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Alergia a Alimentos

Dr. Pablo G. Rodríguez Ortiz Pediatra Alergólogo e Inmunólogo Clínico

HGR 1 IMSS HR Mérida ISSSTE

Hosp. Starmédica Mérida

Colegio de Pediatras de Yucatán

Curso de Actualización 2015

Caso

• Masculino 6 meses

• Abuela paterna fue asmática

• Gesta 1, embarazo normal, peso nacimiento 3.4 Kg, talla 50 cm, APGAR 9-9, vía vaginal.

• Servicios básicos, inmunizaciones esquema básico completo para edad, incluyendo anti-influenza.

• Antecedentes personales patológicos: Intolerante a lactosa, respuesta adecuada con fórmula deslactosada. Desde primer mes de vida con datos de reflujo gastroesofágico (regurgitaciones, hipo, salivación, llanto-irritabilidad) inicia manejo con nexium, unamol, posición antireflujo). Modificó por fórmula AR, pero hubo diarrea, por lo que reinicio con fórmula deslactosada.

Caso

• Hace 1 mes cursa con infección de vías urinarias, iniciando manejo con trimetroprim-sulfametoxazol por 7 días.

• Hace 2 semanas inicia con prurito, ronchas de distribución difusa, lesiones no duran más de 24 hrs en misma localización, angioedema palpebral leve.

• Tratamiento

Levocetirizina ….. Control parcial (3er dia)

Prednisolona …

6º dia. No angioedema, persistencia de área de eritema cabeza-tronco, irritabilidad-prurito

se agrega montelukast …..

Caso

• 10 día.. Control adecuado, se suspende antihistaminico y antileucotrieno.

• 28 día.. Ha habido recaída de urticaria y hay áreas con lesiones papulares y discretamenten eccematosas en área de mejillas y tronco, la madre refiere irritabilidad al miccionar.

• EGO 5 leucos x campo, urocultivo no crecimiento.

Preguntas

• ¿ Cuál es el diagnóstico más probable ?

• Urticaria aguda

• Dermatitis atópica

• Alergia a proteína de leche de vaca

• Todas las anteriores

¿ Cuál de los diagnósticos previos sería el más relevante? • Urticaria aguda

• Dermatitis atópica

• Alergia a proteína de leche de vaca

• Todas las anteriores

¿ Que hago ?

• Pido pruebas de alergia para leche y luego modifico fórmula

• Dejo lactancia materna exclusiva sin dieta de eliminación de lácteos en la mama y pido pruebas de alergia para leche

• Dejo lactancia materna exclusiva con dieta de eliminación de lácteos en la mama y pido prueba de alergia para leche

• Dejo lactancia materna exclusiva sin dieta de eliminación de lácteos en la mama e inicio fórmula extensamente hidrolizada y pido pruebas de alergia para la leche

• Dejo lactancia materna exclusiva con dieta de eliminación de lácteos en la mama e inicio fórmula extensamente hidrolizada y pido pruebas de alergia para la leche

• Envío al paciente a Dermatologia

• Envío al paciente a Gastroenterología

• Envío al paciente a Alergología

Caso

• Se deja lactancia materna exclusiva, dieta de eliminación materna. Pero……

La mama trabaja…. Se prescribe Nutramigen ….

• Siguiente dia….

Niño escupe la leche y toma poco…

• 1 semana … toma poco.

• Edad 8 meses. No ha habido buen control de los síntomas cutáneos, persiste prúrito en la cabeza y tronco, requiere uso diario de antihistaminico, persisten áreas eritematosas y de eccema en tórax y antebrazos. Crema hidratante, pimecrolimus, antileucotrienos. Prick test 2mm leche, caseína 1 mm (POSITIVO >3mm). Se solicita IgE cuantitativa para leche, IgE total, Biometría hemática.

• Dermatología pediátrica… mismo manejo.

• Otro médico (rinitis viral) Pruebas de alergia.

Prick test

Reporte de pruebas de alergia

Leucos 10,200 IgE 167 UI/ml Hb 12.3 g/dL IgG 714 mg/dL Hto 36 % IgM 59 mg/dL Linfos 66% IgA 20 mg/dL Neutros 24% Eos 9% Basof 1%

Caso

• Modificar por fórmula de aminoácidos

• Pero.. $$$$$$$$$$

• Hidrolizado extenso de proteína de arroz

• Primeras 2-3 horas…… de toma… Hubo incremento de prurito, eritema y áreas de eccema. No sintomatología respiratoria ni gastrointestinal.

• NI MODO… NEOCATE

1 semana mejoría de lesiones de eccema, pero aun áreas de

eritema cuello y prurito.

Caso

• Se retira lactancia materna.

• Transcurso de 2 semanas, control adecuado de eritema y prurito

¿Que color es?

Caso 2

• Masculino 9 meses

• Motivo de consulta: a los 4 meses episodios de llanto, irritabilidad, evacuaciones con moco y sangre abundante, distención abdominal, a los 4 meses, se descarto causa infecciosa o celiaca, e inició manejo con fórmula extensamente hidrolizada (nutramigen), con buena respuesta.

• Al iniciar ablactación, notaron los padres distención y evacuaciones con moco, irritabilidad con zanahoria.

• Hace 2 semanas con trigo, mismas características de evacuaciones.

¿QUÉ VA A COMER?

Caso 2 • Originarios de Mérida.

• AHF

• PADRE: Litiasis renal, Dermatitis a látex

• MADRE: Dermatitis atópica, angioedema con picadura de abeja, angioedema con leche descompuesta (sic). Colitis inflamatoria. Alergia a naproxeno (urticaria-angioedema)

• TIA PATERNA: Alergia a papaya (angioedema).

• TIA PATERNA: Alergia a látex (urticaria)

AMBOS PADRES MEDICOS

• APNP Inmunizaciones completas. Medio urbanizado con servicios, no animales, no contaminantes ambientales.

Caso 2

• APP Dermatitis atópica leve, que mejoró con uso de la hidrolizada (solo usaban cremas hidratantes-prednicarbato)

• APN Gesta 1. Normoevolutivo.

Vía Abdominal

Peso 3.140 gramos, Talla 49 cm. APGAR 8-9

Lactancia materna 2 meses.

Caída cordón umbilical 1 semana.

Desarrollo psicomotor adecuado.

Caso 2

Caso 2

Caso 2

ALIMENTO INTENSIDAD DE REACCIÓN

DATO CLÍNICO

LECHE Fuerte Sangrado intestinal, moco, diarrea, distensión.

AVENA Fuerte

TRIGO Moderada Distensión, moco.

ARROZ Moderada Come sin síntomas

HUEVO Moderada Restringido por el momento

MARISCOS Moderada No ha comido

LEGUMINOSAS Moderada No ha comido

Alergia a alimentos • 2006 Reacción adversa que se presenta al ingerir algún

alimento y con mecanismo IgE demostrable. ACAAI/AAAI

• 2014 Efecto adverso a la salud, que surge de una respuesta inmune específica, que ocurre repetidamente el exponerse a algún alimento dado. Este término incluye condiciones clínicas asociadas con una reactividad inmunológica alterada que puede ser mediada por IgE o no mediada por IgE. ACAAI/AAAI/JCAAI

• 2014 Reacción adversa a alimento, en la cual se han demostrado mecanismos inmunológicos involucrados. EAACI

• AMERICAN COLLEGE OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (ACAAI)

• AMERICAN ACADEMY OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (AAAI)

• JOINT COUNCIL OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (JCAAI)

• EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY (EAACI)

Lo ideal…. Identificar las cosas fácil, rápido

REACCIÓN ADVERSA A ALIMENTO

MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE (Alergia a alimento y Enf. Celíaca)

NO MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE (Intolerancia a alimentos-componentes)

Linfocitos T Linfocitos B

Linfocitos NK Linfocitos NKT

Macrófagos Eosinófilos Neutrófilos

Basófilos Mastocitos

CPA

Metabólica (Intol. Lactosa)

Farmacológica (cafeina)

Tóxica (escombroidiosis)

Idiopática o

no definida

IgE IgA IgG IgM

Complemento

Modificado de Sicherer & . J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307

Lo que aún no conocemos

ACAAI/AAAI/JCAAI EAACI

IgE dependientes

No mediadas por IgE

Asociada a IgE/ participación

celular

Participación Celular

Sicherer & Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307

Enfermedades Alérgicas (inmunitarias) inducidas por alimentos.

IgE dependientes

IgE/participación celular

Participación Celular

Muraro et al.. EAACI Food allergy. Allergy 2014; 69:1008-1025

Trastornos inmunitarios mediados por alimentos

IgE - Urticaria/Angioedema

- Sx. Alergia Oral

- Rinoconjuntivitis/Asma

- Anafilaxia

- Anafilaxia dependiente de alimentos, inducida

por ejercicio

- Gastrointestinal

IgE/Celular

• Dermatitis atópica

• Desórdenes gastrointestinales eosinofílicos (Eo) • Esofagitis Eo

• Gastroenteritis Eo

Muraro et al.. EAACI Food allergy. Allergy 2014; 69:1008-1025

Sicherer & Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307

Sampson H. Food allergy. Practice parameter J Allergy Clin Immunol 2014; 134:1016-ss

Trastornos inmunitarios mediados por alimentos

Mecanismo celular - Dermatitis de contacto

- Proctitis

- Proctocolitis

- Enterocolitis (Síndrome de enteropatía inflamatoria inducida por ..) FPIES

Proteínas alimenticias

mmmmm

¿Y la enfermedad celiaca?

No IgE, pero existencia de otros marcadores IgA transglutaminasa celular.

HLA-DQ2/8

Muraro et al.. EAACI Food allergy. Allergy 2014; 69:1008-1025

Sicherer & Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307

Sampson H. Food allergy. Practice parameter J Allergy Clin Immunol 2014; 134:1016-ss

¿Hay factores de riesgo? • Masculino

• Asiático o Afroamericano

• Atopia (dermatitis atópica)

• Insuficiencia de Vitamina D

• Disminución en consumo de ácidos grasos omega 3 y 6

• Uso incrementado de antiácidos

• Inicio y ruta de administración de alimentos.. ¿Riesgo en introducción retardada de alimentos?

• Industrialización –procesamiento de alimentos**

• Antecedentes de alteraciones intestinales en familiares cercanos

• EPIGENETICA

Boyce J. Guidelines for diagnosis & management of food allergy in USA. 2010

Sicherer & Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307

Complejo Mayor de histocompatibilidad Cromosoma 6

PRINCIPALES REGIONES GENÉTICAS DEL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Clase MHC Clase II Clase III Clase I

HLA DP DQ DR C´ HSP TNF etc B C A

Identificador genético Todas cels. nucleadas

Cels. Presentadoras de antígenos

Interaccion vesículas endocíticas

Tejido Linfoideo asociado a mucosa intestinal (GALT)

Zona Efectora

Zona Inductora

Juanito

• No Dermatitis atópica

• Dolor ¿Cólicos?

• Apetito irregular

• ¿Reflujo gastroesofágico?

• Prick test positivo leche

3mm

Dieta de eliminación

2-3 semanas.

Dolor resolvió

Apetito no..

Hay algún factor protector Prenatal

Dieta de eliminación durante embarazo… No Soares-Weisler et al. The diagnosis of food allergy:sistematic review and meta-analysis. Allergy 2014; 89: 76-86

Masolva E. et al. Peanut and tree nut consumption during pregnancy. The Danish National Birth Cohort. J Allergy Clin Immunol 2012; 139:724-732

Sicherer & Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307

Pero… efecto discreto, con cacahuate.

Si lo come la mama..

- Mayor riesgo de asma a los 18 meses (Danish National Birth Cohort N=61,989)

- IgE específica vs cacahuate (Estudio COFAR, Pediatrics 2012; 130:25-32

Alimentación materna durante lactancia. Cierto efecto protector (Dermatitis Atópica)(tope 6 meses) (Gdalevich, J Am Acad Dermatol. 2001; 45: 520-527 ) (Fleischer DM, J Allergy Clin Immunol 2013; 1:29-36) (Grimshaw K, J Allergy Clin Immunol 2014; 133:511-9

Fórmulas Extensamente Hidrolizadas Disminución de riesgo (dermatitis atópica) OR 0.72 (95% IC, 0.58-0.88) Kuo H. Int Arch Allergy Immunol 2011; 154: 310-317 12.7% vs 23.4% c/fórmula normales (p=0.048) Lowe AJ. JACI 2011; 128: 360-365

No evidencia suficiente, para prevenir alergia a otros alimentos.

Hay algún factor protector lactancia

Hay algún factor protector- ablactación

Probióticos

Mmmm no, hasta el momento no… algunos reportes con

L.Rhamnosus, Reuterii, pero evidencia no suficiente

(World Allergy Organization position paper 2012)

Retraso en introducción de alimentos sólidos

No hay diferencia estadísticamente significativa

como efecto protector para alergia a alimentos. Grimshaw K. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 511-519

Boyce J. Guidelines for diagnosis & management of food allergy in USA.

2010

Sicherer S. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307

Entonces como se trata a estos pacientes

• 1.- IDENTIFICAR EL ALIMENTO POTENCIAL QUE CAUSA LA SINTOMATOLOGÍA

• OBSERVACIÓN

• PRUEBAS IN VIVO

• PRICK TEST + (IV/D)

• PRICK BY PRICK +

• PARCHE ±

• PRUEBAS IN VITRO

• IgE ESPECIFICA + (IV/D)

• IgG, IgA …… ± (NO CONCLUYENTE HASTA EL MOMENTO) (III/C)

Berin C. Immunopathology of food protein-induced entercolitis sýndrome. J Allergy Clin Immunol 2015 (in press)

Muraro et al.. EAACI Food allergy. Allergy 2014; 69:1008-1025

PRUEBAS DE PARCHE

Nacional

Rodriguez P y cols. Rev Alerg Mex 2009; 56: 185-191

28%

21%

18%

10%

10%

10%

8%

8%

8%

6%

6%

6%

6%

6%

5%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Lácteos

Huevo

Pescado

Camarón

Frijol

Soya

Chile

Mango

Cacao

Fresa

Mostaza

Almendra

Maiz

Coliflor

Cacahuate Positividad en alimentos por

pruebas de prick (n:65)

Lactantes

y

prescolares

Escolares Adolescentes y

adultos

Leche de vaca Leche de vaca Cacahuate

Huevo Huevo Nuez

Cacahuate Cacahuate Pescado

Soya Soya Mariscos

Trigo

Nueces

Pescado

Mariscos Sampson. Food allergy. JACI 111:2; 540-47

Febrero 2003

Alimentos causales más frecuentes

IgE

• Leche • Β lactoglobulina

• Caseina (s)

• Huevo

• Cacahuate

• Soya

• Mariscos

• Pescado

No IgE

• Leche*

• Huevo

• Trigo

• Arroz

• Avena

• Soya

• Plátano

• Papa

• Chícharos

* aun hervida

Berin C. Immunopathology of food protein-induced entercolitis sýndrome. J Allergy Clin Immunol 2015 (in press)

Contenido proteico de diversos tipos de leches

Fiocchi A et al. DRACMA summary

report. WAO repport 2010.

Mecanismos pb. involucrados

Berin C. Immunopathology of food protein-induced entercolitis sýndrome. J Allergy Clin Immunol 2015 (in press)

PRONOSTICO…

TRIGO…

• Keet C. John Hopkins. Baltimore. 2008

N=67

Dx inicial a los 12 meses

Seguimiento.

Niveles de IgE específica

Edad y % resolución IgE < 50 kU/ml IgE > 50 kU/ml

3 7%

4 14% 64% 20%

6 33%

8 41%

10 50% 71% 33%

Caso 2

• Formula hidrolizada extensa de caseína, tolera maíz, quinoa, amaranto.

• 1 año 3 meses. Prueba zapote, en 4-6 horas. Evacuaciones con moco e hileras de sangre.

• Coprológico (moco +++, leucos 7-10)

• Inicia Mesalazina supositorio y Probiotico (Pro-T-Flor)

• Coprocultivo (flora normal)

• Normalización en transcurso de 4 a 5 días.

• 1 año 7 meses. Tocino, vainilla, pollo, res, cerdo, tomate, frijol.

• No vómitos….

Diagnóstico probable

• PROCTOCOLITIS INDUCIDA POR PROTEINAS ALIMENTICIAS

• LECHE

• TRIGO

• ZAPOTE

Reto oral abierto

Alimento Reto Dosis inicial Dosis total Esquema

Huevo Clara Yema

0.1g* 2-4 g 0.1-0.20.5-1-2g

FF 1g 15g 1-2-4-8-15 g

Leche Leche cruda 0.05-0.1ml* 15-30ml 0.1-2-4-8-15ml

FF 1-5 ml 100-200ml 1-5-10-25-50-100ml

Trigo Tallarín cocido 0.5g 15-30g 0.5-1-2-4-8-15g

FF 1g 50-100g 1-2-5-15-25-50g

Pescado Hervido u horneado

1g 30-60g 1-2-4-8-15-30g

Soya Tofu 1g 50-100g 1-2-5-15-25-50g

* Pacientes con riesgo de reacción grave

Komei I. Asia Pac Allergy 2013; 3: 59-69

¿Qué es el tofú?

En resumen..

• Incremento en alergia a alimentos

• Mejor diagnóstico

• Las manifestaciones como manejo son amplios.

• Ventaja: Fórmulas modificadas hipoalergénicas

• Desventaja: Solo hay Fórmulas modificadas lacteas.

• Manejo multidisciplinario, énfasis en una (lo más que se pueda) adecuada nutrición.

• Pronostico variable de acuerdo a alteración inmunológica y tipo de alimento involucrado.

• Mejor herramienta, adecuado interrogatorio..

Gracias..

• drpabloalergias@gmail.com