ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre completo:_______________________________________________________

Edad cronológica:____________ Fecha de nacimiento:________________________ Sexo:______________________ Dirección:__________________

Escolaridad:_________________ nombre del establecimiento:__________________

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES FAMILIARESPadres casados padres divorciados¿Con quién vive el menor? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

¿Quién cuida al menor? ______________________________________________________________________

¿Tiene más herman@s? ¿Cuantos? ¿Es el herman@ mayor o menor? ______________________________________________________________________

Antecedentes mórbidos familiares ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Otros antecedentes ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

4.- PERIODO DE EMBARAZO

Prenatales

¿Uso de medidas anticonceptivos? ______________________________________________________________________

¿Padeció de alguna enfermedad durante la gestación? ______________________________________________________________________

¿Presento síntomas aborto? ______________________________________________________________________

¿Consumió sustancia toxicas y/o medicamentos durante el embarazo?¿Cuales? ______________________________________________________________________

¿Sufrió algún accidente durante el embarazo? ______________________________________________________________________

Perinatales

Características SI NOCesariaUso de fórcepsParto inducidoPresento hipoxia

¿A cuántas semanas de gestación fue el parto? ______________________________________________________________________

Lugar del parto ______________________________________________________________________ Posición del bebé en el parto Cefalea Caudal Transversal

Apgar peso ________________ talla_________________

Postnatales

Enfermedades importantes del menor ______________________________________________________________________

5.- DESARROLLO MOTOR

¿Qué edad? Control cefálico ______________________

Control dorsal ______________________ Control E.E.S.S. ______________________

Control E.E.I.I. ______________________ Gateo ______________________ Se para ______________________ Primeros pasos ______________________ Control de esfínter ______________________

6.- DESARROLLO DEL LENGUAJE

Etapa Pre-lingüística SI NO

Llanto Grito Balbuceo

Ictericia Succión Ecolalias

Etapas lingüísticas

¿Qué edad? Primeras palabras ______________________ Primeras frases ______________________ Primeras oraciones ______________________ Habla espontáneo ______________________

7.- DESARROLLO AUDITIVO

Observación SI NO.- oído normal.- oído c/ anotia.- oído c/ microtia

Presenta SI NO.- otalgia.- otorrea.- acúfenos.-

Antecedentes O.R.L.- algún tipo de tto.

Otros antecedentes SI NO Alguna enfermedad infantil Intervención quirúrgica

Fenómenos alérgicos Patología auditiva

8.- PREGUNTAS AL EVALUADO ¿Cuando fue al médico la última vez? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

¿Por cual oído escucha mejor? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

¿Presenta problemas de equilibrio? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

¿Cuándo es más notorio el problema? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

¿Padece de alguna enfermedad? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Relato del paciente en percepción audiológica ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Observación del paciente durante la entrevista ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________