehlers Danlos

Etiología del aneurisma abdominal

Ateroscleróticos, degenerativos o inespecíficos

Por adelgazamiento de la capa media de elastina en un 58 % con respecto al colágeno y engrosamiento de la intima, fragmentación y degeneración de la elastina

Factores hemodinámicosLa reflexión de las ondas de sangre

en la bifurcación

EtiologíaFactores estructurales La tención parietal sobre la

pared aterosclerótica y mayor resistencia periférica

Factores autoimunitarios Por la presencia de la

proteína inmunoreactiva La degradación proteolítica

enzimática de la media

Factores predisponentes La arterioesclerosis. depósitos de grasa y placa

bloquean el flujo de sangre a través de las arterias. La presión arterial alta. Esto acelera el daño de las

paredes de los vasos sanguíneos. Enfermedades, diabetes Lesiones por trauma Infección.

Factores predisponentes Defectos congénitos, ej. síndrome de Marfan. Herencia, antecedentes familiares Fumar Sexo masculino Edad Raza blanca

Diagnostico Clínico Laboratorial Imagenologico

Diagnostico clínicoSíntomasLa mayoría de las personas no tienen

síntomas. A menudo, crecen lentamente y pasan

desapercibidos, muchos de ellos nunca llegan al punto de estallar y otros se amplían rápidamente, cuando un aneurisma abdominal se expande, presenta los siguientes síntomas

Diagnostico clínico del aneurisma torácico

SíntomasPor compresión de las vías

aéreas superiores: Tos Disnea

Por compresión del esófago Disfagia

Por lesión del nervio laríngeo recurrente

Disfonía

Insuficiencia valvular aortica e ICC

Diagnostico clínico de aneurisma abdominal

Síntomas Dolor súbito en el abdomen,

ingle, espalda, piernas o nalgas.

Náusea y vómito. Rigidez de los músculos del

abdomen. Hinchazón o abultamiento en

un área del abdomen. Tumoración abdominal

pulsátil palpable Hipotensión

Diagnostico Laboratorial› Hemograma completo› Grupo y factor› Coagulograma› Glicemia› Función renal› Función hepática› Examen general de orina

Diagnostico Imagenologico Radiografía simple Ecografía Tomografía computarizada con contraste Resonancia magnética con contraste Arteriografía convencional

Diagnostico imagenologico

La radiología simple de abdomen

Puede mostrar una calcificación arterial indicativa

Diagnostico imagenologicoLa ecografíaMétodo accesible no invasivo, con una

sensibilidad del 92 al 99 % y una especificidad del 100 %, válido para la medición de los diámetros y el trombo mural.

En la rotura se pueden identificar signos como la presencia de colecciones, yuxtarrenal y suprarrenal e iliaco

Ecografía

Diagnostico imagenologico

La tomografía computarizada con contraste Ofrece imágenes de alta resolución y posibilidad

de reconstrucción tridimensional.

Es la exploración de elección en el diagnóstico y el estudio preoperatorio.

La evaluación de la anatomía aortoiliaca, las características de la pared (inflamación, calcificación, signos de rotura, trombo), los vasos viscerales y las variaciones anatómicas

Sus inconvenientes son la irradiación y el empleo de contraste.

TAC con contraste

Diagnostico imagenologico

La resonancia magnética (RM) con contraste Ventajas Elimina el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones

ionizantes Presenta buenos resultados en la detección de fugas

en el seguimiento de pacientes con endoprotesis

Desventajas Puede sobreestimar el grado de estenosis en vasos

viscerales No detecta las calcificaciones Presenta artefactos en portadores de dispositivos

de acero

Resonancia magnética sin contraste

Diagnostico imagenologicoLa arteriografía convencional

Puede realizarse en la evaluación preoperatoria de pacientes con sospecha de lesiones ateroscleróticas viscerales y periféricas, cuando sea necesario valorar los vasos renales, o la arcada de Riolano en pacientes con clínica de isquemia intestinal o cirugía digestiva previa

Arteriografía convencional

Complicaciones La rotura aneurismática tiene una mortalidad

global cercana 90% Infarto de miocardio 2-8% Respiratorias 8-12% la neumonía 5% Insuficiencia renal 5-12% con hemodiálisis 1-6% La trombosis venosa 8% Infección de la herida < 5% Sangrado 2-5% Isquemia de las extremidades 1-4% Menos frecuente el accidente cerebrovascular Fistula aortoenterica Fistula aortovenosa

Factores para la Decisión de TratamientoEn los pacientes con AAA la elección entre el

tratamiento quirúrgico y la observación depende de los siguientes factores:

Riesgo de ruptura del AAA Expectativa de vida del paciente Riesgo quirúrgico Preferencias personales

Tratamiento del aneurisma 1. Tratamiento médico

2. Tratamiento quirúrgico

Tratamiento medico Farmacológico

Actualmente no hay pruebas científicas de la influencia del tratamiento farmacológico en el control del crecimiento

Controlar los factores de riesgo ateroscleróticos, EPOC, tabaquismo, hiperlipemia e HTA

Algunos autores indican que las estatinas son potencialmente beneficioso

Antiinflamatorios no esteroideos indometacina en aneurismas de pequeño tamaño, con una reducción del crecimiento

Tratamiento quirúrgicoIndicacionesEn la práctica el diámetro aórtico es el principal

criterio clínico tras seguimiento Anual en AAA < 4,0 cm Semestral en los de 4,0-4,9 cm

El tratamiento quirúrgico se recomiendaEn AAA de 5-5,5 cm varones y 4,5-5,0 cm mujeres

Otros autores consideran el diámetro de la aorta del 200% respecto al de la aorta previa sana

Tratamiento quirúrgico

Otras indicaciones absolutas son La presencia de un episodio embólico La obliteración iliaca invalidante La coexistencia de un aneurisma iliaco Dolor lumbar o abdominal debido a AAA El crecimiento > 5 mm/año de diámetro La morfología sacular y la enfermedad

obliterante no invalidante asociada son indicaciones relativas

Tratamiento quirúrgico convencional1. Antisepsia de área quirúrgica

2. Colocado de campos quirúrgicos

3. Laparotomía mediana supra infra umbilical

4. Identificación del aneurisma y exposición

5. Clampeo de extremos proximal y distal

6. Apertura de aneurisma, extracción de trombos

7. Sutura de vasos lumbares

8. Anastomosis de la prótesis y control de sangrado

9. Peritonización de la prótesis

10. Colocado de drenajes

11. Cierre de cavidad abdominal

Tratamiento quirúrgico convencional

Antisepsia de área quirúrgica

Tratamiento quirúrgico convencional

Colocado de campos quirúrgicos

Tratamiento quirúrgico convencionalLaparotomía mediana supra infra umbilical

Tratamiento quirúrgico convencionalIdentificación del aneurisma y exposición

Tratamiento quirúrgico convencionalClampeo de la arteria aorta en sus

extremos tanto proximal y distal

Tratamiento quirúrgico convencionalApertura de aneurisma y extracción de

coágulos

Tratamiento quirúrgico convencionalSutura de vasos lumbares

Tratamiento quirúrgico convencionalAnastomosis de la prótesis y control de sangrado

Tratamiento quirúrgico convencionalAnastomosis de la prótesis y control de

sangrado

Tratamiento quirúrgico convencionalPeritonización de la prótesis

Tratamiento quirúrgico convencional Colocado de drenajes

Cierre de cavidad abdominal

Tratamiento endovascularParodi 1991 con el implante de endoprotesis.

Indicaciones Pacientes de alto riesgo para cirugía convencional y con

anatomía favorable

Ventajas Alto éxito técnico (96-100%) Menor tiempo operatorio Abolición de laparotomía, manipulación intestinal y

pinzamiento aórtico Menor incidencia de íleo postoperatorio y requerimiento de

transfusiones Mejor control del dolor postoperatorio Menor estancia en UTI y hospitalaria Menor mortalidad periopertoria

Tratamiento endovascularStent

Tratamiento endovascular tipo Talent

Objetivo de tratamiento endovascular Trombosis del saco excluido Reducción del diámetro aneurismático Eliminación del riesgo de rotura

Complicaciones específicas Fugas Migración Fatiga de materiales Oclusión protésica Infección Seguimiento indefinido del paciente Son causa frecuente de reintervenciones