anamnesis vestibular

Facultad de ciencias de la saludEscuela de fonoaudiología

ANAMNESIS AUDIOLOGÍA

I. ANTECEDENTES PERSONALES.

NOMBRE: _________________________________________________________

RUN: _____________________________

FECHA DE NACIMEINTO: ___/___/____. EDAD:_______ SEXO: F / M

DIRECCIÓN: ________________________________TELÉFONO:______________

OCUPACIÓN:______________________________ ESCOLARIDAD:________________________

ASISTE ACOMPAÑADO: SI / NO LATERALIDAD: ________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

________________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES MÓRBIDOS Y OTOLÓGICOS

SI NO OBSERVACIONESOTITIS

OTORREA

OTALGIA

EXPOSICIÓN A RUIDO

DIABETES MELLITUS

DISLIPIDEMIA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Facultad de ciencias de la saludEscuela de fonoaudiología

HIPERTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

CIRUGIA

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO PSIQUIATRICO

MAREOS

DESEQUILIBRIO

OTRO (trauma, enfermedades que haya presentado en el pasado; tifus, TBC, tumor, cáncer. Hábitos ototóxicos, tabaco, alcohol, drogas)

III. USO DE AYUDAS COMO: LENTES SI / NO AUDÍFONO: SI / NO OTROS: SI / NO

CUALES:___________________________________________________________________

IV. PREGUNTAS PARA EL USUARIO.

¿Usted ha sentido mareos, inestabilidad O vértigo?

No______Si_______

Facultad de ciencias de la saludEscuela de fonoaudiología

¿En qué momento se ha generado?

Marcha________ Miradas Fijas a un punto_______ Al Girar en la cama ________ Levantarse bruscamente________ Esfuerzos excesivos_______

Otros/observaciones ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Se manifiesta con más frecuencia cuando hace un movimiento hacia un lado en específico?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Con que frecuencia se presentan estos síntomas? (periocidad, fatigabilidad)

Inicio: BRUSCO _____

PROGRESIVO______

Duración: Seg._____ Min. ____ Hrs. ____ Días. ___ Meses___

¿Siente que “el mundo gira” o “usted gira”?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cuando se presentan estas crisis ¿pierde también la audición?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Presenta perdida de la visión?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Facultad de ciencias de la saludEscuela de fonoaudiología

¿Hay alguien en su familia que haya sufrido de síndromes vertiginosos?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Le han limitado estos síntomas para realizar algún tipo de actividad en su vida cotidiana?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. EXPLORACIÓN FÍSICA Y OTOSCÓPICA CAE IZQUIERDO (FORMA): NORMAL ESTENOSIS AGENESIA OTRO:……………………………………. CAE DERECHO (FORMA): NORMAL ESTENOSIS AGENESIA OTRO:……………………………………. TAPON DE CERUMEN: SI ……………………… / NO CUERPO EXTRAÑO: SI ……………………… / NO

MEMBRANA TIMPÁNICA IZQUIERDA:

□NORMAL □CICATRIZAL □ INFLAMADA □PERFORADA

□ OTRO…………………………………………………………………………………..

MEMBRANA TIMPÁNICA DERECHA:

□ NORMAL □CICATRIZAL □INFLAMADA □ PERFORADA

□ OTRO:…………………………………………………………………………………………………..

VI. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………