actualizacion en hipertension arterial. dra. maribel maldonado

Autora: Dra. Maribel MaldonadoCentro de Atención AmbulatoriaBatán.Abril 2015

Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos

HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL

Enfermedad sistémica de etiología multifactorial. Consiste en la elevación crónica de las cifras de presión arterial por encima de los valores considerados como normales. El valor óptimo de la presión arterial debe ser menor o igual a 120/80mmHg.

Se asocia a daños importantes de órgano blanco.

Todas estas condiciones aumentan importantemente los riesgos cardiovasculares.

Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en AdultosFactores que incrementan el riesgo de HTA

•Edad•Consumo de sodio•Obesidad•Sedentarismo•Herencia•Tabaco•Raza

Clasificación de la hipertensión arterialCATEGORIA SISTOLICA mm Hg DIASTOLICA mm Hg

Óptima > 120 >80

Normal 120-129 80-84

Normal alta 130-139 85-89

Hipertensión grado 1 (leve) 140-159 90-99

Hipertensión grado 2 (moderada)

160-179 100-109

Hipertensión grado 3 (severa)

> 180 > 110

Hipertenensiònsistólica aislada

> 140 < 90

Clasificación de la presión arterial (Según, The European Society of Hipertension)

Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos

DIAGNOSTICO DE HTA

El diagnóstico debe tener tres premisas fundamentales:

a) La confirmación diagnóstica de HTA esencial.

b) La exclusión de causas secundarias para HTA.

c) La estratificación de riesgo.

Estratificación de riesgo cardiovascular

Recomendaciones para la instauración de tratamiento farmacológico antihipertensivo

RECOMENDACIONESA: Recomendacion fuerteExiste una certeza elevada basada en la evidencia de que se conseguirá un beneficio neto importante

B: Recomendación moderadaExiste una certeza moderada, basada en la evidencia de que el beneficio neto será moderado a importante, o existe una certeza elevada de que el beneficio neto importante

C: Recomendación débilExiste como mínimo una moderada certeza, basada en la evidencia de que pueda existir un beneficio neto pequeño

RECOMENDACIONESD: Recomendación en contra. Existe como mínimo una certeza moderada, basada en la evidencia de que no habrá beneficio o que los riesgos/daños sobrepasa a los beneficios

E: Opinión de expertos. El beneficio neto es poco claro. El balance entre beneficios y daños no puede ser determinado porque no hay evidencia suficiente, pero el comité piensa que es importante facilitar una orientación clínica y hacer una recomendación. Se aconseja mas investigación en esta área

META DEL TRATAMIENTO

Reduce el riesgo de accidente cerebro vascular, de falla cardiaca y de enfermedad coronaria

Reduce los eventos cerebrovasculares, falla cardiaca y la mortalidad general

También es válida en adultos con diabetes o con enfermedad renal crónica

Recomendación 4En las personas mayores de 70 años con filtración glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, el tratamiento antihipertensivo debe individualizarse tomando en consideración factores como la fragilidad, las comorbilidades y la albuminuria.

Población general > 18 años y con diabetes

B

ClortalidonaIndapamida

Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos

Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos

No hay estudios aleatorizados de calidad buena o moderada

La recomendación se basa de un análisis del subgrupo de pacientes negros incluidos en el estudio ALLHAT, en el cual una tiazida fue mas efectiva que un IECA para mejorar los eventos cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca y los eventos cardiovasculares combinados. Aunque un BCC fue menos eficaz que el diurético para prevenir el fallo cardiaco en ese subgrupo de pacientes, no hubo diferencia en otros eventos. Por lo tanto, tiazidas y BCC son recomendados como primera línea de terapia para la hipertensión en los negros.

Recomendación 8

En la población mayor de 18 años con ERC e HTA, el tratamiento inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales

Se aplica a todos los pacientes con ERC e HTA, independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes

En pacientes negros con enfermedad renal crónica e hipertensión cuenta la opinión de expertos.

En los negros con enfermedad renal crónica y proteinuria se recomienda un IECA o un ARA como la terapia inicial por la mayor probabilidad de progresión a enfermedad renal terminal Si no hay proteinuria la escogencia de la terapia inicial es menos clara e incluye una tiazida, un BCC, un IECA o un ARA. Ya que la mayoría de estos pacientes requerirá mas de una droga para alcanzar la cifra meta de presión arterial

Un IECA o un ARA será usado como terapia inicial o como terapia agregada a un diurético o un BCC en los pacientes negros con enfermedad renal crónica e hipertensión.

E

• El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la presión arterial meta

• Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento, aumentar la dosis de la droga inicial o agregar una segunda droga de las clases mencionadas en la recomendación 6

• El médico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que se alcanza la presión arterial meta. Si esta no se alcanza aun, agregar y titular una tercera droga de la lista

• No usar un IECA y un ARA juntos

La novena recomendación se desarrolló en respuesta a la necesidad de asistir en la implementación de las recomendaciones previas. Es una opinión de expertos porque no hay estudios comparativos entre distintas estrategias que hayan medido el impacto sobre los eventos de salud importantes. Cada estrategia debe ser ajustada de acuerdo con las circunstancias individuales, las preferencias del clínico y del paciente, y la tolerabilidad a las drogas. Se debe evaluar regularmente la presión arterial, estimular los estilos de vida basados en evidencia y en la adherencia, y ajustar el tratamiento hasta que la meta se alcanza y se mantiene.

Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias

Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias

Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas

Algoritmo en pacientes > 18 años

Comparación de las GuíasEn qué están de acuerdo..Diabéticos mayor riesgoMayores de 55-65 años son un grupo diferenteRaza negra: mayor riesgoInhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra)Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a)PA moderada en adelante: Iniciar con combinacionesCombinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca

AntagBeta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)

Comparación de las GuíasEn qué están de acuerdo..Diabéticos mayor riesgoMayores de 55-65 años son un grupo diferenteRaza negra: mayor riesgoInhibir SRAA (Menores de 55a y no raza

negra)Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y >

55-65a)PA moderada en adelante: Iniciar con

combinacionesCombinaciones preferibles: Inhib SRAA +

Diur/Ca AntagBeta-Bloqueadores (tercera línea de

tratamiento)

Comparación de las GuíasEn qué no están de acuerdo..

JNC-8PA para iniciar tratamientoMetas del tratamiento (150/90)Énfasis en PA diastólica (jóvenes)Inicio diuréticos

ESC: Ajustar tratamiento al riesgo

AHA/ACC: Más flexible

Puntos claves del JNC 8

Mayores de 60 a: meta < 150/90

19-59 años, diabéticos o nefrópatas: meta < 140/90

Raza negra: Diuréticos o CaAntagonistasNo raza negra: Inhibir, SRAA o Diureticos

Puntos claves del JNC 8Medicamentos de 1a y 2a línea:

IECA

ARA2

Ca Antagonistas

Diuréticos tiazídicos

Medicamentos de 3a. línea:

Beta Bloqueadores

Alfa Bloqueadores

Beta-Bloqueadores con efecto vasodilatador

Diuréticos de asa

Antagonistas de aldosterona

Vasodilatadores directos (hidralazina)

Bloqueadores centrales (clonidina)

• Todos los nefrópatas deben recibir IECAs o ARA2

• Beneficios bajando PAd < 90 pero dudas de PAs <140mmHg

• Se deben alcanzar metas en UN MES• Tiazidas siguen siendo de primera línea• Antes de llegar a tercera línea deben

optimizarse dosis.• Usar IECAs/ARA2 + CaAntag + Tiazidas antes

que BB

Puntos claves del JNC 8

Conclusiones

Conclusiones

Guías vigentes para el manejo de la HTA:•NICE (Reino Unido) - Ago, 2011•ESC/ESH - Jul, 2013•ACC/AHA - Nov 15, 2013•Investigadores del JNC-8 - Dic 18, 2013•ISH/ASH - Enero 2014

ConclusionesEn que hay consenso:•Diabéticos y raza negra tienen mayor riesgo•Mayores de 55-65 años son un grupo diferente•Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra)• Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a)•PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones•Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca Antag•Beta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)

ConclusionesEn que no hay consenso:

•Metas150/90 - 140/90•Diabéticos y nefrópatas: 140/90 ó 130/80

Y entonces.....?

¿Cuál es la mejor guía?

TODAS...

Lo importante es definiruna guía, aprendérsela yaplicarla al pie de la letra...AHA/ACC Nov. 2013

GRACIAS