agudizacion epoc. neumocan 2007
Post on 12-Jul-2015
5.010 Views
Preview:
TRANSCRIPT
EPOC. EXACERBACION
Cambios en la sintomatología basal Intensidad relevante de esos cambios Aparición aguda CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO
Rabe et al AJRCCM 2006
EPOC. EXACERBACIONES
Empeoran el estado de salud Aceleran la progresión de la enfermedad Aumentan costes sanitarios Aumentan la necesidad de cuidados Pueden provocar muerte prematura
Celli and Barnes ERJ 2007
EPOC. EXACERBACION
Entradas pubmed últimos 5 años Exacerbaciones EPOC
0
50
100
150
200
250
300
350
400
NAntibioterapia
Toma de decisionesal final de la vida
cuidadores
Atención primaria
Prevencion
Alternativas a Ingreso hospitalario
EPOC.EXACERBACION
EPOC.EXACERBACION
Papi et al Am J R C C Med 2006
infeccion
otras
78%
CAMBIOSTERAPEUTICOS
EPOC. INFECCIONGERMENES
Haemophilus influenzaeStrep. pneumoniaeMoraxella catarrhalis
Rhinovirus
EPOC. INFECCIONGERMENES
Haemophilus influenzaeStrep pneumoniaeMoraxela catarrhalis
69 EXACERBACIONES GRAVES
(Cultivo esputo, PCR virus y atipicos)(marcadores inflamatorios: células, EN, PCE, NO)
54% 48%
Virus (Rhinovirus)
78%Germen
Mas gravedad Mas expresión inflamatoria
Papi et al Am J R CCM 2006
EPOC. INFECCIONGERMENES
Haemophilus influenzaeStrep pneumoniaeMoraxela catarrhalis
56 EXACERBACIONES
(Cultivo esputo, PCR Rhinovirus y serologia atipicos)(marcadores inflamatorios: citoquinas IL6 IL8)
70% 19%
Rhinovirus
80%Germen
Mas gravedad Mas expresión inflamatoria
Wilkinson et al Chest 2006
EPOC. EXACERBACION
Se ha demostrado elevación de marcadoresde respuesta inflamatoria en esputo
Pinto Plata et al, Chest 2007
Se ha demostrado elevación de marcadoresde respuesta inflamatoria sistémica
Bhowmik, Thorax 2007
EPOC. INFECCIONEstudios microbiológicos
¿Que estudios?
¿A quien?
EPOC. INFECCIONEstudios microbiológicos
Riesgo de gérmenes resistentesIngreso en UCIMala respuesta al tratamiento inicial
Cultivos de esputo y broncoaspiradoTécnicas broncoscópicas
Rev Esp Quimioterap 2007
Mala respuesta al tratamiento inicial
Cultivo de esputoGold 2007
EPOC. INFECCIONAntibioterapia
¿A quien?
¿Qué antibiotico ?
¿Cuánto tiempo?
EPOC. INFECCIONTRATAMIENTO
Gérmenes en vía aérea tanto en agudización como en situación estable
Papel de la antibioterapia tradicionalmente controvertido
EPOC. INFECCIONANTIBIOTERAPIA
Al menos dos síntomas(Disnea, expectoración, purulencia)
Anthonisen et al Ann Intern Med 1987
Los tres síntomas mayoresDos síntomas si esputo purulentoLos que necesiten VM
Gold 2007
EPOC. INFECCIONANTIBIOTERAPIA
SEPAR 2007
Betalactamicos / inhibidor Macrólidos (Azitromicina)Cefalosporinas (2ª, 3ª)KetólidosFluoroquinolonas
Meropenem / ImipenemBetalact antipseudomona
Rev Esp Quim 2007
GOLD 2006
EPOC. EXACERBACIONDuración de antibioterapia
¿INFECCION?Procalcitonina en sangre como guía para establecer antibioterapiay para determinar su duración
PCT < 0.1 micg/L: no ABPCT > 0.25 micg/L: causa bacteriana
Antibioterapia con PCT>0,25
6 mesesseguimiento
Menos uso de ABMismo éxito terapéutico
Stolz et al Chest 2007
EPOC. AGUDIZACION
EPOC grave agudizadoInsuficiencia respiratoria
¿IOT – VMI?
EPOC. AGUDIZACION
15-30% de ingresos EPOC
IOT y VM
15-50% supervivencia al año
Quinnell et al, Chest 2006
EPOC. AGUDIZACION
IOT y VM en pacientes con EPOC grave
Dilema Terapéutico y Ético
BeneficenciaNo maleficenciaAutonomía
EPOC. AGUDIZACIONFactores determinantes para VMI
GOLD 2007
EXPECTATIVAS DEL TRATAMIENTO Y CAPACIDADDE RECUPERCION
RECURSOS EN UCI
PECULIARIDADES DE LA PRACTICA MEDICA
DESEOS DEL PACIENTE
EPOC. AGUDIZACION
Consistencia en las decisiones médicasAusencia de variabilidad inexplicable
calidad asistencial
Problema clínico:
EPOC en situación “avanzada”Exacerbación que precisa ventilación mecánica
El paciente puede morir si no se proporciona VMVsLa VM puede prolongar la agonía
Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)
EPOC. AGUDIZACION
Consistencia en las decisiones médicasAusencia de variabilidad inexplicable
calidad asistencial
Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)
6 casos clínicos seleccionados14 “senior doctor”7 hospitales en UK
¿Qué información adicional se solicita por los médicos?¿Que posibilidades de recuperación estiman?Interpretación del caso y manejo
EPOC. AGUDIZACION
Consistencia en las decisiones médicasAusencia de variabilidad inexplicable
calidad asistencial
Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)
Variaciones importantes en:Toma de decisionesInformación solicitadaExpectativas de recuperación
EPOC. EXACERBACION
EPOC. EXACERBACION
DISPARA LOS COSTES Y LA UTILIZACION DE RECURSOS SANITARIOS
EPOC. EXACERBACION
Nuevos esquemasasistenciales
EPOC. AGUDIZACION
“Rapid Response Team”“Enfermeria especializada”+ Médicos generales
1 año232 pacientes con AEPOC
128 Altas precoces104 Ingresos evitados
Reingresos 30-60 días15%
Muertes 5%
Davidson, CRD 2006
CUIDADOS DOMICILIARIOS
EPOC. AGUDIZACION
“Hospitalizacion Domiciliaria”Neumologos + Enfermería
Valoración hospitalaria
Estabilidad 72h
Hospt convencional
Hosp Domicilio
Ahorro estanciasBuena evolución
Diaz Lobato et al ; Arch Bronconeumol 2005
EPOC. AGUDIZACION
SistemasHospital/Domicilio
HospitalizaciónConvencionalVs
Seguro para el pacienteMas satisfacción del paciente y entornoAhorra costes
Múltiples esquemas no homogeneos
Revisión sistemática BMJ 2004
7
EPOC. AGUDIZACION
Revisión sistemática BMJ 2004
Bajo nivel de concienciaCambios agudos en Rx de TóraxCambios agudos en ECGPh< 7,35Comorbilidad descompensadaAusencia de cuidador
EXCLUIDOS
EPOC. AGUDIZACION
Las exacerbaciones son factor de riesgo para mortalidad en la EPOC
Soler Cataluña et al, Thorax 2005
EPOC. AGUDIZACION
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE FONDO
Prevenir y controlar síntomasReducir frecuencia y gravedad
de exacerbacionesMejorar calidad de vidaMejorar la tolerancia al ejercicio
EPOC. PREVENIR EXACERBACIONES
Abandono del Hábito tabáquicoVacuna de la gripe y antineumocócicaBroncodilatadores acción prolongada
Esteroides inhaladosRehabilitación
GOLD 2007
EPOC. AGUDIZACION
Auditoria BTS sobre adecuación de asistencia a los estándar de cuidados del paciente con EPOC
Abismo entre estándares e ítems asistenciales
PREVENCION
VacunasRehabilitación
Roberts et al Eur Respir J 2001
Gran variación entre centros
EPOC. AGUDIZACION
Abismo entre estándares e ítems asistenciales
Garcia-Aymerich et al Eur Resp J 2000
Exacerbaciones de EPOC (353 casos)
28 %: No vacunados86%: No programa de Rehabilitación43%: Mala técnica de inhaladores26%: Fumadores activos
Selección de pacientesPara Antibioterapia
Estudios microbiologicos
Marcadores???
Coinfeccion??
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Explorar deseos delpaciente
Comités Bioética??
Reducir VPM
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
top related