alteraciones hemodinamicas en la cirrosis
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ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN LA
CIRROSIS
Dr Jorge Luis Garavito RenteríaUnidad de Hígado
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Introducción
• La cirrosis es una enfermedad progresiva que se caracteriza por el desarrollo de complicaciones derivadas de la presencia de hipertensión portal , insuficiencia hepática y una notable disfunción circulatoria que se conoce como síndrome hepatocirculatorio.
• El síndrome hepatocirculatorio es un término que describe los cambios hemodinámicos que experimentan los pacientes con cirrosis en el curso de su enfermedad.
CIRROSIS HEPATICA
HIPERTENSIÓN PORTALGPVH
INSUFICIENCIAHEPÁTICAS. CHILD
ENCEFALOPATIA
VVEEVVGG
SANGRADO VARICEALHIPERESPLENISMO
BILIRRUBINATP –INR
ALBUMINAASCITIS
Merkel C, Montagnese S. European Journal of Internal Medicine 22 ( 2011 ) 1-4
DISFUNCIÓN CIRCULATORIA
Historia Natural de la Hipertensión Portal
Incremento de la Presión Portal( GPVH > 10 mmHg )
Formación de Várices Retención de Na
Dilatación de Várices Ascitis
Ruptura de Várices( GPVH > 12mmHg )
Estadío 1Mortalidad anual : 1 %
Estadío 2Mortalidad anual : 3%
Estadío 3Mortalidad anual :
20%
Estadío 4Mortalidad anual :
50%
Sin Tto
Early TIPS?
1-Resistencia hepática incrementada
2- Alteraciones en la Circulación Esplácnica y Sistémica ( VD ) con
incremento del Flujo Portal
3- Formación de colaterales portosistémicas
Fisiopatología de la Hipertensión Portal
García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61
PRESION( Ley de Ohm )
RESISTENCIAFLUJO
CIRCULACION HIPERDINAMICA
Fisiopatología de la Hipertensión Portal
García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61
Cambios hemodinámicos en la circulación hepática, esplácnica y renal de pacientes con cirrosis y ascitis
1-Resistencia hepática incrementada
DOS COMPONENTES
MECÁNICOCAMBIOS ARQUITECTURALES
FIBROSISOCLUSIÓN VASCULAR
DINÁMICODISFUNCIÓN ENDOTELIAL
TONO VASCULAR
Liver fibrosis – from bench to bedside . Scott Friedman. Journal of Hepatology 38 ( 2003)
Fisiopatología de la Fibrosis Progresión del daño sinusoidal
El depósito de colágeno en el espacio de Disse entre las células sinusoidales y los hepatocitos, disminuye la distensibilidad sinusoidal y causa un aumento de la contracción
sinusoidal, lo que lleva a una obstrucción mecánica aún mayor del flujo sanguíneo
Liver fibrosis – from bench to bedside . Scott Friedman. Journal of Hepatology 38 ( 2003)
El componente dinámico funcional esta dado por las células esteladas las cuales proliferan y desarrollan propiedades contráctiles , asímismo presentan receptores para la mayoría de sustancias VC circulantes como : ET-1 , angiotensina II , arginina vasopresina y TXA2, además de sintetizar otros VC en forma paracrina.
Los valores de ON el cual es un potente VD, estan disminuídos lo cual contribuye aún más a la resitencia intrahepática al flujo portal.
INCREMENTO DEL TONO VASCULAR HEPÁTICO
NUEVO BLANCO TERAPEÚTICO
ENDOTELINA-1ANGIOTENSINA IINOREPINEFRINALEUCOTRIENOS
TROMBOXANO A2OTROS ?
OXIDO NÍTRICO
MONOXIDO DE CARBONO
PROSTANGLANDINAS , SH2
VASOCONSTRICTORES
VASODILATADORES
1. INCREMENTO DE LA DISPONIBILIDAD DE NO: INCREMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE NO REDUCCIÓN DEL BARRIDO DE NO POR STRESS2. SELECTIVA LIBERACIÓN DE NO EN EL HÍGADO ( NCX-1000 )
García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61
Bloqueo de la Vía FA2-COX-1 /TXA2
MECANISMOS DE DISMINUCIÓN DE LA SÍNTESIS DE NO EN CIRROSIS
Disminución de expresión eNOS No probado
Disminución de actividad eNOSBien demostrado
Alt Regulación post traduccional
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL INTRAHEPÁTICA
1. Incremento de expresión de caveolina ( colestasis )2. Disminución de fosforilación de eNOS dependiente de Akt-p3. Disminución de la producción de BH44. Incremento del barrido de NO por Stress Oxidativo5. Incremento de niveles de asimétrica DMA ( Dimetil Arginina )
García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61
ESTATINAS
SUPLEMENTOS
ANTIOXIDANTES
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL INTRAHEPÁTICA
Anión Superóxido
O2-
OxidoNítrico
Peroxinitrito
Potente agente pro fibrogénico
SuperoxidoDismutasa
García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61
Infecciones iNOS
BH4 Tetrahidrobiopterina
García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61
Comclusiones : Simvastatina reduce el GPVH y mejora la perfusión hepática en pacientes con cirrosis. Su efecto se potencia con el uso previo de propanolol
2- Alteraciones en la Circulación Esplácnica y Sistémica ( VD ) con incremento del Flujo Portal
VASODILATACIÓN ESPLACNICA
INCREMENTO DE ON , PGI2, CO GLUCAGON , ENDOCANABINOIDES
SINDROME HIPERQUINÉTICO
B – bloqTerlipresina
Somatostatina
Incremento del Gasto CardiacoDisminución de la Resistencia Periférica
Hipotensión y Efectiva HipovolemiaActivación de factores vasoactivos
Na retención
García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61
VEGF
ANGIOGENESISESPLACNICA
3- Formación de colaterales portosistémicas
Anti-VEGF Receptor-2 Monoclonal Antibody Prevents Portal-Systemic Collateral Vessel Formation in Portal Hypertensive Mice.
Fernandez et al . Gastroenterology 2004; 126 : 886-894
Resistencia Intracardiaca es mínimaGeneran Presión sistólica que expulsa la sangre hacia
Aumento de Presión dado por 3 factores : Volúmen eyectivo , Distensibilidad y Capacitancia arterial
Aumento de Resitencia al Flujo = Disminución del Gradiente de Presiones Arteria-capilar y permite que la sangre pueda fluir
Son atravesados a bajísimas presiones y la sangre llega al territorio venoso
2 Factores determinan la P venosa = Volemia y Capacitancia
VENTRÍCULOS
GRANDES ARTERIAS
ARTERIAS Y ARTERIOLAS
CAPILARES
SISTEMA VENOSO
Valores Hemodinámicos Normales
Débito cardiaco 5-6L/min
Indice Cardiaco 2,5-3,5L/min/m2
Fracción de eyección ( FE ) 65-75%
Presión Arterial 120/80mm Hg ( media = 93mmHg )
PFDVI 5-12mmHg
Presión de capilar pulmonar ( PCP ) 5-10mmHg
Presión de arteria pulmonar ( PAP ) 15-30 mmHg / 5-10mmHg
Presión venosa central ( PVC ) 2-8mmHg
Resistencia vascular sistémica ( RVS ) 900 – 1200 dyn/ seg / cm5
Saturación venosa de oxígeno ( Sv O2 ) > 65%
Cálculo del Gasto Cardiaco o Débito Cardiaco
Gasto Cardiaco = Volúmen de Eyección x Frecuencia Cardiaca
Indice Cardiaco = Gasto Cardiaco / Superficie Corporal
Gasto Cardiaco ( Principio de Fick ) L / min = Consumo de O2 en ( ml/min ) / Dif a-v O2 ( ml / L )
CIRCULACION HIPERDINAMICA
Laurence Blendis et al. The hyperdinamic circulation in cirrhosis : an overview. Pharmacology & Therapeutics 89 ( 2001) 221-231
Ritmo Cardiaco
Gasto Cardiaco
Resistencia Vascular Sistémica
Flujo Sanguíneo Portal en Unidad Tiempo
Kowalski & Abelman . 1953
VD y Formación de shunts ( ampliación o apertura de
los pre existentes )
Kontos et al . 1964
Curso temporal de los transtornos de la función renal en relación con la vasodilatación esplácnica en pacientes con
cirrosis y ascitis
Cirrosis Compensada
Ascitis
Circulación hiperdinámica
Retención de sodio
Activación de SNS y SRAA
AVP e hiponatremia
SHR
Grado de VD arterial
esplácnica
García Pagán et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J. of Hepatology 2012 ;vol 57 :
Perfil hemodinámico de los pacientes con cirrosis y ascitis en los diferentes estadíos de la enfermedad
Parámetro Cirrosis sin ascitis Cirrosis con ascitis Síndrome Hepatorrenal
Gasto Cardiaco Normal o aumentado Aumentado Aumentado
Presión Arterial Normal Normal o baja Baja
Resistencia Vascular Normal o baja Baja Baja
Volúmen Plasmático Normal o aumentado Aumentado Aumentado
Presión Portal Normal o aumentado Aumentada Aumentada
Sistemas Vasoactivos Normal Aumentados Aumentados
Consecuencias de la Circulación Hiperdinámica
CIRCULACIÓN ESPLACNICA
CIRCULACIÓN RENAL
CIRCULACIÓN SISTEMICA
CIRCULACIÓNPULMONAR
CIRCULACIÓN CEREBRAL
VASODILATACIÓN : CAJA DE PANDORAA pesar de presencia de altos niveles de VC, x hiporrespuesta vascular,
aumento de ON y Neuropatía Autonómica
Flujo EsplánicoHTP
AscitisSíndrome HR
Gasto CardiacoMiocardiopatia del
Cirrótico
HipoxemiaSíndrome
Hepato Pulmonar
Edema Cerebral
Blendis et al. The hyperdinamic circulation in cirrhosis : an overview. Pharmacology & Therapeutics 89 ( 2001) 221 -231
CIRROSIS HEPATICA
Sintesis defectuosa de albumina
Obstrucción vascular intrahepática
Albumina plasm disminuida
Presión osmótica disminuida +
Bloqueo del flujo venoso hepatico
Presión Portal Venosa aumentada
Linfa hepatico aumentado
ASCITIS
Variaciones de la mb peritoneal
VD y shunts AV Volumen plasmatico efectivo disminuido
Receptores de Volumen Aumentados
Prostangladina renal E2 disminuida
Reabsorcion tubular de Na+
Na urinario disminuido
Renina aumentada
Angiotensina II
Aldosterona
S calicreina cinina disminuid
Factor natriuretico aum
ESPIRONOLACTONA
CIRROSIS HEPÁTICA CON ASCITIS
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Traslocación bacteriana
Bacteremia
Contaminación y Actividad bactericida
disminuidad del LA
Asctits Estéril o bacteriascitis PBE o ascitis neutrocítica cultivo negativo
Hipomotilidad intestinal Déficit inmunidad intestinal
Alt estructurales y funcionales de la barrera intestinal / incremento de la
permeabilidad
Disfunción del sistema reticuloendotelialDisfunción de la inmunidad humoral y cel
Otras infecciones ( respiratorias , urinarias , cutáneas, catéteres )
Actividad bactericida
conservada del LA
Episódica y transitoria con baja VM de LPS
NOFNT
LBP-CD14
Hepatology 2003
Consecuencias de la Circulación Hiperdinámica
Formación de Várices Esofágicas y Gástricas
1-Dooley J, Lok A, Burroughs A et al. Sherlock’s Diseases of the liver and biliary system. 12 th ed. Wiley-Blackwell 2011; ch7: 103-118.
V. IntrínsecasV. Extrínsecas V. Concomitantes del n. vago
Plexo subepitelial Plexo submucoso
V . Tiroidea Inf.V. BraquiocefálicaV ázygosV. Gástrica izq
V.perforantes
Venas intrinsecas de la UEG
Zona gástrica: mide 2-3 cm compuesta por bandas radiales de venas en submucosa y lámina propia.
Zona de empalizada : en la lámina propia , es el primer sitio de contacto entre el lecho portal y azygos
Zona perforante:las intrínsecas drenan en las extrínsecas, sólo permite flujo unidireccional . Crítica área
para ruptura
Zona Truncal : de 8-10cm, se encuentran en la submucosa con flujo bidireccional
Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157
Mecanismo de ruptura variceal
Iatrogenia : Angiografía esplácnica.
Fístula Art Hep – Vena Porta post Bx hepática
Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157
Mecanismo de ruptura variceal
x H ( defectos en la hemostasia )
Mecanismo de ruptura variceal
Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157
Desarrollo de VVEE es menor en pacientes con GPVH < 10 mmHg y reducción > 10% del GPVH
GPVH < 10mmHg y reducción > 10%
GPVH < 10mmHg sólo
GPVH > 10 mmHg sólo
GPVH BASAL ES EL MAYOR PREDICTOR DEL DESARROLLO DE VÁRICES
% Libre de Várices
Meses de Seguimiento
Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157
Métodos de Evaluación de la HTP
Métodos Directos
Métodos Indirectos
1-Punción percutánea transhepática de la vena porta con aguja de ChibaCI: ascitis , TP prolongado
1-GPVH( Hemodinámica Hepática)2-Estimación del débito sanguíneo en la circulación colateral :Estimación de la circulación portosistémica, débito sanguíneo de la ácigos.
Didier Lebrec, Laboratoire d’Hémodynamique Splanchnique, Unité de Recherches de Physiopathologie Hépatique, et Service de Hépatologie, Hòpital Beaujon, Clichy France. Acta Endoscópica. Vólumen 25- Nº4-1995.
ECO DOPPLER
Medición de Presión Venosa de Enclave ó Wedge
Aplicaciones de la Ecografía Doppler en la Hipertensión Portal
Diagnóstico de la hipertensión portal.Cuantificación del flujo venoso.Diagnóstico etiológico de la hipertensión portal ( TVP, SBCH ).Evaluación de la circulación colateral esplácnica.Evaluación y seguimiento de las anastomosis porto sistémicas ( TIPS ).Obtención de datos pronósticos en la cirrosis hepática.Evaluación de complicaciones de la HTP ( S. Hepatorrenal ).Valoración de la respueta al tratamiento médico.Seguimiento post transplante.
Hallazgos de la Ecografía Doppler en la HTP
1. Aumento de diámetro de los vasos del sistema portal .
2. Desarrollo de circulación colateral.3. Reducción de la velocidad de flujo portal.4. Aumento del índice de congestión de la
vena porta.5. Aumento de los índices de pulsatilidad y
resistencia de las AH y AE.6. Disminución del índice de resistencia de la
AMS.7. Aumento del índice de resitencia de la
arteria renal.8. Cambios en el trazado de la onda de flujo
de las VSH.9. Ascitis .10. Esplenomegalia.11. Engrosamiento de la pared de la vesícula.
Valores de Flujo Portal en Sujetos Sanos
Valores de flujo portal en pacientes cirróticos
ECO DOPPLER
A Schmassmann et al. Recurrent Bleeding After Variceall Hemorrage : Predictve Value of Portal Venous Duplex Sonography. AJR 1993; 160: 41-47
ECO DOPPLER
A Schmassmann et al. Recurrent Bleeding After Variceall Hemorrage : Predictve Value of Portal Venous Duplex Sonography. AJR 1993; 160: 41-47
22%
67%
Postmeal Portal Flow Variations in HCV- related Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis with and without Hyperdinamic Syndrome
Zardi et al. International Journal of Experimental and Clinical Pathofisiology and Drug Research . 22:509-512 ( 2008 )
Postmeal Portal Flow Variations in HCV- related Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis with and without Hyperdinamic
Syndrome
Zardi et al. International Journal of Experimental and Clinical Pathofisiology and Drug Research . 22:509-512 ( 2008 )
Hepatic Flow Parameters Measured with MR Imaging and Doppler US: Correlations with Degree of Cirrhosis and Portal
Hypertension
Laurence Annet et al. Radiology 2003 ; 229: 409-414.
Hepatic Flow Parameters Measured with MR Imaging and Doppler US: Correlations with Degree of Cirrhosis and Portal
Hypertension
Laurence Annet et al. Radiology 2003 ; 229: 409-414.
Parámetros del Flujo Hepático medidos con RMN correlacionan con la severidad de la cirrosis e hipertensión portal. Doppler correlaciona
débilmente solo con Presión Portal
Eco DopplerPatrón de Flujo en Venas Suprahepáticas
• En un sujeto normal el flujo muestra una onda trifásica, con 2 fases hacia la VCI y una corta fase de flujo reverso. Esta morfología puede perderse en el 32 – 52% de los pacientes con Hipertensión Portal e incluso en el 18% adquiere una forma totalmente plana, hecho éste último que se ha relacionado con una peor función hepática y una menor supervivencia. Una onda monofásica predice un GPVH>15 con una sensibilidad del 74% y especificidad del 95%
Kim et al . Liver International 2007 Oct; 27 ( 8 ) : 1103-10.
Damping index of Doppler hepatic vein waveform to assess the severity of portal hypertension and
response to propranolol in liver cirrhosis: a prospective nonrandomized study
Kim et al . Liver International 2007 Oct; 27 ( 8 ) : 1103-10.
Kim describe el Índice de amortiguación o Damping Index ID (cociente entre las velocidades mínima y máxima de la onda anterógrada de una vena suprahepática) que cuando es mayor de 0.6 (aplanamiento) se demuestra un gradiente de presión portal mayor de 12 mm con una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 82 %. Ambos autores sugieren que la reversión de estas anomalías pueden ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento farmacológico de la HTP. No obstante el valor del estudio de la onda de las venas hepáticas en relación con el grado de disfunción ha sido puesto en duda en algún estudio reciente (Sudhamshu,Hepatol Int 2011).
Kim et al . Liver International 2007 Oct; 27 ( 8 ) : 1103-10.
Damping index of Doppler hepatic vein waveform to assess the severity of portal hypertension and response to propranolol in liver cirrhosis: a
prospective nonrandomized study
En los análisis de regresión lineal los cambios en el HVPG correlacionaron significativamente con los cambios en el DI
Conclusiones
• Los pacientes con cirrosis tanto compensada como descompensada, presentan varias anormalidades hemodinámicas que progresan con el tiempo.
• En la cirrosis avanzada, estos cambios son profundos, se correlacionan con el desarrollo de ascitis e insuficiencia renal, y tienen un importante valor pronóstico.
• Aunque varios lechos vasculares se ven afectados en la cirrosis , los principales responsables del transtorno hemodinámico son la circulación hepática y esplácnica.
• La consecuencia más importante de la cirrosis y la hipertensión portal es el desarrollo de vasodilatación esplácnica arterial , la cual esta relacionada con el aumento de la producción de VD sistémicos y locales. El ON desempeña un importante papel.
• Los pacientes con una disfunción circulatoria intensa tienen riesgo de desarrollar complicaciones graves, como infecciones bacterianas y SHR.
Conclusiones
• El GPVH > 10mmHg es predictivo de formación de várices y descompensación.
• La ecografía doppler cumple un papel importante para los radiólogos y hepátologos para diagnosticar y tratar a éstos pacientes.
• Una mejor comprensión de los transtornos circulatorios de los pacientes con cirrosis deberán conducir en el futuro a tratamientos dirigidos específicamente a corregir el estado hiperdinámico subyacente de la cirrosis.
• Este tipo de tratamientos podría mejorar potencialmente la supervivencia de los pacientes en espera de un transplante de hígado.
GRACIAS
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