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ACTUALIZACIÓN EN VACUNA CONTRA EL VPH

Dra. Paula Cortiñas de Sánchez

Ginecólogo

Jornadas de Actualización en Oncología Playa Grande, Edo Vargas.

www.intervalolibre.wordpress.com

VACUNAS CONTRA VPH • ¿Por qué es necesaria la vacunación contra VPH?

• Vacunas disponibles

• ¿Son eficaces?

• Protección cruzada

• ¿A quién vacunar?

• Dosis alternativas de vacunación

• ¿Son seguras?

• Programas de vacunación

• Impacto sobre cáncer de cuello uterino

¿POR QUÉ ES NECESARIA LA VACUNACIÓN CONTRA VPH?

CÁNCER ASOCIADO A VPH

Ubicación Casos en 2002 Prevalencia de VPH

Casos atribuibles a VPH

Prevalencia de VPH 16 y 18

Casos prevenibles con las vacunas 16/18

Cuello uterino 493.243 99% 488.311 70% 345.270

Vulva 26.800 40,1% 10.747 30,6% 8.201

Vagina 13.200 65,5% 8.646 54,5% 7.194

Pene 26.300 47,9% 15.598 36,7% 9.652

Ano 30.400 78,3% 23.803 72,2% 21.949

Boca 274.289 23,5% 64.458 22,3% 61.166

Orofaringe 52.100 39% 18.548 31,8 16.568

Laringe 159.241 24% 38.218 20,1% 32.007

Total 1.075.573 665.329 502.007

Smith J. Eugin 2010. Abstract T-C 1-2 www.intervalolibre.wordpress.com

Tipo VPH Ca de cuello

uterino (N=78)

NIC 3 (n=110) NIC 2 (n =62)

16 56 (71,7%) 73 (66,3%) 29 (46,7%)

18 5 (6,4%) 4 (3,6%) 2 (3,2%)

31 3 (3,8%) 7 (6,3%) 8 (12,9%)

33 4 (5,1%) 3 (2,7%) 1 (1,6%)

45 1 (1,28%) 2 (1,8%) 0

58 3 (3,8%) 4 (3,6%) 3 (4,8%)

52 2 (2,56%) 5 (4,5%) 5 (8%)

51 0 2 (1,8%) 3 (4,8%)

44 1 (1,28%) 1 (0,%) 0

40 0 0 1 (1,6%)

66 1 (1,28%) 4 (3,6%) 1 (1,6%)

26 0 2 (1,8%) 0

35 1 (1,28%) 1 (0,9%) 1 (1,6%)

53 1 (1,28%) 0 1 (1,6%)

54 0 0 1 (1,6%)

73,4% vs 50% (p=0,0006)

VPH 16 y 18 asociados con lesiones más severas: OR: 2,7 (1,5-4,9).

CÁNCER ASOCIADO A VPH EN VENEZUELA

Sánchez-Lander JE et al. Cancer Epidemiol 2012;36:e284

VACUNAS DISPONIBLES

Vacuna tetravalente Vacuna bivalente

Fabricante Merck & Co. Inc. GlaxoSmithKline

Tipos de PPV 6, 11, 16 y 18 16 y 18

Dosis de L1 20/40/40/20 µgr 20/20 µgr

Células productoras

Saccharomyces cerevisiae

Trichoplusia ni

Adyuvante 225 µgr hidroxifosfato sulfato de aluminio

500 µgr hidróxido de aluminio + 50 µgr monofosforil lípido A

Esquema 0-2-6 meses. IM 0-1-6 meses. IM

Población Hombres y mujeres entre 9 y 26 años.

Mujeres entre 9 y 25 años.

Aprobación 2006 2007

PPV: partículas parecidas a virus (VLP).

EFICACIA DE LAS VACUNAS TETRAVALENTE Y BIVALENTE

Tipo de lesión Población negativa para VPH (V/P)

Población con intención de tratar (V/P)

NIC 3 por 6/11/16 ó18 100% (0/41) 45,3% (100/183)

NIC 3 por cualquier tipo de VPH 43% (36/64) 16,4% (237/284)

Adenocarcinoma in situ por 6/11/16 ó18

100% (0/3) 60% (6/15)

Adenocarcinoma in situ por cualquier tipo de VPH

100% (0/3) 62,5% 6/16)

Condilomas genitales asociados a 6/11/16 ó18

96,4% (5/140) 79,5% (63/315)

Condilomas genitales por cualquier tipo de VPH

82,8% (29/169) 62% (134/351)

VIN ó VaIN 2/3 por 6/11/16 ó18 95,4% (1/22) 78,4% (9/42)

VIN ó VaIN por cualquier tipo de VPH

77,1% (7/31) 50,7% (30/61)

Muñoz N et al. J Natl Cancer Inst 2010;102:325. VACUNA TETRAVALENTE www.intervalolibre.wordpress.com

VACUNA TETRAVALENTE

VACUNA (n:1910)

PLACEBO (n:1907)

Población con apego al protocolo

n Casos n Casos EFICACIA% (IC%)

Relacionado con VPH 6/18/16/11 1615 4 1607 41 90,5 (73,7 a 99,5)

Mujeres de 24 a 34 años 792 2 792 24 91,8 (67,1 a 99,1)

Relacionado con VPH 16 y 18 1601 4 1579 23 83,1 (50,6 a 95,8)

Mujeres de 24 a 34 años 784 2 774 13 85 (33,8 a 98,4)

Relacionado con VPH 6 y 11 1329 0 1323 19 100 (79 a 100)

Mujeres de 24 a 34 años 636 0 653 12 100 (63,7 a 100)

Mujeres de 35 a 45 años 693 0 670 7 100 (33,6 a 100)

EFICACIA EN PACIENTES ENTRE 25 Y 45 AÑOS PARA NIC Y LESIONES GENITALES EXTERNAS

Muñoz N et al. Lancet 2009;373:1949

VACUNA TETRAVALENTE EN PACIENTES HIV POSITIVOS

Levin MJ et al. J Acquir Def Synd 2010;55(2):197

VACUNA TETRAVALENTE

Muñoz N et al. J Natl Cancer Inst 2010;102:325.

REDUCCIÓN DE PATOLOGÍA CERVICAL

REDUCCIÓN DE PROCEDIMIENTOS

REDUCCIÓN DE LA PREVALENCIA DE VPH CON LA VACUNA TETRAVALENTE (EEUU).

Markovitz et al. J Infec Dis June 2013.

Reducción del 56%

REDUCCIÓN DE LA PREVALENCIA DE VPH CON LA VACUNA TETRAVALENTE (SUECIA).

Tipo de lesión Población naive Población total vacunada

NIC 3 por 16 ó18 100% (0/27) 45,7% (51/94)

NIC 3 por cualquier tipo de VPH

93,2% (3/44) 45,6% (86/158)

Adenocarcinoma in situ por 6/11/16 ó18

100% (0/6) 70% (3/10)

Adenocarcinoma in situ por cualquier tipo de VPH

100% (0/7) 76,9% (3/13)

Lehtinen M et al. Lancet Oncol 2011. Publicación en linea Nov .

VACUNA BIVALENTE

Población Naive

Población total vacunada

REDUCCIÓN DE PATOLOGÍA CERVICAL

Lehtinen M et al. Lancet Oncol 2011. Publicación en linea Nov .

COMPARACIÓN ENTRE INMUNOGENICIDAD DE VACUNAS BIVALENTE Y TRIVALENTE (MES 24)

BIVALENTE

TETRAVALENTE p

VPH 16

VPH 18

4855 1055 0,0001

1660 191 0,0001

Células B de memoria

VPH 16

VPH 18

83,3 % 66,7% 0,2122

76,3% 52,92% 0,0489

Porcentaje de CD4+

VPH 16

VPH 18

90% 60% 0,0128

74,3% 40% 0,0152

% seropositividad

VPH 16

VPH 18

100% 98,64%

100% 85,3%

Einstein MH. Hum Vac 2011;7(12):1 Población 18-26 años www.intervalolibre.wordpress.com

PROTECCIÓN CRUZADA

• Niveles de anticuerpos neutralizantes de VPH no incluidos son muy bajos comparados con los tipos incluidos en la vacuna.

• Las vacunas son más eficaces contra los tipos incluidos que contra los no incluidos en la vacuna.

• Se desconoce la duración de la protección cruzada obtenida, probable disminución con el tiempo.

• El impacto en la reducción del riesgo para grupos no incluidos es similar para ambas vacunas, con una corta duración de la protección cruzada.

Malagón T et al. Lancet Infec Dis 2012;12:781

¿A QUIEN VACUNAR?

REUNIÓN DE CONSENSO DE VIRUS DE PAPILOMA HUMANO. CARACAS 2008.

CONCLUSIONES

• Iniciar vacunación en niñas entre 9 y 14 años de forma prioritaria.

• Extender a mujeres entre 14 y 26 años.

• Se puede administrar simultáneamente: dT, dTpa y antimeningococo.

• No vacunar durante el embarazo.

• Contraindicaciones: fiebre, hipersensibilidad.

Reunión de Consenso en VPH.Cortiñas P et al. Gac Méd Caracas 2009;117(1):49.

CONSENSO NACIONAL 2010

• Vacunas bivalente y tetravalente altamente eficaces y seguras.

• Vacunación de niñas entre 9 y 14 años como población objetivo. Se puede extender hasta los 26 años. La vacunación de mujeres mayores requiere evaluar su impacto en prevención.

Medina F et al. Rev Venez Oncol 2011;23(2):102.

VACUNACIÓN DE RESCATE (CATCH-UP): SÍ O NO.

• En los ensayos >90% de las pacientes habían iniciado vida sexual y hubo alta eficacia.

• Baja proporción de pacientes infectadas con más de 1 tipo.

• Se evita enfermedades por nuevas infecciones.

• Modelos demuestran que es mejor vacunar un amplio espectro que un grupo limitado.

E Joura. Eurogin 2010 Abstract DE 1-3a.

VACUNACIÓN MASCULINA • El consenso es promover la vacunación en varones.

• Basar la medición de eficacia en el PIN (neoplasia intraepitelial peniana).

• En varones continúa la adecuada seroconversión sin evidencia de necesidad de refuerzo.

• Ventajas de la vacunación masculina: – Control de cáncer de cuello uterino ante cobertura inadecuada de vacuna

en niñas.

– Previene enfermedades propias del hombre: cáncer anal.

– La respuesta inmunológica del hombre a la infección por VPH es menor que en la mujer.

– Eficacia de la vacuna tetravalente del 90,8% para lesiones genitales (condilomas, PIN, cáncer) y 93% para NIA en el hombre.

Goldstone et al. Vaccine 2013;31:3849-3855

DOSIFICACIONES ALTERNATIVAS

DOSIFICACIÓN ALTERNATIVA

• Objetivos:

– Disminuir el costo del esquema completo de vacunación

– Mejorar el cumplimiento del esquema

La concentración de anticuerpos fue adecuada para los tipos 6, 11, 16 y18 en los esquemas de vacunación 0, 3 , 9 y 0, 6, 12 comparado con el esquema original. La concentración de anticuerpos contra 6 y 16 fue inferior en el esquema 0, 12 y 24.

Neuzil KM et al. JAMA 2011;305(17):1424-1431.

Dobson SRM et al. JAMA 2013;309(17):1793-1802.

• Sólo aplicable a menores de 14 años.

• Limitaciones:

– No hay nivel conocido de anticuerpos para protección

– No hay suficientes datos

– No se ha determinado el intervalo de dosis ideal

– No se ha determinado aún la duración de la protección.

• Limitaciones: – Intervalos largos no permiten buen cumplimiento del

esquema y hay riesgo de infección entre una dosis y otra (0-2-60 meses).

– La evidencia sigue siendo insuficiente: bivalente protocolo incidental. No hay datos de NIC2+ con dos dosis.

– La emergencia de regímenes alternativos busca reducir costos (logística y vacunas) y mejorar el cumplimiento del esquema.

– En proceso experiencias de dos dosis en Columbia Británica, Suiza, Colombia y México.

SEGURIDAD DE LAS VACUNAS

SEGURIDAD DE LAS VACUNAS CONTRA VPH

• Diferencias entre las vacunas y los medicamentos: – Beneficio a largo

– Se dan a un gran número de sujetos sanos.

– Menor umbral de tolerancia a efectos adversos

– Requiere altos niveles de seguridad

MEDICAMENTOS VACUNAS

BENEFICIO

POBLACIÓN

TOLERANCIA A EFECTOS 2rios

SEGURIDAD DE LAS VACUNAS

• Tema crucial a nivel global para la introducción de la vacuna.

• Es necesario evaluar los sistemas de seguimiento: voluntarios y remunerados.

• Se han suministrado > 60 millones de dosis, 20.000 reportes con un 7,2% de eventos serios y 71 muertes no relacionadas.

• Según OMS: < 1% de eventos adversos

• Síncope y dolor como efectos secundarios más frecuentes. El síncope se relaciona con el acto de vacunación y la población vacunada, no con la vacuna.

OMS 2011. www.who.int/wer Agorastos T et al. Vaccine 2009;27:7270.

Klein NP et al. Arch Pediatr Adolesc Med doi: 10:1001/archpediatrics.2012.1451.

ESTRATEGIAS HACIA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN LA ERA DE LA VACUNA

CONTRA VPH

• PREMISAS:

– La vacuna evita la infección por CIERTOS tipos de VPH.

– La vacuna es PROFILÁCTICA.

– No será aplicada a toda la población susceptible.

ESTRATEGIAS PARA UN PROGRAMA PÚBLICO DE VACUNACIÓN CONTRA

VPH • Vacunas:

Necesarias: carga de la enfermedad. Peso específico de la enfermedad asociada a VPH 16 y 18 (79% en cáncer de cuello uterino). Aumento de tumores orofaríngeos a nivel global.

Efectivas

Seguras

Costo efectivas

PROGRAMAS DE VACUNACIÓN

• Los programas a nivel mundial que han logrado más cobertura

son los de vacunación escolar: Australia 70% España 84%.

• Necesaria coordinación entre entes de salud y educación

• El mensaje “vacuna contra el cáncer cervical” es aceptado.

• Las vacunas deben ser financiadas por fondos públicos, lograr

una alta cobertura y asegurar la sostenibilidad.

• Publicidad adecuada previo a la campaña de vacunación.

OMS 2011. www.who.int/wer Markowitz et al. 2012;305:F139-F148

Sólo pesquisa Sólo vacunación Pesquisa + vacunación

Muñoz N et al. Vaccine 2008;26S:L96

REDUCCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO CON PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

2000 2001 2002 2003 2004 2006 2008 20102025

POST-VACUNACIÓN

INCIDENCIA

5.718 25%

MSDS. Programa de Oncología. Registro Central de Cáncer. Venezuela 2010. Globocan 2008

IMPACTO DE LA VACUNA DE VPH EN VENEZUELA

Vacuna de 9-14 a

Vacuna de 15-26 a

Vacuna+ pesquisa

2.218 casos

CONCLUSIONES

• Las vacunas disponibles contra VPH son efectivas y seguras.

• Población prioritaria niñas entre 9 y 15 años.

• Recomendar vacunación de extensión y vacunación masculina.

• Eficacia de la protección cruzada sobre otros tipos no garantiza protección.

• Esquemas alternativos a la espera de resultados a mediano plazo.

• Programa de vacunación a nivel escolar.

• Reducción de cáncer de cuello uterino mayor al combinar pesquisa con vacunación.

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