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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
ESPECIALIDAD EN NEUROLOGIA
“ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES CON ANEMIA FALCIFORME”
Trabajo especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados
de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para
optar al título de Especialista en Neurología.
Autor: Dra. Wendys Fuenmayor G * C.I:15.058.584
Tutor Académico: Dr. Olmedo Ferrer Ocando
C.I: 7.716.227
Asesor clínico: Dr. Armando Hernández P
C.I: 2.883.641
Maracaibo, Diciembre de 2011
Dirección: Sector los Rosales, No C 625 La Concepción, Munp. J.E.L, Edo. Zulia. Teléfono: 04265734976- 04147259674 (móvil) Correo electrónico: albagraterol56@hotmail.com
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“ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES CON ANEMIA FALCIFORME”
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“ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES CON ANEMIA FALCIFORME”
Autora: _______________________ WENDYS FUENMAYOR C.I: 15.058.584 Médica Cirujana
Tutor Académico: ______________________________ DR. OLMEDO FERRER
C.I: 7.716.227 Especialista en Medicina Internista
Especialista en Neurología Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ
Dirección: Sector los Rosales, No C 625 La Concepción, Munp. J.E.L, Edo. Zulia. Teléfono: 04265734976- 04147259674 (móvil) Correo electrónico: albagraterol56@hotmail.com
4
Quienes suscriben, Profesores de la Universidad del Zulia, integrantes del Jurado designado por el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para evaluar el Trabajo Especial de Grado titulado:
“ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES CON ANEMIA FALCIFORME”
Presentado por el Médico Cirujano, Wendys Fuenmayor G; cédula de identidad No. 15.058.584, finalizó estudios en la Residencia Universitaria de Postgrado correspondiente, en la Unidad Docente del Hospital Universitario, después de leído y discutido con el autor el Trabajo correspondiente hacemos de conocimiento el siguiente:
VEREDICTO Que el trabajo presentado por el Médico Cirujano, Wendys Fuenmayor G, cédula de identidad No. 15.058.584, reúne las condiciones necesarias para cumplir con el requisito exigido para optar al Título Universitario de:
ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA. Declarado por unanimidad “___________________” Maracaibo, Diciembre de 2011. _________________
Coordinador C.I.: __________________ __________________ Miembro del Jurado Miembro del Jurado C.I.: C.I.:
IV
5
DEDICATORIA A mi Dios todopoderoso por demostrarme tantas veces su existencia y con ello
darme la fuerza para salir adelante.
A Santa Lucia por el favor concedido.
Al Dr. José Gregorio Hernández por el favor concedido.
V
6
AGRADECIMIENTOS
A Dios todopodereoso por permitirme culminar la tesis.
7
VI
ÍNDICE DE CONTENIDO
Paginas
VEREDICTO IV
DEDICATORIA V
AGRADECIMIENTO VI
INDICE GENERAL VII
INDICE DE TABLAS VIII
RESUMEN IX
ABSTRACT X
INTRODUCCIÓN 1
OBJETIVOS 7
MATERIALES Y MÉTODOS 8
RESULTADOS 12
DISCUSIÓN 19
CONCLUSIONES 22
ANEXOS 24
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25
VII
8
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Paginas
Tabla 1. Características generales de pacientes con Anemia Falciforme 14
Tabla 2. Concentraciones de marcadores hematológicos en pacientes con Anemia
Falciforme
. 15
Tabla 3. Distribución de los hallazgos electrofisiológicos de acuerdo con el número
de pacientes. 16
Tabla 4. Características electrofisiológicas de los pacientes con afectación de
sistema nervioso periférico.
. 17
Tabla 5. Electromiografía de pacientes con Anemia Falciforme 18
VIII
9
Fuenmayor G Wendys. “ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES CON ANEMIA FALCIFORME”. Trabajo de investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Neurología presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. 2011. 1- 34 Pág.
RESUMEN
Introducción: La Anemia Falciforme (AF) es un desorden genético que ocurre debido a la presencia de una forma anormal de hemoglobina (Hb), causada por una mutación puntual que resulta de la sustitución de ácido glutámico por valina en la sexta posición en la cadena ß de la hemoglobina. Causando daño oxidativo, deshidratación celular, asimetría anormal de fosfolípidos y una adherencia incrementada a células endoteliales. Estos cambios en sus propiedades causan vaso oclusión, el cual es episódico, recurrente y conduce a daño orgánico crónico.
Objetivo: Determinar las alteraciones en el sistema nervioso periférico en pacientes con Anemia Falciforme consulta de Neurología del Hospital Universitario de Maracaibo y del Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre. Materiales y Métodos: Se realizo una investigación prospectivo, descriptivo, y transversal, no experimental. Se efectúo examen físico y neurológico con estudios neurofisiológicos en seis (6) pacientes con AF se realiza descripción de los hallazgos clínicos y neurofisiologicos Resultados: se evaluaron 2 pacientes con diagnostico de anemia falciforme de ambos géneros masculino (n=1/50%) y femenino (n=1/50%), con edades comprendidas entre 20 y 51 años (37,5 ± 13,3 años), que presentaron examen neurológico normal y cambios neurofisiológicas, que se caracterizan por alteraciones que exhibe disminución de VCM, VCS, latencia dista aumentada y onda f prolongada. En el estudio EMG presento actividad de inserción aumentada, ondas positivas y fibrilaciones asimismo potenciales de gran amplitud y polifásicos con patrón de sumaciòn parcial. Conclusión: Un hecho indiscutible es la afección del sistema nervioso periférico en pacientes con AF al presentar de evolución subclinica con lesión neurogenica de tipo axonal y mielinica en los cuatro miembrosPalabras
claves: Anemia Falciforme, lesión axonal-mielinica , subclinica.
IX
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Fuenmayor G Wendys. “ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES CON ANEMIA FALCIFORME”. Trabajo de investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Neurología presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. 2011. 1- 34 Pág.
ABSTRACT Introduction: Falciform Anemia (FA) is a genetic disorder that occurs because of the presence of an abnormal form of hemoglobin (Hb), caused by a specific mutation that results from the substitution of glutamic acid for valine in the sixth position in the string ß of hemoglobin. Causing oxidative damage, cellular dehydration, abnormal phospholipid asymmetry and increased adhesion to endothelial cells. These properties cause changes in vessel occlusion, which is episodic, recurrent and leads to chronic organ damage Objective: Determine alterations in the peripheral nervous system in patients with Falciform Anemia disease at Neurology service in Hospital Universitario de Maracaibo and the blood bank of The Instituto Hematologico de Occidente. Methods and Materials: A prospective, descriptive, transversal and no experimental research is realized. Its performed physical and neurological test with neurophysiological studies in six (6) patients with A, a description with clinical and neurophysiological findings is made. Results: 2 patients were evaluated with diagnosed Falciform Anemia disease in both genders, masculine (n=1/50%) and feminine (n=1/50%), with ages between 20 to 51 years (37,5 ± 13,3 years), who had normal neurological examination and neurophysiological changes that are characterized by alterations that exhibits decreased MCV, VCS, dista latency increased and wave f prolonged. In this study EMG presented increased insertion activity, positive waves and fibrillation also high amplitude potentials and polyphasic with partial summation pattern. Conclusion: An unquestionable fact it’s the affection of the peripheral nervous system with AF by presenting the sub clinic evolution with neurogenic lesion of axonal and myelin-like in all four limbs Keywords: Falciform Anemia, axonal and myelin-like lesion, sub clinic
X
11
INTRODUCCION
La Anemia Falciforme (AF) es un desorden genético que ocurre debido a la
presencia de una forma anormal de hemoglobina (Hb), causada por una mutación
puntual que resulta de la sustitución de ácido glutámico por valina en la sexta
posición en la cadena ß de la hemoglobina1,2,3. En su estado desoxigenado, las
moléculas de HbS polimerizan y deforman el glóbulo rojo, causando daño oxidativo,
deshidratación celular, asimetría anormal de fosfolípidos y una adherencia
incrementada a células endoteliales. Estos cambios en sus propiedades causan vaso
oclusión, el cual es episódico, recurrente y conduce a daño orgánico crónico3,4.
Existen varias enfermedades hereditarias por hemoglobinas anormales que
afectan a millones de personas. Dentro de este grupo, las más importante son
aquellas que están relacionadas con las alteraciones en la cadena beta de la
hemoglobina, siendo la drepanocitosis o anemia falciforme la más frecuente1,5. Cerca
del 5% de la población mundial es portadora de genes causantes de
hemoglobinopatías, y cada año nacen aproximadamente 300.000 niños con
hemoglobinopatías importantes, de los cuales más de 200.000 son africanos con
anemia falciforme2,4.6. En Venezuela, debido a la inmigración representa un impacto
asistencial y sanitario7,8. Según estudios epidemiológicos, en el país la prevalencia
de AF es de 0-12,5%, siendo Isla de Toas, Municipio Insular Padilla, Estado Zulia-
Venezuela, donde se tiene una mayor frecuencia, reportándose hasta 13% de
heterocigotos (AS) y 7% de homocigotos (SS)4.
La Drepanocitosis o (AF) según Hernán Lechmam, tuvo su origen
probablemente en Arabia en el período Neolítico extendiéndose el gen falcémico al
Oeste, África Ecuatorial, y la India9,10. Con el tráfico de esclavos que caracterizaba a
los períodos del siglo XVII y XVIII, se hizo relativamente común la enfermedad en
algunas regiones de América: EE. UU, Brasil, Caribe y América Central5. Fue
descrita por vez primera por JB Herrick en 1920, en la ciudad de Chicago, quien
observó un paciente que presentaba una anemia caracterizada por inusuales células
de media luna, posteriormente en 1932 se describe la enfermedad por primera vez
en este continente en una persona de raza negra4,11.
12
La AF comprende un grupo de anemias hemolíticas congénitas en las que la
hemoglobina S (Hb S) predomina en el eritrocito. En esta Hb hay una mutación que
substituye ácido glutámico por valina en la cadena β de la globina, los individuos
homocigotos y los heterocigotos compuestos presentan enfermedad sintomática11.
En América 4 fenotipos explican la mayor parte de la enfermedad falciforme: anemia
de células falciformes (ACF), (HbSS), Hb SC, y 2 subtipos de talasemia Hb S: Sβ y
Sβ +. Los heterocigotos (HbAS) son portadores asintomáticos. Los niños con Hb SS
y Sβ˚ tienen una enfermedad más grave que los que tienen SC o Sβ +.12,13.
La hemoglobinopatía S puede existir bajo 4 formas diferentes.3,14; (βA/ βS). En
este caso, el paciente tiene un 30-40% de HbS y no presenta manifestaciones
clínicas. La (HbSS) cuando la mutación afecta a los 2 alelos del gen correspondiente
a la cadena β (β S/β S). En estos casos, prácticamente toda la Hb (75-95%) es Hb S,
siendo el resto (5-15%) F. Presenta graves síntomas clínicos. Forma doble
heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal). Aparece cuando en el mismo paciente
coexisten 2 alelos anormales, uno para la HbS y otra la β-talasemia (βS/βtal). Si la
síntesis a nivel del gen talasemico es nula (β0-tal), la cantidad de HbS será
prácticamente la misma que en el estado homocigoto (70-90%). Si, por el contrario,
sólo presenta una disminución en el gen talasémico (β+- tal), se observa la
coexistencia de HbA (10-30%), HbS (60-85%), y una pequeña proporción de HbF
(5%). No son tan graves como las formas homocigotas HbSS y predominan en el
área mediterránea más que en la raza negra. En la forma doble heterocigota HbS-
HbC (HbSC). Se debe a la coexistencia de 2 alelos anormales. Un alelo codifica la
síntesis de HbS y el otro, la síntesis de HbC (βS/βC). No existe HbA y presencia de
cantidades similares de HbS y HbC (50%). La expresión clínica suele ser menos
severa. Otras formas de asociación de HbS con distintas hemoglobinopatías pueden
tener una variabilidad clínica diversa.14,15.
La Hb S se caracteriza por polimerizarse con la desoxigenación; eso altera su
solubilidad distorsionando al hematíe, que se hace rígido, adoptando la forma de una
hoz (falciformación), lo que impide su circulación por la red microvascular (vaso
oclusión) y favorece su destrucción (anemia hemolítica). La HbS es además, una
hemoglobina inestable; el depósito de la hemoglobina desnaturalizada sobre la
13
membrana del hematíe la daña, afectando a las bombas de iones, y esto a su vez
favorece la deshidratación celular, aumentando la adherencia del hematíe al
endotelio y la viscosidad sanguínea16.
El daño endotelial activa la coagulación sanguínea y favorece la hiperplasia
intimal, contribuyendo a la vasooclusión3,8. Debido al daño endotelial y a la isquemia
originada se liberan mediadores inflamatorios que interaccionan con los leucocitos y
los macrófagos, y que modulan toda la respuesta local y podrían explicar en parte la
enorme variabilidad clínica en la expresión de la enfermedad10. En el bazo, el exceso
de hematíes dañados sobrepasa su capacidad de filtro, impidiendo su función
inmunológica (asplenia funcional) y posteriormente se produce una fibrosis
progresiva (auto esplenectomía), por lo que se incrementa la susceptibilidad a
infecciones por gérmenes capsulados14,15 Por tanto, la vaso oclusión e isquemia
tisular (productoras de disfunción orgánica aguda y crónica), la anemia hemolítica y la
susceptibilidad a infecciones son los tres problemas que condicionan la clínica de la
enfermedad.15
La gravedad de la enfermedad, que se manifiesta a partir de los 3 o 4 meses
de edad, depende de su coexistencia con otras hemoglobinopatías asociadas y es
muy variable de unos pacientes a otros, se reconocen fases evolutivas de la anemia
falciforme, cada una de ellas con una sintomatología característica La fase
estacionaria corresponde a los 1 a 4 primeros años de vida y los síntomas son los de
un síndrome hemolítico crónico con una intensa retención esplénica de los eritrocitos
y complicaciones vaso oclusiva. Los pacientes muestran hiperesplenismo, anemia,
palidez cutánea mucosa, ictericia subconjuntival y retraso en el crecimiento.14,15,16
Continua con la fase de expresividad aguda se inicia a partir de los 4 años,
gravedad del cuadro anémico y aparición de diversas manifestaciones clínicas de
carácter vaso oclusivo, así como infecciones recidivantes, que son las responsable
de un elevado porcentaje de muertes. La más frecuente de estas infecciones es la
osteomielitis, producida casi siempre por Salmonellas. Asimismo presentan crisis
drepanocíticas que se caracterizan por dolor que obedecen a pequeños infartos de
la microvasculatura en los miembros superiores e inferiores (dactilitis con síndrome
mano-pie). Cuando ocurren accidentes vaso oclusivo en vasos grandes, las
14
consecuencias son más graves. Se debe destacar los infartos mesentéricos, que
cursan con dolores abdominales agudos, la afectación del sistema vascular pulmonar
que pueden producir hipertensión pulmonar e insuficiencia respiratoria graves y
trombosis de la arteria central de la retina que puede ser la causa de amaurosis.
14,15,16
La AF progresa a la fase de expresividad crónica se observa solo en los
pacientes que han sobrevivido la infancia, siendo muy numerosas las complicaciones
que ocasiona. En más del 50% de los pacientes aparecen úlceras maleolares
favorecidas por traumatismos e infecciones. Otras complicaciones más o menos
frecuentes son las necrosis óseas asépticas, las retinopatías proliferativas muy
parecidas a las diabéticas, insuficiencia pulmonar crónica frecuentemente con
hipertensión pulmonar, sobrecarga funcional cardíaca y complicaciones renales, en
particular, incapacidad para concentrar la orina. 14,15,16
En ese contexto, AF afecta a todos y cada uno de los órganos principales:
hígado, corazón, riñones, vesícula biliar, ojos, huesos y articulaciones los cuales
pueden sufrir daño como consecuencia de la función anormal de las células
falciformes y su incapacidad de fluir correctamente a través de los pequeños vasos
sanguíneos.11,16,17 Las manifestaciones clínicas son variables y en las formas graves
de la enfermedad se han utilizado diversos tratamientos.18,19 pero el más eficaz en el
momento actual es la hidroxiurea (HU).19,20 La acción beneficiosa de la HU se ejerce
a través de diferentes mecanismos de los cuales el más importante es el aumento de
la hemoglobina fetal (HbF). 20,21 También disminuye la expresión de algunas
moléculas de adhesión, mejora la hidratación del hematíe, 22,23 disminuye el número
de neutrófilos, modula su actividad y libera óxido nítrico que es un potente
vasodilatador.24 Estas acciones interfieren con la polimerización de la hemoglobina S
y mejoran la reología de los hematíes. En la mayor parte de los ensayos clínicos
realizados, la HU se ha administrado a la dosis tolerada con el propósito disminuir el
riesgo de mielosupresión e inmunosupresión.25,
De este modo, la oclusión vascular secundaria a la falciformacion puede ocurrir
en cualquier órgano o tejido, provocar disfunción hipóxica tisular y producir
15
numerosas complicaciones, entre ellas: alteraciones cardíacas, hepatopatías,
pancreatitis, lesiones oculares y síndrome torácico. El sistema nervioso central
(SNC) no está exento de estas manifestaciones orgánicas los hallazgos neurológicos
más frecuentes son las alteraciones de la conciencia (somnolencia, estupor, coma),
cefalea, hemiplejía, convulsiones, ataxia, trastornos visuales y afectación de pares
craneales, entre otros4,5. La afección de los nervios craneales se ha señalado desde
hace muchos años4,2,7,9, en especial los trastornos del trigémino y nervio facial,
asociándose anomalías de la microcirculación como probable causa de estas
alteraciones. Sin embargo, en muy escasas ocasiones se ha reportado la existencia
de neuropatía periférica en los enfermos con AF11,26.
Publicaciones en Europa han determinado una prevalencia de Polineuropatia
subclinicas a través de estudios electrofisiológicos en pacientes con AF, la
frecuencia de neuropatía fue mayor en pacientes con AF en comparación con los
controles (19%), Concluyen que la afectación subclínica del nervio periférico puede
verse en pacientes AF y el examen electrofisiológico se recomienda para el
diagnóstico de neuropatía temprana en pacientes sin síntomas neurológicos AF.27,
En Latinoamerica se han publicado resultados de prevalencia del (75%). Los
hallazgos de este estudio permiten plantear que en la AF la polineuropatía es
frecuente y que esta es de localización periférica, de tipo mixto, con lesión axonal
mínima y de curso subclínico26.
La importancia radica en los escasos trabajos sobre el tema y en
especialmente en Venezuela no existen investigaciones relacionadas con las
alteraciones del sistema nervioso periférico en pacientes con AF debido a que es una
complicación infradiagnosticada de esta forma se incrementará el reconocimiento
de la presente investigación, para dar lugar a la compresión de los mecanismos
fisiopatológicos y la historia natural de la enfermedad, Mientras que proporciona
nuevos conocimientos sobre su prevención y tratamiento.
Por lo antes expuesto, se realizó el presente estudio con la finalidad de
determinar las alteraciones del sistema nervioso periférico en pacientes con AF,
tomando en cuenta la frecuencia de las alteraciones de cada uno de los parámetros
que miden el examen físico neurológico y los estudios neurofisiológicos realizados
16
como es la velocidades de conducción y la electromiografía en los pacientes que
asisten a la consulta del Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre del
Estado Zulia y del Hospital Universitario de Maracaibo (HUM).
17
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar las alteraciones en el sistema nervioso periférico en pacientes con
Anemia Falciforme.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Establecer los hallazgos clínicos en la valoración neurológica de pacientes con
anemia falciforme.
• Analizar el patrón electromiografico en pacientes con anemia falciforme.
• Describir las características electrofisiológicas en pacientes con anemia
falciforme.
.
18
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizo una investigación prospectivo, descriptivo, y transversal, no
experimental. Se estudio las alteraciones del sistema nervioso periférico en pacientes
con (AF) que acuden a la consulta de Neurología del Hospital Universitario de
Maracaibo y del Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre. Todos los
pacientes incluidos dentro de la investigación se les realizo seguimiento clínico y
determinaciones de concentraciones de marcadores hematológicos, y química
sanguínea, con el objetivo de realizar el estudio neurofisiológico en las mejores
condiciones del paciente.
De esta población se tomarán, de forma no aleatoria e intencionada, 6
pacientes adultos de ambos géneros, con diagnostico de AF seleccionados con los
criterios de inclusión y exclusión planteados para esta investigación.
Se incluyeron a todos los pacientes con AF mayores de 18 años que acudieron
en condiciones basales en el momento de realizar la investigación (1 meses o más
sin síntomas). Se excluyeron de la investigación los pacientes con antecedentes de
alcoholismo, diabetes mellitas, insuficiencia hepática o renal, trastornos tiroideos,
traumatismos, neoplasias, enfermedades en la piel y otras causas de neuropatía o
polineuropatia y aquellos pacientes que se nieguen a participar en el estudio.
A cada paciente seleccionado se le explicó el estudio y se le solicitó
autorización verbal y por escrito para su inclusión, posteriormente se le realizó una
historia clínica integral, basada en anamnesis, y examen físico con énfasis en
examen neurológico. Se recogen datos y antecedentes de Edad, Sexo, Raza,
Procedencia, Data del diagnostico, Hospitalizaciones por año, transfunciones por
año, tratamiento recibidos Complicaciones neurológicas y extra neurológicas.
También se solicitaron exámenes de laboratorio: Cuenta blanca, Hemoglobina,
Hematocrito, VCM, HCM, Plaquetas, Segmentados, Linfocitos, Eosinófilos y estudios
electrofisiológicos: electromiografía y velocidad de conducción.
19
Posteriormente, a cada paciente luego de 14 horas de ayuno se les extrajo de
la región antecubital con una jeringa desechable 6 ml de sangre recolectadas en un
tubo para Hematología completa, para la determinación de las cifras de (Cuenta
blanca, Hemoglobina, Hematocrito, VCM, HCM, Plaquetas, Segmentados, Linfocitos,
Eosinófilos). Todas las muestras fueron procesadas en el Laboratorio Clínico del
Hospital Universitario.
Posteriormente se le realizó a cada paciente un conjunto de estudios de
neurofisiológicos en los 4 miembros. En miembros superiores se realiza conducción
nerviosa motora y sensitiva, la exploración de la velocidad de conducción motora
VCM del nervio mediano y cubital.
Se realizo para el nervio mediano con el brazo extendido, la posición con la
palma hacia arriba se ubican los electrodos de recepción de superficie en la
eminencia tenar específicamente el musculo abductor corto del pulgar, el electrodo
de recepción activo se ubica en el vientre del musculo y el electrodo de recepción
referencial se ubica sobre la articulación interfalagica distal, la estimulación
ortodrómica se realiza ubicando el estimulador para medir latencia distal en la
muñeca entre los tendones de los músculos palmar mayor y menor, la estimula
proximal sobre la fosa antecubital.
Para VCM del nervio cubital con el brazo en abducción de 90o , palma y
antebrazo hacia arriba y codo flexionado a 45o se ubican los electrodos de
recepción de superficie en la eminencia hipotenar específicamente el musculo
abductor corto del meñique, el electrodo de recepción activo se ubica en el vientre
del musculo, en el punto medio de la línea que se extiende desde el pliegue de la
muñeca hasta el pliegue de la 5ta articulación metacarpofalangica y el electrodo de
recepción referencial se ubica sobre la base del 5to dedo, la estimulación ortodrómica
se realiza ubicando el estimulador para medir latencia distal en la muñeca justo en
posición radial al tendón del cubital anterior y la estimulación proximal por debajo del
codo a 3 cm del epicondilo interno.
Se realizo la VCS en el nervio mediano y cubital. Para el nervio mediano con el
brazo en posición de extensión se ubican electrodos superficiales de anillo en el 2do
dedo, el electrodo de anillo de recepción activo en la falange proximal y el electrodo
20
de anillo referencial a 3 cm distal al electrodo activo, la estimulación antidrómica se
realiza ubicando el estimulador en la muñeca entre los tendones de los músculos
palmar mayor y menor en promedio a 13 cm del electrodo activo (medir en línea
recta con los dedos extendidos y separados).
Para VCS del nervio cubital, en posición con el brazo extendido, con la palma
hacia arriba se ubican los electrodos superficiales de anillo en el 5to dedo, se coloca
el electrodo de anillo de recepción activo en la falange proximal y el electrodo de
anillo referencial a 3 cm distal al electrodo activo, la estimulación antidrómica se
realiza ubicando el estimulador en la muñeca justo en posición radial al tendón del
cubital anterior a 11 cm en promedio del electrodo activo.
El estudio neurofisiológico en miembros inferiores se explora VCM en el nervio
ciático poplíteo externo (CPE) y VCS en el nervio sural. Para la VCM en el nervio
CPE con el paciente en posición decúbito supino con las piernas extendidas se
ubican los electrodos de recepción de superficie en el musculo extensor corto de los
dedos (pedio), el electrodo de recepción activo se ubica en el vientre del musculo y el
electrodo de recepción referencial en la base del 5to dedo (articulación
metatarsofalangica), la estimulación ortodrómica se realiza ubicando en el tobillo en
la zona superior a 8,5 cm en promedio el electrodo activo ( 2-5 cm lateral al tendón
del tibial anterior a 5 cm del maléolo externo) y distal debajo de la cabeza del
peroneal o a 10 cm de la cabeza peroneal , en la fosa poplítea lateral.
La VCS del nervio sural se posiciona al paciente en decúbito prono, con las
piernas extendidas, se ubica el maléolo externo se utilizaron electrodos de barra el
activo se ubica inmediatamente posteroinferior al maléolo externo y el referencial a 3
cm del electrodo activo, la estimulación antidromica se realiza en la cara posterior de
la pierna a 14 cm, del electrodo activo, 1-3 cm lateral a la línea media.
Se realizo la electromiografía se exploraron los siguientes músculos:
paravertebrales lumbares, cuádriceps, peroneo lateral, tibial anterior, gemelos
bíceps, deltoides supinador largo extensor común de los dedos y primer interóseo.
Todos los pacientes estudiados estuvieron en posición de decúbito supino
sobre un diván, relajados, con una temperatura ambiental entre 22 y 26°C. Los
estudios se realizaron con un electromiógrafo NEUROPACK MEN_3202, de Nihon
21
Kohden Se emplearon las siguientes condiciones de registro para los frecuencias de
corte de los filtros entre 15 y 3 000 Hz, filtro notch encendido, tiempo de análisis de 1
ms/div y sensibilidad 20 mV/div. En todos los casos el estímulo tuvo una duración de
0,1 ms y una intensidad supramáxima. La frecuencia de estimulación fue de 2 Hz
para el mixto y el sensitivo, en los cuales se utilizaron 20 promediaciones. Estimando
patrones de referencia en estudios de velocidad de conducción en la población
venezolana sana.
Para la recolección de los datos se diseño un formulario para tal fin, el cual
estará estructurado de la siguiente manera: VCM nervios mediano, cubital, tibial y
peroneo, VCS nervio mediano, cubital, sural, EMG actividad de inserción, reposo ,
potencial de unidad motora y de interferencia.
Todas las variables, tanto clínicas como electrofisiológicas, fueron organizadas
y dispuestas en una base de datos desarrollada en EXCEL que fue importada
posteriormente al sistema STATISTIC para Windows, con el fin de realizar su
análisis. Para el procesamiento de los datos se utilizaron las técnicas de análisis de
estadística descriptiva mediante el uso de cifras absolutas y porcentajes y otros en
media aritmética ± desviación estándar. Se consideró significativo toda probabilidad
menor de 0.05% (p<0.05). Toda la información será presentada en tablas.
RESULTADOS En el presente estudio se evaluaron 6 pacientes con diagnostico de anemia
falciforme de ambos géneros masculino (n=3/50%) y femenino (n=3/50%), con
edades comprendidas entre 20 y 51 años (37,5 ± 13,3 años), cuyas características
generales son mostradas en la tabla 1.
La Tabla 2, presenta los valores promedio de marcadores hematológicos en
pacientes con Anemia Falciforme. Nótese, que los pacientes número 1 y 2 mostraron
cifras de hemoglobina (7,5 y 7,7 respectivamente), Asimismo, los paciente número
3, 4, 5, 6 presento cifras de cifras de hemoglobina baja (8.0, 8.9, 9.0, 8.6), que
corresponden con la enfermedad de base. Asimismo los valores hematocritos, VCM
22
(F1), HCM (Pg) están asociados a las concentraciones bajas de hemoglobina. El resto
de los parámetros químicos se encontraron dentro de los rangos de normalidad
establecidos por el laboratorio.
La Tabla 3, muestra el porcentaje de velocidad de conducción nerviosa
motora (VCM) y velocidad de conducción sensitiva (VCS) anormales en dos
pacientes (una hembra y un varón) de 6 pacientes (33,3%), un paciente (50%) con
disminución de la amplitud del PMC, latencia distal prolongada y VCM disminuida del
nervio mediano, dos pacientes (100%) latencia distal prolongada y VCS disminuida
del nervio mediano, un paciente (50%) con disminución de la amplitud del PMC,
latencia distal prolongada y VCM disminuida del nervio cubital, dos pacientes (100%)
latencia distal prolongada y VCS disminuida del nervio cubital, un paciente (50%) con
disminución de la amplitud del PMC, latencia distal prolongada y VCM disminuida y
onda F prolongada del nervio CPE, dos pacientes (100%) con latencia distal
prolongada y VCS disminuida del nervio sura.
La Tabla 4, exhibe características electrofisiológicas, un paciente (50%),
muestra VCS disminuidas sin afección de la VCM, latencia distal y onda F y un
paciente (50%) presenta disminución de la VCS, latencia distal aumentada con
disminución de la VCM y prolongación de la onda f.
La Tabla 5, muestra los hallazgos electromiograficos, un paciente (50%)
presento actividad de inserción aumentada, ondas positivas y fibrilaciones asimismo
potenciales de gran amplitud y polifásicos con patrón de sumaciòn parcial y un
paciente (50%) sin afección electromiograficas.
23
24
Tabla 1. Características generales de pacientes con Anemia Falciforme
Tabla 2. Concentraciones de marcadores hematológicos en pacientes con Anemia Falciforme
PACIENTES
HEMOGLBINA (g/dl)
HEMATOCRITO
(%)
VCM (F1)
HCM (Pg)
PLAQUETAS (X10 3 / UL)
CUENTA BLANCA
(X10 3 / UL)
SEGMENTADOS
(%)
LINFOCITOS
(%)
EOSINOFILOS
(%)
1
7.5
24
49
15
260
5600
35
65
0
2
7.7
25
51
15
280
5000
25
74
1
PACIENTES
EDAD
GENERO
DATA DE
DIAGNOSTICO
COMPLICACIONES
EXTRANEUROLOGICAS
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
COMORBILIDAD
TRANSFUCIONES
(años)
TRATAMIENTO
1
24
M
AL NACER
CRISIS DOLOROSA, ANEMIA
HEMOLITICA
7
HYDREA 500 mg +
ACIDO FOLICO 10 mg
2
50
F
5 MESES
CRISIS DOLOROSA, ANEMIA HEMOLITICA
ICTUS; CRISIS CONVULSIVAS
HIPERTENSION
ARTERIAL
8
HYDREA 500 mg +
ACIDO FOLICO 10 mg
3
45
M
3 MESES CRISIS DOLOROSA, ANEMIA HEMOLITICA, ULCERAS EN
TOBILLO
HIPERTENSION
ARTERIAL
5
HYDREA 500 mg +
ACIDO FOLICO 10 mg
4
20
M
AL NACER
CRISIS DOLOROSA, ANEMIA HEMOLITICA
5
HYDREA 500 mg +
ACIDO FOLICO 10 mg
5
35
F
3 MESES
CRISIS DOLOROSA, ANEMIA HEMOLITICA
3
HYDREA 500 mg +
ACIDO FOLICO 10 mg
6
51
F
3 MESES
CRISIS DOLOROSA, ANEMIA HEMOLITICA
HIPERTENSION
ARTERIAL
5
HYDREA 500 mg +
ACIDO FOLICO 10 mg
25
3
8.0
28
64
17
210
7100
50
49
1
4
8.9
28
65
18
310
6000
42
58
0
5
9.0
30
65
18
320
7200
35
63
2
6
8.6
28
66
19
200
7500
45
55
0
Tabla 3. Distribución de los hallazgos electrofisiológicos de acuerdo con el número de pacientes.
NERVIOS
LATENCIA DISTAL
PROLONGADA
VELOCIDAD DE CONDUCCION
DISMINUIDA
DISMINUCIÓN DE LA AMPLITUD
(PMC,PNC)
ONDA F PROLONGADA
MOTOR MEDIANO
1
1
1
---
SENSITIVO MEDIANO
2
2
---
---
MOTOR CUBITAL
1
1
1
---
SENSITIVO CUBITAL
2
2
---
---
CIATICO POPLITEO EXTERNO
1
1
1
1
SURAL
2
2
2
---
PMC (POTENCIAL MOTOR COMPUESTO), PNC (POTENCIAL NERVIOSO COMPUESTO).
26
Tabla 4. Características electrofisiológicas de los pacientes con afectación de sistema nervioso periférico.
PACIENTES
VELOCIDAD DE CONDUCCION
SENSITIVA
VELOCIDAD DE CONDUCCION
MOTORA
LATENCIA DISTAL
ONDA F
1
35,2 m/s (MDI) 30,8 m/s (CDI) 31,8 m/s (SDI)
N
N
N
2
30,7 m/s (MDI) 34,1 m/s (SDI)
49,5 m/s (MI)
38,5 m/s (CPED) 40,7 m/s (CPEI)
4,2 4,1 4,8
63,5 m/s
MDI (MEDIANO DERECHO-IZQUIERDO), CDI (CUBITAL DERECHO-IZQUIERDO), SDI (SURAL DERECHO-IZQUIERDO), MI (MEDIANO IZQUIERDO), CPED (CIATICO POPLITEO EXTERNO DERECHO), CPEI (CIATICO POPLITEO EXTERNO DERECH
Tabla 5. Electromiografía de pacientes con Anemia Falciforme
PACIENTES
ACTIVIDAD DE
INSERCION
ACTIVIDAD EXPONTANEA
POTENCIAL DE UNIDAD MOTORA
PATRON DE INTERFERENCIA
27
1
AUMENTADA
ONDAS POSITIVAS, FIBRILACIONES
GRAN AMPLITUD POLIFASICAS
PATRON DE SUMACION PARCIAL
2
NORMAL
SILENCIO ELECTRICO
NORMAL
NORMAL
O).
28
DISCUSIÓN La Anemia Falciforme (AF) es un desorden genético que ocurre debido a la
presencia de una forma anormal de hemoglobina (Hb), causada por una mutación
puntual que resulta de la sustitución de ácido glutámico por valina en la sexta
posición en la cadena ß de la hemoglobina1,2,3. En su estado desoxigenado, las
moléculas de HbS polimerizan y deforman el glóbulo rojo, causando daño oxidativo,
deshidratación celular, asimetría anormal de fosfolípidos y una adherencia
incrementada a células endoteliales. Estos cambios en sus propiedades causan
vaso oclusión, el cual es episódico, recurrente y conduce a daño orgánico crónico3,4.
Así, la oclusión vascular secundaria a la falciformación puede ocurrir en cualquier
órgano o tejido, provocar disfunción hipóxica tisular y producir numerosas
complicaciones, entre ellas: alteraciones del sistema nervioso periférico (SNP). Sin
embargo, son escasos los reportes.26
Las alteraciones del SNP presentan múltiples causas, que incluyen
enfermedades metabólicas, infecciosas, inflamatorias, isquémicas, hereditarias,
toxicas, paraneoplasicos entre otras28,29 el nervio presenta un número limitado de
formas de responder a la lesión, el daño puede ocurrir como degeneración axonal
se atrofian las prolongaciones nerviosas y el soma, con descomposición asociada
de la vaina de mielina, degeneración segmentaria: comprende la pérdida de
mielina en secciones de la fibra nerviosa, usualmente en las partes más
proximales, degeneración walleriana: se produce cuando ambos, el axón y la
mielina, sufren desorganización; el proceso de desmielinización ocurre cierto
tiempo después de la destrucción del axón, el soma nervioso sufre
cromatólosis.30,31
Valorando técnicas neurofisiológica como la velocidad de conducción nerviosa
(VCN) y la electromiografía útiles para diagnóstico en neurología, es ventajoso para
evaluar la integridad funcional nerviosa. Las medidas de la VCN posee utilidad en la
precisión para el diagnóstico y seguimiento de pacientes que se presentan con
alguna lesión nerviosa periférica por ejemplo: neuropatías diabética, Síndrome de
poliganglioradiculopatia inflamatorias, Síndrome de compresión torácica, lesiones de
los plexos nerviosos, Síndrome entrampamiento, enfermedades desmielinizantes,
lesiones traumáticas (Neuropraxia, axonotmesis
29 y neurotmesis) en las cuales hay nervios involucrados, durante procedimientos
neuroquirúrgicos que involucren alguna vía nerviosa; así como también en estudios
de neurofisiología experimentales 32,33.
Al igual que la VCN la Electromiografía (EMG) es una técnica para la
evaluación y registro de la actividad eléctrica producida por los músculos
esqueléticos, Un electromiógrafo detecta la energía potencial generada por las
células musculares, cuando éstas son activadas neuralmente o eléctricamente, las
señales pueden ser analizadas para detectar anormalidades y la activación o
analizar la biomecánica del movimiento de un humano. 32,34
Con base en el planteamiento previamente expuesto, se realizó el presente
estudio se evaluaron 2 pacientes con diagnostico de anemia falciforme de ambos
géneros masculino (n=1/50%) y femenino (n=1/50%), con edades comprendidas
entre 20 y 51 años (37,5 ± 13,3 años), que presentaron examen neurológico normal
y cambios neurofisiológicas, que se caracterizan por alteraciones que exhibe
disminución de VCM, VCS, latencia dista aumentada y onda f prolongada. En el
estudio EMG presento actividad de inserción aumentada, ondas positivas y
fibrilaciones asimismo potenciales de gran amplitud y polifásicos con patrón de
sumaciòn parcial.
Aproximación a los resultados obtenidos en esta investigación es planteado por
Okuyucu y colaboradores (2009) han determinado una prevalencia de Polineuropatia
subclinicas a través de estudios electrofisiológicos la frecuencia de neuropatía fue
mayor en pacientes con AF en comparación con los controles (19%). Concluyen
que la afectación subclínica del nervio periférico puede verse en pacientes AF y el
examen electrofisiológico se recomienda para el diagnóstico de neuropatía temprana
en pacientes sin síntomas neurológicos AF.27.
Al respecto Espinoza y colaboradores (2001) publicaron resultados de
prevalencia del (22,5 %) se detectaron síntomas y signos clínicos relacionados con
una posible neuropatía periférica. En el estudio de conducción nerviosa se comprobó
aumento significativo de la latencia y disminución significativa de la velocidad de
conducción en los nervios mediano, peroneo y sural en el total de pacientes en
relación con el grupo control. En 24 enfermos (75 %) se encontró algún tipo de
alteración en el electromiograma (EMG). Los hallazgos de este estudio permiten
plantear que en la AF la polineuropatía es frecuente y que esta es de localización
periférica, de tipo mixto, con lesión axonal mínima y de curso subclínico26.
30
Al analizar los resultados obtenidos en el presente estudio, encontramos
fundamentos de importancia que asocian alteraciones del sistema nervioso periférico
en pacientes con AF al presentar evolución subclinica. Se estima que el
mecanismo fisiopatológico involucrado es la vaso oclusión secundaria a la
falciformación como ocurre en cualquier órgano o tejido, induce disfunción hipóxica
tisular, según la gravedad de la isquemia, se establecerán los cambios
electrofisiológicos.35
31
CONCLUSIONES En el presente estudio se evaluaron 6 pacientes con diagnostico de anemia
falciforme de ambos géneros masculino (n=3/50%) y femenino (n=3/50%), con
edades comprendidas entre 20 y 51 años (37,5 ± 13,3 años), que presentaron
examen físico neurológico normal, estudios electrofisiológicos exhiben velocidad de
conducción nerviosa motora (VCM) y velocidad de conducción sensitiva (VCS)
anormales en dos pacientes (una hembra y un varón) de 6 pacientes (33,3%), un
paciente (50%), VCS disminuidas sin afección de la VCM, latencia distal y onda F y
un paciente (50%) presenta disminución de la VCS, latencia distal aumentada con
disminución de la VCM y prolongación de la onda f, los hallazgos electromiograficos,
un paciente (50%) presento actividad de inserción aumentada, ondas positivas y
fibrilaciones asimismo potenciales de gran amplitud y polifásicos con patrón de
sumaciòn parcial y un paciente (50%) sin afección electromiograficas.
Al analizar los resultados obtenidos en el presente estudio, Se estima que el
mecanismo fisiopatológico involucrado es la vaso oclusión secundaria a la
falciformación como ocurre en cualquier órgano o tejido, induce disfunción hipóxica
tisular, según la gravedad de la isquemia, se establecerán los cambios
electrofisiológicos.35
Un hecho indiscutible es la afección del sistema nervioso periférico en
pacientes con AF al presentar de evolución subclinica con lesión neurogenica de
tipo axonal y mielinica en los cuatro miembros.
32
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA EL ESTUDIO: ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES
CON ANEMIA FALCIFORME Paciente Nº__________ Fecha: ___/___/___ Nombre del paciente: _______________________ Edad: ______ años
Sexo: Masculino ( ) Femenino: ( ) Procedencia: Rural ( ) Urbana ( ) Raza: Mestizo ( ) Negro ( ) Blanco ( ) Edad Del Diagnostico:________________ Complicaciones Extraneurologicas:______________________________________ Complicaciones Neurológicas:__________________________________________ Comorbilidad:________________________ Nº de transfuciones x año:__________
EXAMEN NEUROLÓGICO
Resultado 1. Conciencia 2. Sensibilidad: 3. Pares craneales 4. Fuerza muscular 5. Reflejos 6. Marcha
7. Pruebas cerebelosas LABORATORIO
VELOCIDAD DE CONDUCION NERVIOSA
Resultado
Cuenta blanca x 103/ul
Hemoglobina g/dl Hematocrito %
VCM Fl HCM Pg Plaquetas x
103/ul Segmentados % Linfocitos % Eosinófilos %
33
ELECTROMIOGRAFÍA
Resultado
Nombre del Médico Responsable: __________________________
34
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