anamnesis audiolÓgica
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ANAMNESIS AUDIOLÓGICA
1.- ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre completo:_______________________________________________________
Edad cronológica:____________ Fecha de nacimiento:________________________ Sexo:______________________ Dirección:__________________
Escolaridad:_________________ nombre del establecimiento:__________________
2.- MOTIVO DE LA CONSULTA ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
3.- ANTECEDENTES FAMILIARESPadres casados padres divorciados¿Con quién vive el menor? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
¿Quién cuida al menor? ______________________________________________________________________
¿Tiene más herman@s? ¿Cuantos? ¿Es el herman@ mayor o menor? ______________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos familiares ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Otros antecedentes ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
4.- PERIODO DE EMBARAZO
Prenatales
¿Uso de medidas anticonceptivos? ______________________________________________________________________
¿Padeció de alguna enfermedad durante la gestación? ______________________________________________________________________
¿Presento síntomas aborto? ______________________________________________________________________
¿Consumió sustancia toxicas y/o medicamentos durante el embarazo?¿Cuales? ______________________________________________________________________
¿Sufrió algún accidente durante el embarazo? ______________________________________________________________________
Perinatales
Características SI NOCesariaUso de fórcepsParto inducidoPresento hipoxia
¿A cuántas semanas de gestación fue el parto? ______________________________________________________________________
Lugar del parto ______________________________________________________________________ Posición del bebé en el parto Cefalea Caudal Transversal
Apgar peso ________________ talla_________________
Postnatales
Enfermedades importantes del menor ______________________________________________________________________
5.- DESARROLLO MOTOR
¿Qué edad? Control cefálico ______________________
Control dorsal ______________________ Control E.E.S.S. ______________________
Control E.E.I.I. ______________________ Gateo ______________________ Se para ______________________ Primeros pasos ______________________ Control de esfínter ______________________
6.- DESARROLLO DEL LENGUAJE
Etapa Pre-lingüística SI NO
Llanto Grito Balbuceo
Ictericia Succión Ecolalias
Etapas lingüísticas
¿Qué edad? Primeras palabras ______________________ Primeras frases ______________________ Primeras oraciones ______________________ Habla espontáneo ______________________
7.- DESARROLLO AUDITIVO
Observación SI NO.- oído normal.- oído c/ anotia.- oído c/ microtia
Presenta SI NO.- otalgia.- otorrea.- acúfenos.-
Antecedentes O.R.L.- algún tipo de tto.
Otros antecedentes SI NO Alguna enfermedad infantil Intervención quirúrgica
Fenómenos alérgicos Patología auditiva
8.- PREGUNTAS AL EVALUADO ¿Cuando fue al médico la última vez? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
¿Por cual oído escucha mejor? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
¿Presenta problemas de equilibrio? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
¿Cuándo es más notorio el problema? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
¿Padece de alguna enfermedad? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Relato del paciente en percepción audiológica ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Observación del paciente durante la entrevista ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
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