actualización en anafilaxia
Post on 15-Apr-2017
279 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Actualización en anafilaxia
Mercedes Giner ValeroNoviembre 2016
Caso clínicoMujer de 52 años. AP: DM tipo 2, en tratamiento con Metformina. Eczema recidivante en brazos desde la infancia
10.30 horas:o Acude a urgencias de PAC por reacción urticariforme generalizada de una hora de evolución,
intensamente pruriginosa. Se acompaña de malestar general, leve opresión torácica y mareo inespecífico. No disnea, ni sibilantes ni edemas.
o Dos horas antes, ingesta de un comprimido de Naproxeno, tratamiento que inició el día anterior por gonalgia.
o PA 110/65. FC 66. Sat O2 97%.o Tratamiento administrado: Urbason 60mg IM. Polaramine IM.
11.30 horas: Mejoría clínica y blanqueamiento progresivo de las lesiones cutáneas.
Caso clínico
12.30 horas:o Mientras se está procediendo al alta del paciente, presenta cuadro presincopal con caída al
suelo, sudoración profusa, disnea progresiva con sibilantes, dolor abdominal y reaparición de las lesiones cutáneas.
o PA 80/45. FC 52. Sat O2 92%.
Impresión diagnóstica : Reacción anafiláctica de tipo bifásico.
Consideraciones previas
• No existe una definición de anafilaxia universalmente admitida• No existen criterios claros para su diagnostico• Esto conduce con frecuencia a confusión en el diagnostico y en el tratamiento.
Definición de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI):
“Reacción de hipersensibilidad, grave, generalizada o sistémica, que amenaza la vida del paciente”
Anafilaxia
• Diagnosticar de inmediato los casos de anafilaxia en el momento agudo
• Realizar el mejor tratamiento disponible a la mayor brevedad posible
• Realizar un diagnóstico etiológico y un seguimiento adecuado
• Educar al paciente y a sus familiares y cuidadores ante posibles nuevos episodios
Objetivos
EpidemiologíaLos datos epidemiológicos son escasos y difícilmente comparables
Estudios publicados en los cinco últimos años:
• Incidencia: 50-112 episodios por 100.000 personas/año
• Prevalencia: Entre 0,3% y 5,1%
• En los últimos 15 años se ha producido un incremento de cinco a siete veces de los casos de anafilaxia en los hospitales, aunque la mortalidad ha permanecido estable.
• La recurrencia de la anafilaxia en un paciente varía del 26,5% al 54%, y es mayor en la anafilaxia por alimentos o látex que por medicamentos.
• La frecuencia de anafilaxias bifásicas es de alrededor del 5%.
Etipatogenia
Causas de anafilaxia más frecuentes en España
Medicamentos y medios diagnósticos
AGENTES TERAPÉUTICOS Y DIAGNÓSTICOS IMPLICADOS
COMO CAUSA DE ANAFILAXIA.
Agente etiológico %
BETALACTAMICOSAINEAntiinfecciososMCRIECAOtros
36.1 – 54.712,8 – 25,8
6,8 – 152,8 – 101,6 – 15
7,5 – 24,8
MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN REACCIONES ANAFILÁCTICAS
O ANAFILACTÓIDES
Antibiótico Quimioterápico Otros
BetalactámicosQuinolonasTetraciclinasSulfamidasCloranfenicolVancomicinaNitrofurantoina
Sales de PlatinoTaxanosAsparraginasaVincristinaCiclosporinaFluorouraciloMetrotrexato
ASS y AINEExtractos AlergénicosInmunoglobulinasInsulinaHeparinaVacunasDextranosOpiáceosProtaminaCorticoidesAnestésicos localesRelajantes muscularesAgentes biológicos
Alimentos
ETIOLOGÍA DE LA ANAFILAXIA DE ORIGEN ALIMENTARIO
GRUPO DE ALIMENTOS %
Adultos
Pescado y mariscoHuevoFrutos secosOtros
22.9 – 54 6.816,6 – 22,429,1 – 47,8
Niños
Frutos secosHuevoLácteosPescado y mariscoLegumbresCereales
5,2 – 44*15.1 – 2113,3 – 26,38,7 – 10,54,6 – 21 3,8
Son la causa más frecuente en niños y jóvenes.En EEUU el cacahuete es la causa más frecuente de reacciones mortales.
Población de mayor riesgo: • Adolescentes ya diagnosticados.• Asma mal controlado.• Población atópica.
Clínica
70% 30-45%
10-45%
80-90%
Clínica
Evaluación de la gravedad
ANAFILAXIA GRAVE: Las anafilaxias mas graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y compromiso neurológico y cardiovascular
ANAFILAXIA MODERADA: Afectación respiratoria, o gastrointestinal, disnea, estridor, sibilancias, nauseas, vómitos mareo, sudoración, opresión torácica, sensación de garganta ocupada o dolor abdominal.
Las manifestaciones cutáneas (eritema, urticaria, angioedema) no se consideran criterios de gravedad (pero evaluarlas con precaución)
La gravedad esta relacionada con: La rapidez en la progresión de los síntomas. El tipo de antígeno y su vía de entrada. Los órganos afectados. Factores propios del paciente
• Edad avanzada• Patología respiratoria (asma)• Enfermedad cardio-vascular• Tratamientos con IECAs o B-Bloqueantes
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico de laboratorio
Las pruebas de laboratorio son útiles para apoyar el diagnóstico clínico.
Pueden ser normales, sobre todo en la anafilaxia por alimentos.
HISTAMINA: ◦ Se puede determinar entre 15 y 60 minutos tras el inicio de los síntomas.◦ Requiere un manejo especial de la muestra (extracción con aguja fina, mantener a 4º,
centrifugar lo mas pronto posible). ◦ Su metabolito, la N-metilhistamina, puede ser medida a las 24 horas en orina.
TRIPTASA: ◦ Actualmente es la prueba más útil para el diagnóstico de la anafilaxia◦ Se puede determinar entre 15 minutos y 3 horas tras el inicio de los síntomas. ◦ LIMITACIONES: BAJA sensibilidad y especificidad◦ ESCASA CORRELACIÓN CON LA GRAVEDAD◦ Se aconseja la extracción de un mínimo de tres muestras seriadas a la hora, dos horas y 24
horas ◦ Es útil en medicina legal para estudios post-mortem.
F. Estelle R. Simons, MD, FRCPC Winnipeg, Manitoba, Canada. Anaphylaxis.
Tratamiento de la reacción anafiláctica
El éxito del tratamiento depende de:• La preparación de los profesionales• El diagnóstico temprano• El tratamiento precoz y enérgico
Requisitos mínimos para la atención al paciente:• Reconocimiento del estado de gravedad• Solicitud temprana de ayuda• Tratamiento inicial basado en la aproximación ABCDE• Adrenalina cuando está indicado• Estudio y seguimiento posterior por alergología
Algoritmo de actuación en anafilaxia
Algoritmo de actuación en anafilaxia
Adrenalina
«La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia (A). Es capaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia»
La vía intramuscular (IM) es la vía de elección para administrar la adrenalina en el tratamiento inicial de la anafilaxia en cualquier situación (B).
http://www.aepnaa.org/alergia/adrenalina.-uso-de-los-autoinyectores-128
Ventajas de administración de la adrenalina por la vía IM sobre la SC
No existen contraindicaciones absolutas en el uso de adrenalina y es el tratamiento de elección en situación de anafilaxia.
Mayor riesgo: - Ancianos o pacientes con patologias asociadas. - Tratamiento con:
◦ IMAO (bloquean el metabolismo de la adrenalina), Antidepresivos tricíclicos.◦ Beta bloqueantes (respuesta parcial de la adrenalina), ◦ Minofilina, salbutamol IV u otros fármacos vasoconstrictores o arritmogénicos.
- Intoxicación por cocaína, anfetaminas. En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al paciente y vigilar signos de toxicidad, utilizando la mínima dosis eficaz.
Adrenalina
«NUNCA SUSTITUYEN EL USO DE ADRENALINA»
Pueden prevenir reacciones bifásicas No influyen en la respuesta al tratamiento agudo
Su inicio de acción tarda alguna horas.
Mejoran la obstrucción de las vías respiratoria bajas mejorando disnea y sibilantes.
Asociar con bromuro de ipratropio (0,5 mg)
ANTIHISTAMÍNICOS H1: Mejoran el prurito, edema, urticaria, angioedema y síntomas nasoconjuntivales.
ANTIHISTAMÍNICOS H2: Administrados con antihistaminicos h1 disminuyen el eritema y cefalea.
Dosificación de fármacos
Reconocer la anafilaxia
• Episodio agudo, entre minutos y horasAparición rápida
• Disnea, sibilancias, estridor, disminución del PEF, hipoxemia, cianosis.Compromiso respiratorio
• Disminución del 30% o sistólica inferior a 90 mmHg.• Síntomas asociados: Hipotonía, Síncope, Incontinencia Disminución de TA
• Urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing, edema de labios, úvula o lengua.
Afectación de piel y mucosas asociado
• Dolor abdominal cólico, vómitos persistentes.Síntomas gastrointestinales asociados
Retrasar la administración de adrenalina cuando está indicada.
Administrar la adrenalina vía subcutánea
Administrar adrenalina IV sin monitorizar al paciente.
Administrar como primera o única medida, antihistamínicos y corticoides
No mantener un periodo de «observación tras la estabilización»
Dar de alta al paciente sin medicación de mantenimiento.
No remitir a la paciente para estudio alergológico
No registrar adecuadamente la información clínica como, relación con posibles agentes desencadenantes o manifestaciones clínicas.
Errores a evitar
Seguimiento tras la anafilaxia
Período de observación en urgencias:• Al menos seis a ocho horas tras la resolución de la reacción
• Hasta 12-24 horas los que presenten:* Antecedentes de reacciones bifásicas* Residentes en zonas de difícil acceso a urgencias* Pacientes con asma grave previa o broncoespasmo grave* Anafilaxia idiopática grave de instauración lenta* Pacientes que hayan presentado hipotensión grave
Seguimiento tras la anafilaxia
Recomendaciones al alta:* Acudir de nuevo con urgencia si se reinician los síntomas* Pautar tratamiento con antihistamínicos y corticoides orales, tres días* Prescripción de dispositivo autoinyectable de adrenalina (si está
indicado)* Evitación de factores desencadenantes sospechados
- Notificación de la reacción (látex, inmunoterapia, fármacos) a la Agencia española del medicamento (tarjeta amarilla)
- Estudio alergológico preferente
- Educación del paciente (autocuidados y autotratamiento), de los cuidadores y de los educadores
Indicaciones para la prescripción de adrenalina autoinyectableRecomendación
Ejemplo de un plan de acción para pacientes
en riesgo de recurrencia de
anafilaxia
Plan a largo plazo, en la comunidad, para pacientes con riesgo de anafilaxia
Puntos clave
Gracias
top related