amputaciones traumaticas

AMPUTACIONES TRAUMATICAS

CONSIDERACIONES

• La pérdida de un miembro; causa gran trauma psicológico al enfermo; éste puede temer que la amputación disminuya la aceptación por parte de otras personas

• Altera la imagen que el paciente tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima

• El paciente se enfrentará a la posibilidad de pérdida de la locomoción; invalidez permanente; cambios en sus costumbres hogareñas y quizás pérdida del trabajo.

• Toda respuesta a la amputación es altamente individual, pero, es afectada por factores como la edad; el pronóstico relativo al estado subyacente; el estado emocional y nivel de desarrollo del paciente.

HISTORIA• 1ra. 1500-1800 a.C. por motivos médicos

• Tratado de Hipócrates, considerada por gangrena vascular

• Siglo XIV y XV Clower y cirujanos buscaban evitar hemorragias y sepsis con hemostasia

• S. XVI, Ambroise Paré, Cx Francés, mejora la cirugía de amputados y las prótesis

• S. XIX uso del cloroformo y anestesia mejoran las cirugías e inician reimplantaciones

• Primeros implantes en el Siglo XX

• 1962, Malt realiza 1er implante de un brazo

• 1965 Komatsu y Tamai, 1er pulgar por microvascularización

DEFINICIONES

• AMPUTACIÓN. extirpación o excéresis de un miembro o segmento e miembro

• DESARTICULACIÓN. amputación a nivel de una articulación

• MIEMBRO RESIDUAL. Extremidad que queda después de una amputación (muñón)

• PRÓTESIS. dispositivo artificial que permite recuperar la función de la persona que sufrió una amputación

CLASIFICACIÓN

• Completa: Separación total de un segmento del miembro del resto del cuerpo

• Incompleta: queda algo de tejido blando de conexión (75%) y con sección completa de los vasos principales

INCIDENCIA• Se considera 120,000 amputaciones al año (EU)

• 1.5/1,000 hab. en EU y Canadá

• 3:1 en proporción por hombres y mujeres

• Predomina en MsIs con 84% y en adultos jovenes

• EsIs: representan 90% del total y 75% por enfermedad vascular y 20% por trauma

• EsSs: traumatismo 75-90%

• MsSs la mayoría (86.6%)

• H’ riesgo más alto

• Riesgo aumento con la edad, nivel más alto en >85a

• Tasa ha disminuido a la mitad, últimos 20a

ETIOLOGÍA

• Accidentes de tráfico

• Accidentes laborales (en fabricas)

• Ámbito agrícola (herramientas con motor)

• Desastres naturales

• Guerra

• Ataques terroristas

• Actividades recreativas

MECANISMOS DE LESIÓN

• Corte

• Avulsión

• Aplastamiento

• La segunda indicación más frecuente de la amputación de diferentes tipos.

• Una lesión aguda es una indicación cuando el aporte de sangre está destruido de forma irreparable.

• En los casos donde la extensión del daño no puede determinarse hasta pasados algunos días, suele ser aconsejable debridar primero y retrasar la amputación hasta que la lesión pueda evaluarse de forma precisa.

• Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras térmicas, o por congelación.

• La amputación por quemadura eléctrica requiere resecar los músculos o grupos musculares necróticos y conservar la piel y músculo que parezcan viables con el objetivo de construir un muñón de amputación de mayor longitud.

MANIFESTACIONES• Sección parcial o total de una parte del cuerpo,

con mayor o menor aplastamiento, avulsión muscular...

• Hemorragia, mínima (sobre todo en caso de amputación de dedos) o severa, (sobre todo en caso de amputación proximal de brazos o piernas)

• Dolor. (El grado de dolor no está siempre relacionado con la gravedad de la herida ni con la magnitud de la hemorragia)

COMPLICACIONES

• Hemorragias

• Shock

• Infecciones

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Radiografías de la extremidad

• Dx más preciso de lesiones

• Permite traslado a centro especializado

ACTITUD TERAPÉUTICA DE URGENCIA

• zona traumatizada se debe proteger con un vendaje compresivo e inmovilizar y estabilizar

• evitarse absolutamente la aplicación de torniquetes se justifica en casos muy particulares

• herido debe ser cubierto con una manta para evitar pérdidas de calor

• Recoger segmento amputado

REIMPLANTACIÓN• Valorar si hay indicación

• Isquemia inferior a 6 hrs (max 20hrs), conservación, ausencia de lesión vital o shock, estado del miembro amputado

• Transportación del muñón y segmento amputado

REGLAS GENERALES PARA LA REIMPLANTACIÓN

1. La indicación de la reimplantación ha de ser siempre individual.

2. La edad, la presencia de diabetes, el tabaquismo... son factores que influyen en la tasa de éxitos y en la calidad del resultado funcional. El sexo y la actividad laboral, así como las aficiones del paciente han de tenerse en cuenta a lo hora de indicar una reimplantación.

3. Los cortes francos que ocasionan las guillotinas o las cizallas industriales son más fácilmente reimplantables y con mayor tasa de éxitos Cuanto más proximal sea la amputación, mayor será la masa muscular afectada, así como el riesgo de necrosis muscular. La regeneración nerviosa también será más larga y aleatoria a mayor proximidad de la lesión.

4. No debe intentarse la reposición de una amputación proximal única de un dedo largo a menos que existan imperativos especiales: mujer joven muy preocupada por la estética, o paciente con motivaciones funcionales muy poderosas.

5. Algunas situaciones son indicaciones absolutas: es el caso del pulgar, en el que siempre ha de intentarse el reimplante, o los niños, donde la calidad de la reinervación es muy superior a la de los adultos

6. Los resultados de las reimplantaciones a veces son muy decepcionantes, sobre todo en las extremidades inferiores, con numerosas amputaciones secundarias por miembros no funcionales. En los miembros superiores los resultados son más satisfactorios, llegando hasta un 60% de éxitos

REHABILITACIÓN

• Independencia física, mental y social del amputado

• Permite mejorar su calidad de vida o permitir la misma

• 3 etapas: pre-protesico-post

VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE

• Consideraciones generales:

- Estado de salud en general (CV,CP y ME)

- Movilidad en general (traslados y marcha)

- Actividades independientes o no (AVDH)

- Estado cognitivo (nuevas tareas y prevención)

- Apoyo social

- Valorar causa subyacente

• Necesidades de energía.

unilateral, transtibial………….10-20%

bilateral, transtibial……………20-40%

unilateral, transfemoral……….60-70%

bilateral, transfemoral…………>200%

• Miembro residual. - Longitud del miembro residual - Estado de cicatrización y movilidad de esta - Recubrimiento de tejido blando - Integridad cutánea - Sensibilidad - Forma global - AMA - Estabilidad ligamentosa de la articulación - Fguerza

• Valoración apropiada facilita la adaptación de la prótesis y maximiza el nivel de función

• Permite diseñar un programa de rehabilitación

• Previene y remite complicaciones

COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN

1. Degeneración del muñón2. Contracturas musculares3. Trastornos circulatorios4. Trastornos dérmicos5. Sx dolorosos6. Dehiscencia de Hx Qx7. Infecciones8. Hemorragias9. Úlceras10. Hiperestesias

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOREHABILITADOR

• Obtener la bipedestación.

• Restitución de la cosmética corporal.

• Realizar AVDH

• Mantener función prensil

• Realizar marcha con apoyo bipodal.

• Realizar carreras y saltos en pacientes jóvenes.

El éxito de la rehabilitación depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen las siguientes:

• El nivel y el tipo de la amputación.

• El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes.

• El estado general de salud del paciente.

• El apoyo de la familia.

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN

• Tratamientos para mejorar la cicatrización de la herida y los cuidados del muñón.

• Actividades para mejorar la coordinación motriz, aprender a llevar a cabo las tareas cotidianas y ayudar al paciente a conseguir el máximo nivel de independencia posible.

• Ejercicios para mejorar la fuerza, la resistencia y el control de los músculos.

• Adaptación y utilización de miembros artificiales (prótesis).

• Control del dolor tanto para el dolor postoperatorio como para el dolor fantasma (sensación de dolor que aparece por debajo del nivel en el que se ha amputado la extremidad).

• Apoyo emocional para ayudar al paciente durante el período de sufrimiento y durante su readaptación a la nueva imagen de su cuerpo.

• Utilización de dispositivos de asistencia. • Consejo dietético para mejorar la cicatrización y

la salud. • Consejo vocacional. • Adaptar el hogar para ofrecer funcionalidad,

seguridad, accesibilidad y movilidad. • Educación del paciente y su familia.