actualización en patología infecciosa para atención … · la placa dental también difiere...
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Octubre 2013
Actualización en Patología Infecciosa para Atención Primaria
Infecciones odontogénicas
Javier Muñoz Gutiérrezjmunozg@salud.madrid.org
La infección odontogénica es el tipo de infección más frecuente en la cavidad oral
50% adultos presentan gingivitis y 30% periodontitis
Puede suponer hasta el 10% del total de prescripciones de antibióticos en la comunidad
Afectación a órganos vecinos (sinusitis)
Relación con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes mellitus y alteraciones de la gestación
Infección odontogénica
Caries
Asintomática o sintomáticaPulpitis reversible: dolor de corta duración provocado por los cambios térmicos, el cepillado o azúcares, que suele remitir tras hacer su tratamiento (obturación)Pulpitis irreversible, en la cual el dolor pasa a ser continuo, intenso,espontáneo e irradiado, que aumenta con el decúbito y con el esfuerzo
Infección odontogénica
Infecciones periodontales
Se localizan en la encía y en las estructuras de soporte del diente (ligamento y hueso alveolar)Producidas por ciertas bacterias provenientes de la placa subgingival. Gingivitis (limitadas a la encía) Periodontitis (extendidas a tejidos más profundos con destrucción de la inserción del tejido conectivo al cemento, reabsorción del hueso alveolar y aumento de la movilidad del diente
Infección odontogénica
Infección odontogénica
Absceso periodontal
Se trata de un proceso de carácter agudo, que se hace evidente por sus signos y síntomas (flemón)Requiere tratamiento especializado para erradicarlo y evitar sus complicaciones generales Supone un 7% a 14% de las urgencias estomatológicas en España
Infección odontogénica
Pericoronaritis
Infección aguda que se localiza en los tejidos que recubren la corona del diente parcialmente erupcionado. Suele aparecer asociada a la erupción de los terceros molares inferiores y generalmente en la década de los 20 a 30 años de edad. Clínicamente puede cursar de forma aguda o crónica
Infección odontogénica
PLACA DENTALConcepto ampliado a biofilms en todas las superficies orales Comunidad microbiana compleja en una matriz de polímeros de origen bacteriano y salivar
> 700 géneros bacterianas (aunque sólo aparecen 100-200 en cada individuo)
La placa es, por tanto, rica y diversa, y contiene numerosos microambientes con gran variedad de gradientes en nutrientes, oxígeno, potencial redox y Ph.
La placa dental también difiere dependiendo de la localización y la edad.
Placa madura comunidad muy compleja y extremadamente dinámica
Características de la infección odontogénica
Infección polimicrobiana
Aerobios sólo 6%Anaerobios sólo 50%Aerobios + anaerobios 44%
• Fusobacterium nucleatum• Prevotella intermedia• Porphyromonas gingivalis• Porphyromonas endodontalis
• Peptostreptococcus
• Estreptococos grupo viridans
•Actinomyces
• Eikenella corrodens
Prieto-Prieto J, Calvo A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004
EtiologíaBacterias predominantes
Peptostreptococcus microsPorphyromonas gingivalis
Fusobacterium sppPericoronaritis
Peptostreptococcus microsPrevotella oralis
Prevotella melaninogenicaStreptococcus anginosusPorphyromonas gingivalis
Absceso periapical
Porphyromonas gingivalisBacteroides forsythus
Actinobacillus actinomycentemcomitansPrevotella intermedia
Fusobacterium nucleatum
Periodontitis
Campylobacter rectusActinomyces spp
Prevotella intermediaStreptococcus anginosus
Gingivitis
Streptococcus mutansActinomyces sppLactobacillus spp
Caries
Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas
Producción de ββββ-lactamasas en pacientes con periodontitis
Aumento en los últimos años de las resistencias de varias especies de estreptococos del grupo viridansa ββββ-lactámicos, macrólidos y clindamicina
La prevalencia de resistencia de los estreptococos orales a los macrólidos se ha visto incrementada de forma importante en los últimos años
Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas
Estreptococos del grupo viridans:
↑ prevalencia de resistencia a penicilina: 10-15%.↑ prevalencia de resistencia a macrólidos: 35-70%.↑ prevalencia de resistencia a clindamicina: 15%.
Eikenella corrodens:
Resistente a metronidazol.Resistente a clindamicina y macrólidos.Resistente a cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.
Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4Rodríguez-Avial I et al. Rev Esp Quimioter 2001;14:275-80
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales
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Resist
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Sens
Streptococcus grupo viridans, enterococos
Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006
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Resist
Ind
Sens
Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales
Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006
0%
10%
20%
30%
40%
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Bacilos gram positivos
Resist
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Sens
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales
Actinomyces actinomycetemcomitans
Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006
0
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50
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%
S I R S I R S I R S I R
Streptococcusmitis
Streptococcusoralis
Streptococcussanguis
Streptococcusspp
Amox/clavulan
Amoxicilina
Metronidazol
Tetraciclina
Clindamicina
Azitromicina
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis
Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
S I R S I R S I R
Prevotellabuccae
Prevotelladenticola
Prevotellaintermedia
Amox/clavulan
Amoxicilina
Metronidazol
Tetraciclina
Clindamicina
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis
Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007
0102030405060708090
100
S I R S I R
Fusobacteriumnucleatum
Veillonellaspp.
Amox/clavulan
Amoxicilina
Metronidazol
Tetraciclina
Clindamicina
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis
Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007
Infecciones odontogénica severasSensibilidad antimicrobiana
Sánchez R et al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010
++++Macrólidos
O+++Metronidazol
++++Clindamicina
++++Amox/Clav
++++Amoxicilina
++++Penicilina G
Estrept.orales
Porphyromonasspp
Prevotellaspp
Peptostrepspp
+ >80% de cepas sensiblesO <30% de cepas sensibles+ 30-80% de cepas sensibles
Patógenos implicados. Resistencias
Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.
Pocos estudios clínicos efectuados para analizar la efectividad del tratamiento antimicrobiano.
Ensayos clínicos sobre efectividad de distintos antibióticos de calidad muy pobre.
Algunos estudios descriptivos sobre tasas de resistencia de los gérmenes de la cavidad oral, principalmente de Streptococcus del grupo viridans.La elección del tratamiento antimicrobiano se basa en consensos.
Es necesaria más investigación en Atención Primaria.
Antibioterapia en las infecciones odontogénicas
Tratamiento odontológico/quirúrgico
Tratamiento sistémico de soporte:
Dolor, inflamación y fiebreHidrataciónGlucemiaEtc.
Tratamiento antibiótico sistémico
Tratamiento de la infección odontógena
Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas
Evidencias disponiblesManejo del absceso apical agudo
Revisión sistemática (8 ensayos clínicos, 531 pacientes)Efectividad del tratamiento antibiótico junto con incisión+drenaje, pulpectomía, extracción, frente a otro antibiótico o a placeboNo diferencias significativas entre diferentes antibióticos
OR 0.73, 95% CI: 0.32, 1.69 para ausencia de infecciónOR 1.21, 95% CI: 0.59, 2.51 para ausencia de dolor
No beneficios del tratamiento antibiótico frente a placebo
Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003
Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas
Evidencias disponibles
Tratamiento de la pulpitis irreversibleRevisión sistemática Colaboración Cochrane (de 35 ensayos sólo se incluyó 1, con 40 pacientes)Ensayo bien realizado, pero con poco poder estadístico La administración de penicilina no reduce significativamente la percepción del dolor, la percepción a la percusión o la cantidad de medicación analgésicaAunque el dolor del absceso apical agudo es el resultado de un proceso infeccioso, la infección es localizada y aun en este estadio terminal de la pulpitis irreversible el uso de antibióticos como tratamiento único o concomitante sigue siendo dudoso.
Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibióticos para la pulpitisirreversible (Revisión Cochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1
Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas
Evidencias disponibles
Tratamiento de la periodontitisRevisión sistemática (25 ensayos, 1392 pacientes)Objetivo: comparar tratamiento mecánico solo o asociado a antibioterapia (espiramicina, amoxicilina+metronidazol, metronidazol) El uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la reducción de la profundidad de los sacos periodontales y en la ganancia del nivel de inserción
Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002
Uso de antibióticos en IOEvidencias disponibles
Tratamiento de la IO orofacialIO con extensión más allá del proceso alveolar en tejido
blando
Revisión sistemática (23 ECA, 18 estudios sensibilidad, 3 ECA sobre duración del tratamiento)
Resolver 2 preguntas clínicas:La administración de 1 antibiótico, en comparación con otro antibiótico o ninguno,La administración de antibiótico durante 4 días o menos, en comparación con un curso de 5 días o más
Resultan en: (a) una resolución más rápida, (b) menos morbilidad por la infección o por el tratamiento, (c) menor selección de microorganismos resistentes a antibióticos, o (d) menor gasto?
Flynn,TR.Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011
Tratamiento de la infección odontogénica(IO) orofacial
IO orofaciales tratadas con cirugía (incisión y el drenaje y / o la extracción del diente o la raíz, o endodoncia), los ensayos clínicos aleatorios que comparaban un antibiótico con otro no han encontrado diferencias significativa en el número de pacientes curados entre la intervención y el comparador.
Los estudios de laboratorio que describen la sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la IO indican que los antibióticos nuevos y de más amplio espectro antibióticos son más eficaces in vitro que los más antiguos de espectro restringido.
IO orofaciales, tratadas con cirugía ( incisión y el drenaje y / o la extracción del diente o la raíz, o endodoncia), los ensayos clínicos aleatorios que comparaban 3 a 4 días y 7 días de tratamientoantibiótico no mostraron diferencias significativas en el número de pacientes curados entre las pautas cortas y las largas.
Flynn,TR.Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011
No siempre suficiente (necesidad de
tratamiento odontológico/quirúrgico)
Adaptado a cada paciente y situación
Generalmente empírico
De amplio espectro como corresponde a la
infección polimicrobiana y mixta
Dosis y posología
Tratamiento antimicrobiano
ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoPeriimplantitis
ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoPericoronaritis
ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoPulpitis aguda
ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoAbsceso periapical
ClindamicinaAmoxicilina/ác. clavulánicoAbsceso periodontal
Clindamicina + clorhexidina
Amoxicilina/ác. clavulánico + clorhexidina
Metronidazol + clorhexidina
Periodontitis y gingivitis
necrosante
AlternativasAntibiótico de elecciónInfección
Tratamiento antimicrobiano
Maestre JR. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002
ANTIBIÓTICO DOSIS ADULTO
DOSIS NIÑOS
PENICILINA V 500 mg/6 h
AMOXICILINA 500 mg / 8 h1000 mg / 8-12 h
50 mg/kg/día
AMOXICILINA/CLAV 500 mg/125 mg, /8 h875 mg/125 mg,/8 h
2000 mg / 12 h
40-80 mg/kg/día
CLINDAMICINA 300 mg / 8 h 10- 25 mg/kg/día
METRONIDAZOL 500-750 mg / 8h 30- 45 mg/kg/día
DOXICICLINA 100 mg / 12 h nr
CLARITROMICINA 250-500 mg / 12 h 7,5-15 mg/kg/día
AZITROMICINA 500 mg / 24 h 10 mg/kg/día
MOXIFLOXACINO 400 mg / 24 h nr
Rodríguez Alonso, E. y Rodriguez-Monje, MT. Inf Ter Sist Nac Salud 2009
Dependiente de:
Tipo de infección.
Extensión del proceso.
Antibiótico elegido.
Habitualmente entre 5-10 días o hasta 3-4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.
Duración del tratamiento antibiótico
Bascones et al. Med Oral 2004
Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa
¿Existe asociación procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa?
Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicilinas parala profilaxis de la endocarditis bacteriana en odontología.La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1British Society for Antimicrobial Chemotherapy (Gould et al. 2006) American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)
¿Estudios clínicos para la profilaxis de la EI?
No existen estudios prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo, que evalúen la eficacia de la profilaxis antibiótica para la prevención de la EI en pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento odontológico.
Los datos disponibles, procedentes de estudios retrospectivos o de casos-controles prospectivos presentan limitaciones:
La baja incidencia de IE, que requiere un elevado número de pacientes por cohorte para obtener significación estadísticaLa gran variabilidad entre los tipos y severidad de patología cardíaca de base, lo que podría requerir un elevado número de pacientes control por cada casoLa gran variabilidad de procedimientos odontológicos invasivos y enfermedades dentales, lo que dificulta la estandarización de los grupos control.
Wilson et al. Circulation 2007 116(15):1736-54
Prophylaxis against infective endocarditis
Implementing NICE guidance
2008
NICE clinical guideline 64
Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa
No existe una asociación consistente entre someterse a un procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosaEl cepillado dental diario presenta mayor riesgo de endocarditis infecciosa que un procedimientoodontológico debido a la exposición repetitiva a bacteriemias con flora oralLa efectividad clínica del tratamiento antibióticono ha sido comprobadaLa profilaxis antibiótica puede ocasionar mayor número de muertes por anafilaxia que unaestrategia de no profilaxis antibiótica, y no escoste-efectiva
NICE clinical guideline 64 National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008www.nice.org.uk
Riesgo de bacteriemiaProcedimientos Odontológicos
Extracción dental (10% a 100%)Cirugía periodontal (36% a 88%)Raspado y alisado radicular (8% a 80%)Limpieza dental (> 40%)Procedimientosendodónticos (> 20%)
Actividad habitualCepillado dental y enjuagues (20% to 68%)Uso de palillos de dientes (20% to 40%)Uso de irrigadores de agua (7% to 50%)Masticar alimentos (7% to 51%)
Se estima que cepillarse los dientes 2 veces al día durante 1 año supone 154000 veces más riesgo de exposición a bacteriemia que
una sola extracción dental
American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)
Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis ofbacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Antibióticos para la prevención de la endocarditis infecciosa
Objetivos: Determinar si la administración profiláctica de antibióticos, comparada con ninguna administración o con placebo, antes de procedimientos dentales invasivos en las personas en situación de riesgo o de alto riesgo de endocarditis bacteriana influye en la mortalidad, enfermedad grave o la incidencia de endocarditis.
ResultadosNo encontraron ECA, ECC ni estudios de cohortes.Sólo 1 estudio de casos y controles cumplía criterios de inclusión: 24 casos de endocarditis en pacientes de riesgo sometidos a procedimiento dental invasivo con profilaxis/controles procedentes de consultas de cardiología con problemas similares sometidos a procedimientos dentales
ConclusionesNo existen evidencias acerca de si la profilaxis antibiótica es eficaz o ineficaz contra la endocarditis bacteriana en personas de riesgo sometidas a un procedimiento dental invasivo.
Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis ofbacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa
NICE 2008No ofrecer profilaxis antibiótica contra endocarditisinfecciosa:
A personas a las que se les va a realizar algúnprocedimiento dentalA personas a las que se les va a realizar algúnprocedimiento no dental en:
Tracto gastrointestinal alto y bajoTracto genitourinario (procedimientosurolólogicos, ginecológicos y obstétricos)Infecciones respiratorias de vías altas: procedimientos en nariz y garganta, y broncoscopia.
Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa
Guía American Heart Association
En pacientes con patología cardíaca de base asociada a alto riesgo de endocarditis infecciosa, la profilaxis de la misma durante procedimientos odontológicos es razonable, incluso aunque la efectividad de esta práctica sea desconocida (Class IIa, LOE B).
Wilson et al. Circulation 2007 116(15):1736-54
Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamientode la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2009
Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamientode la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2009
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