actualidades en el tratamiento de las infecciones de vías

Taller de tratamiento de

las infecciones

respiratorias…

…de la Evidencia a la Práctica

Dra. Mirella Vázquez Rivera

Dra. Jimena Valverde Rosas

Dr. Víctor Antonio Monroy Colín

Mérida, Yucatán. Junio 21, 2012

MORBILIDAD EN MENORES DE 1 AÑO

MEXICO

Dr. Víctor Antonio Monroy Colín

Pediatra Infectólogo

Antecedentes

• Paciente masculino de 10 meses, alimentado

con biberón acude a guardería, esquema de

inmunizaciones incompleto, no presentan

cartilla. Padre con tabaquismo positivo.

Antecedentes

Refieren los padres cuadros repetitivos de

infecciones respiratorias superiores, y 3

episodios de otitis media aguda en los

últimos 7 meses, recibiendo múltiples

esquemas antimicrobianos. El último

manejo lo recibió hace 1 mes con

cefuroxima

Padecimiento Actual

• Inicia hace 4 días con irritabilidad, otalgia,

fiebre hasta 39.5º C con mejoría parcial

tras la administración de ibuprofeno.

1. El diagnóstico es

A Otitis externa

B Otitis media aguda

C Rinosinusitis infecciosa

D Otomastoiditis

E Colesteatoma

2. ¿Qué tratamiento indicaría?

A Amoxicilina

B Amoxicilina + clavulanato

C Acetil-cefuroxima

D Cefixima

E Cefpodoxima

Otitis media aguda

(40 a 65% en menores de cinco años)

GPC 6ª OMA. Cincinnati Children s Hospital Medical Center 2006

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Menores de 1 año

1 - 4 años

5-14 años (1995-1999) 5-9 años (2000-2005)

Morbilidad por Otitis Media Aguda

Mexico (1995 – 2005)

*Tasa por 100 000 habitantes

Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología/ SSA

Infección respiratoria recurrente

en pediatría

Disminuyen de manera

progresiva con la edad

“Normal”: 4 a 6 episodios al año

CENDI 12 a16 episodios al año

“Guardería” (60 días enfermo/año)

Factores de riesgo

Enfermedad viral

Uso de chupón

Alimentación: con biberón

Contacto con humo de tabaco

Colonización: Nasofaríngea

Contactos familiares enfermos

Pediatr Child Health; 2009, 14 (7)

Kozyrskyi ,AL. JAMA. 1998;285(21).

Racionalidad en

el diagnóstico

Patógenos aislados de oído medio

en niños con otitis media aguda

S. pneumoniae 38 ( 27 - 52)

H. influenzae 27 (16 - 52)

M. catarrhalis 10 ( 2 - 15)

S. bH grupo A 3 ( 0 - 11)

S. aureus 2 ( 0 - 16)

Bacterias misceláneas 8 ( 0 - 24)

Sin aislamiento 28 (12 - 35)

Ped Clin North Am 2005, 52. Klein,JO.Pediatr Infect Dis J.1997;16:S5-8.

PATOGENO AISLADO N %

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis otros

CZECH & SLOVAK2

n = 306; 6.5-27 mos

ISRAEL1

n = 278; 3-36 mos

CHILE4

n = 100; 0-48 mos

JAPON5

n = 70; < 10yrs

FINLANDIA3

n = 1267; 6.5-24 mos

n = 419

Mix 27%

La vasta mayoría de H. influenzae causantes de OMA son no-tipables

23% 58% 21% 33%

39% 41%

41% 48%

PCV-7v

1-Liebovitz Pediatr Infect Dis J 2003; 2-Prymula Lancet 2006; 3-Eskola New Engl J Med 2001; 4-Rosenblut

Pediatr Infect Dis J 2001; 5- Suzuki et al. Pediatr.Infect.Dis.J 2005 ; 6-Block Pediatr Infect Dis J 2004

1992-1998

2000-2003

Etiología de OMA

Etiología de OMA en México N=35 29%

N=41 34%

N=2 2%

N=5 4%

N=31 31%

H influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis

S pyogenes Otros

Macias Parra M, Martinez G, Echániz G, et al.BACTERIAL ETIOLOGY AND SEROTYPES OF ACUTE OTITIS MEDIA IN CHILDREN

IN MEXICO Submitted WSPID, Abr 2010.

Resistencia a penicilina y productores

de betalactamasas

M.Y.M. PED. INF.

Paris, Francia. Nov.1992 - Abr. 1993, < 6 AÑOS

Pediatr Infect Dis J. 1996;15:329-32.

Agente Oído medio ( % )

Nasofaringe ( % )

H. influenzae 46 / 130 ( 35.4 ) 83 / 220 ( 37.7 )

ß-lactamasa +

S. pneumoniae 43 / 86 ( 50 ) 102 / 187 ( 54.5 )

intermedio y resistente

M. catarrhalis 29 / 30 ( 96.7 ) 135 / 139 ( 97.1 )

ß-lactamasa +

S. aureus 13 / 13 ( 100 ) 10 / 13 ( 76.9 )

ß-lactamasa +

Sensibilidad de S. pneumoniae (INP) 1994 – 2000

Sensibilidad a penicilina

Susceptible

R. intermedia

Resistente

SANGRE

9 (60%)

3 (20%)

23 (62.1%) 11 (29.7%)

3 (8.1%)

26 (89.6%)

1 (3.4%)

2 (6.9%)

L. PLEURAL

12 (85.7%)

1 (7.1%)

OTROS*

30 (55.5%)

13 (24%)

11 (20.3%)

* Otros incluyen: Lavado broncoalveolar y líquido de mastoides

Archivo de reporte mensual de resistencias para la rotación de antibióticos 2000, INP

Colonización Nasofaríngea de

S. pneumoniae en niños mexicanos

Colonización 21%*

Edad (Meses) No. %

2-11 77 12.9

12-23 124 23.3

24-35 87 20.7

36-47 114 21.0

48-60 171 23.9

*1315 Viviendas

604 niños de 2 meses a 5 años.

Solorzano F, Salud Pública Mex 2005; 47:276-81.

Porcentaje de Niños Portadores Asíntomaticos de SP Asistentes a Guarderías en 12 Estados de México

Menor 6 meses 6 - 12 meses 1 a 2 años

2 a 5 años Mayor de 5 años

Portadores de S. pneumoniae en

CENDIs de México

Menores de 5

años 86%

Factores de riesgo para colonización por

S. pneumoniae penicilino-resistente

Edad igual o > 6 años 8

Edad < 6 años, no guardería,

No propenso a la otitis 24

Edad < 6 años + guardería

+ no propenso a la otitis 42

Edad < 6 años + guardería

+ propenso a la otitis 67

Características Resistencia (%)

Polle, MD.Pediatric Infect.Dis J.1995;14:S23-6.

Factores de riesgo para infección invasiva

por S. pneumoniae resistente

Uso previo de Abs Sin uso previo de Abs

30 – 70% 4 – 39 %

Polle, MD. Pediatric Infect Dis J.1995;14:S23-6.

Objetivos del tratamiento

con antibióticos

• Lograr la cura clínica

• Prevención de complicaciones

• Erradicar las bacterias del oído medio

Bell, LM. Ann Emerg Med. 2005;45:514.

Tratamiento de otitis media aguda:

La evidencia

Nivel Ib, grado A:

Todos los niños con fiebre > 39 C y otalgia por más de

seis horas ---- OMA

Nivel Ia, grado A: Amoxicilina 80 a 90 mg/Kg/día

Nivel IV, grado C: por 10 días

Nivel Ia, grado A: por cinco a siete días si es mayor de dos años

Baumer, JH. Arch Dis Child. 2004;89:76-8.

Pelton SI, Pediatr Clin North Am; 2005, 52

Antibióticos en otitis media aguda

(AAP y AAMF)

I. Amoxicilina: 80 a 90 mg/kg/día 10 días

(mayor de seis años con enfermedad leve a

moderada: 5-7 días o solo observación)

Sin mejoría 24 a 48 horas:

II. Amoxicilina-clavulanato 80-90mg/kg/día

Antibióticos en OMA (AAP)

Si fiebre >39 C y/u otalgia importante

I. Amoxicilina/clavulanato: 80 a 90 mg/kg/día

Alergia:

Ceftriaxona 80 a 100 mg/kg/día tres días

Cefpodoxima 8 mg/kg/día cinco días

Cefdinir 14 mg/kg/día siete a 10 días

Alergia con reacción tipo 1: Azitromicina 10mg/kg/día

GPC para el diagnóstico y tratamiento de

otitis media aguda en niños

inmunocompetentes

más de seis semanas

(2008)

Grupo de trabajo para GPC en Alberta

GPC. Antibióticos no recomendados

en otitis media aguda

Cefalexina y cefaclor

Poca actividad contra S. pneumoniae de resistencia

intermedia y ninguna actividad contra H. influenzae y

Moraxella

Eritromicina

Poca actividad contra H. influenzae y Moraxella

Quinolonas

Amplio espectro lo que favorece resistencias y no

recomendada en < 16 años??

Cefalosporinas de 3ª generación

y tratamiento acortado Ceftriaxona, Cefpodoxime, Cefdinir

Casos que no responden a:

tratamiento inicial

recurrentes

complicados

Primera elección en casos con riesgo de

infección por S. pneumoniae de resistencia

Asistencia a CENDI

Tratamiento reciente con antibióticos (1 mes)

Inmunocompromiso

Complicaciones (mastoiditis, meningitis, etc.)

MIC 90 para S. pneumoniae

Antibótico IV con VM corta

Antibótico VO con VM corta Antibótico de varias dosis/dìa

Ped Clin North Am 2005, 52(869-94)

Ceftriaxona (IM) Cefpodoxime (VO)

Cefdinir (VO)

Otitis media aguda refractaria: Cefalosporina 3a generación dosis única contra tres dosis

0/20 0/4 0/27 0/3

p < 0.009

H. influenzae

No-pen-S. pneumococcus Pen-S. pneumococcus

Falla b

Ceftriaxona DU

50 mg/kg

Ceftriaxona tres dosis

50 mg/kg

Leibovitz, et al,. 38thICAAC.1998;abstract, MN-39.

Tratamientos acortados (5d)

Desenlace: Falla al tratamiento

NNT 44

Juicio clínico:

Erradicación temprana de patógenos tres a cinco días

Menor penetración de los antibióticos a oído medio conforme mejora el proceso inflamatorio

Kozyrskyj. JAMA. 1998;279:21.

Susceptibilidad antimicrobiana de aislamientos invasores

de S. pneumoniae de niños mexicanos menores de 18

años de edad (1996-2005).

Antimicrobiano

Penicilina Cefota

Eritromi

Cloran

fenicol

TMP/SMX

Susceptible 499 (40%) 883 (70.8%) 869 (69.6%) 863 (69.2%) 441 (35.3%)

Intermedio 364 (29.2%) 141 (11.3%) 23 (1.8%) 196 (15.7%)

Resistente 385 (30.8%) 218 (17.5%) 356 (28.5%) 378 (30.3%) 608 (48.7%)

Totales 1248 1242 1248 1241 1245

Todas las cepas fueron susceptibles a vancomicina

*Microdilución en caldo siguiendo los lineamientos del CLSI. Red SIREVA México

Actividad de betalactamicos orales vs

H. influenzae y S. pneumoniae con

susceptibilidad distinta a penicilina

Cefpodoxima y la cefixima mayor actividad intrínseca frente a H. influenzae,

Cefpodoxima y amoxicilina mejor actividad contra S. pneumoniae

100% de las cepas de H. influenzae fueron sensibles a las cefalosporinas orales y a amoxicilina-ácido clavulánico

Fenol A et al. Rev Esp Quimioterap, Marzo 2006; Vol.19 (Nº 1): 39-44

Aumento de la resistencia a la penicilina en S. pneumoniae afecta en mayor grado a la actividad de la cefixima, el cefaclor y la cefuroxima

Menor afectación con amoxicilina y la cefpodoxima.

Actividad de betalactamicos orales vs

H. influenzae y S. pneumoniae con

susceptibilidad distinta a penicilina

Fenol A et al. Rev Esp Quimioterap, Marzo 2006; Vol.19 (Nº 1): 39-44

Porcentaje de tiempo arriba de el MIC o AUC para selección de antibióticos.*

Antibióticos S. pneumoniae H. influenzae

Amoxicilina S R B lactamasa(-) B lactamasa(+)

45 mg/Kg ~85 ~40 ~60 ~10

90 mg/kg ~85 ~60 ~75 ~10

Amox-Clav ~85 ~60 ~75 ~75

(90mg/Kg)

Cefixime ~80 ~20 ~80 ~80

Azitromicina 50 <1 3 3

*cuando alcanza arriba del 50% del MIC erradica.

Long S. Pediatric Infectious Diseases. 2ed. 2003.

Percentage of Susceptible Isolates

Antimicrobial Agent

Streptococcus

pneumoniae

Haemophilus

influenzae

Moraxella

catarrhalis

Amoxicillin-

clavulanate

90 97 100

Amoxicillin 90 61 14

Cefaclor 27 2 5

Cefixime 57 99 100

Cefpodoxime 63 99 100

Cefprozil 64 18 6

Cefuroxime 64 79 37

Macrolides 67 0 N/A

Clindamycin 89 N/A N/A

TMP-SMX 57 75 9

Susceptibility of Isolates at Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Breakpoints

Evolución

Recibió azitromicina por 3 días y hace 36

horas los padres notan aumento de volumen

a nivel retroauricular izquierdo con aumento

de la temperatura local e hiperemia, motivo

por el que acuden a revisión.

Exploración Física

• Reactivo, irritable al manejo, signos

vitales: FC 120x , FR 22x , Temp 39.8º C.

• Otoscopía neumática con dolor a la

instrumentación, abombamiento de

membrana timpánica izquierda, opaca,

con disminución de la movilidad.

Exploración Física

• Aumento de volumen retroauricular

derecho de aproximadamente 6x5cm,

blando, muy doloroso a la palpación, con

hiperemia y calor local

3. Con los datos anteriores y la

evolución, usted establece el

diagnóstico de:

A Otitis media aguda

B Absceso retroauricular

C Otomastoiditis

D Absceso cerebral

E Miringitis bulosa

4. ¿Qué tratamiento indicaría?

A Amoxicilina

B Amoxicilina + clavulanato

C Acetil-cefuroxima

D Cefixima

E Cefpodoxima

5. ¿Qué estudios de imagen

solicitaría?

A Tomografía Computada

B Resonancia magnética

C Rx simple de cráneo

D Gammagrama

E No requiere

Se realiza al paciente TAC de Cráneo y oído

Se reporta ocupación de celdillas

mastoideas izquierdas, parénquima

cerebral sin lesiones.

Dra. Mirella Vázquez Rivera

Pediatra Infectóloga

Antecedentes

Femenino de 13 años, con diagnóstico de

Síndrome de Marfán, desde hace 6 meses

presenta cefalea intermitente de moderada

intensidad y halitosis. Refiere la madre

cuadros “gripales” (sic) de repetición en los

últimos 6 meses con múltiples manejos.

Padecimiento Actual Día 1

Tos productiva (secreción blanquecina), no cianozante, no

emetizante y no disneizante, fiebre de 40ºC (Axilar).

– Su médico diagnosticó faringitis e indicó tratamiento

con analgésico y amoxicilina a 50mg/kg/día 3 días

Día 5

EF: T: 38ºC, Halitosis y de descarga faríngea

Persiste la tos

6. El diagnósico es:

a) Rinosinusitis viral

b) Sinusitis micótica

c) Sinusitis bacteriana

d) Escleroma respiratorio

e) Granulomatosis de Wegener

7. ¿Indicaría tratamiento con

antibiótico?

a) Sí, sólo antibiótico

b) No antibiótico

c) Sí antibiótico, más esteroide nasal

d) No antibiótico, solo esteroide nasal

e) No antibiótico, sólo lavados nasales

8. En caso de prescribir

antibiótico, ¿cuál utilizaría?

a) Amoxicilina

b) Ampicilina/sulbactam

c) Amoxicilina/clavulanato

d) Cefixima

e) Cefpodoxima

Rinosinusitis aguda

Generalmente secundaria a infección respiratoria aguda (5-13%)

Inflamación del continuo de la mucosa respiratoria

Mas frecuente en niños de2 – 10 años aunque

Puede presentarse en lactantes y adolescentes.

GPC DX y TX RINOSINUSITIS EN NIÑOS. J Chemother, 2008; 20(2)

Sinusitis aguda Localización

• S. maxilar

• S. Etmoidal

presentes desde RN

• S. Esfenoidal

• S. frontal

inician desarrollo

2º año de vida, se

ven a los 4 - 6 años

Consecuencias de la obstrucción

del ostium

O2 DISMINUIDO

VASODILATACION DISFUNCION

CILIAR

ALTERACION GLANDULAS

DE MOCO

TRASUDADO ESTANCAMIENTO

SECRECION VISCOSA

RETENCION DE SECRECIONES ESPESAS

Factores predisponentes

Frecuentes Poco frecuentes

Infección respiratoria alta Traumatismos

Rinitis alérgica Tumores

Alt. anatómicas de la nariz Cuerpos extraños

Tabaquismo Fibrosis quística

Asma Atresia de coanas

Inmunodeficiencias

Infección dentaria

Sonda nasogástrica

Diagnóstico ( I A ) Sinusitis leve Sinusitis grave

Rinorrea mucosa o purulenta Fiebre > 39 C

Tos diurna Rinorrea purulenta

Febrícula o sin fiebre Tos diurna y nocturna

Halitosis Edema palpebral

Edema palpebral (muy raro) Halitosis

Cefalea

Caso clínico evolución Día 7:

– Cefalea de tipo opresivo, holocraneana que no remite

con analgésico, sin fenómenos exacerbantes ni

atenuantes

– Hemiparesia corporal derecha y habla incomprensible

– Vómito en una ocasión de tipo gastroalimentario sin

moco ni sangre. La madre le administra ketorolaco

con mejoría parcial

Día 9

• Irritable, sin articular palabras, responde al

estímulo verbal con la vista únicamente

• Escala de Glasgow 14/15,

• Fuerza muscular disminuida en brazo y pierna

derecha 2/5,

• Babinsky negativo, sin rigidez de nuca,

• Descarga retrofaríngea amarillenta.

9. Con la evolución de la

paciente, su diagnóstico sería:

a) Absceso cerebral secundario a

endocarditis

b) Absceso cerebral secundario a sinusitis

c) Meningitis bacteriana

d) Meningoencefalitis viral

e) Hemorragia subaracnoidea

Ecocardiograma

• Dilatación leve de la raíz de la aorta

• Sin datos de endocarditis

• No vegetaciones

Evolución

• Fiebre de 39.2ºC, irritabilidad,

incapacidad para deambulación,

glasgow 14, fuerza 2/5, hiperreflexia

generalizada, poca respuesta verbal,

episodios que alternan entre

irritabilidad y somnolencia.

Punción lumbar

• Agua de roca, sin película,

• MCP 131, Glucosa 34 (central 140),

• Células 365, PMN 89%, Linfocitos 11%,

• Tinción de Gram: (-)

Evolución

Se inició manejo antibiótico de

amplio espectro desde el ingreso

Se suspende intubación y

apoyo aminérgico por

buena evolución

Ingreso a Piso de Infectología

Evolución

• Persistencia de fiebre, cefalea y vómitos

• Se solicita Resonancia magnética

Evolución

• Cirugía - drenaje de absceso cerebral

• Se egresa por mejoría con antibiótico oral

para completar manejo ambulatorio

10. ¿Qué antibiótico eligiría para el

manejo ambulatorio de esta paciente?

a) Ceftriaxona

b) Amoxicilina-clavulanato

c) Cefixima

d) Cefpodoxima

e) Ampicilina-sulbactam

Diagnóstico por imagen II A. no necesarios en sinusitis aguda

Raxos X : Waters, Caldwell, lateral

y submentoniana (falsos positivos)

III B Tomografía computada (anatomía y

patología)

Resonancia magnética

Rx senos paranasales

Agentes etiológicos

Microorganismo %

Streptococcus pneumoniae 31

Haemophilus influenzae 21

Bacilos Gram negativos 9

Anaerobios 6

Staphylococcus aureus 4

Streptococcus pyogenes 2

75 GPC DX y TX RINOSINUSITIS EN NIÑOS. J Chemother, 2008; 20(2)

Objetivos del tratamiento

Aliviar sintomatologia

Acelerar la resolución

Evitar cronicidad

Prevenir las complicaciones

Rev Esp Quimioter 2008;21(1):45-59

Tratamiento. Sinusitis leve

Antibióticos

IA resolver síntomas

72-96 horas (25-30%)

Duración

10 días NNT 8 niños

14 a 21 días ? IV B

Tratamiento. sinusitis leve

IV B Amoxicilina 80 a 90 mg/Kg/día

Amoxicilina/clavulanato 80 a 90 mg/Kg/día

Cefalosporinas de IIIG (Cefpodoxime)

Casos con riesgo de infección por

patógenos resistentes y de complicaciones

Tratamiento. sinusitis grave

Amoxicilina/clavulanato 80 a 90 mg/Kg/día

Sin respuesta en 24 a 48 horas:

Cefalosporinas de IIIG (Cefpodoxime)

Cambio de vía de administración

Tratamiento. sinusitis grave

Antibióticos I A

Evitar complicaciones graves que

potencialmente ponen en peligro la vida

Orbitarias

Intracraneales

Celulitis peri-orbitaria u orbitaria

Absceso cerebral

Meningitis

Osteomielitis (mastoiditis)

Trombosis de senos venosos

Complicaciones

Celulitis orbitaria

Urgencia pediátrica

Celulitis orbitaria Proptosis

Quemosis

Agudeza visual

disminuida

Limitación de

movimientos

oculares

Tratamiento. sinusitis complicada

Ceftriaxona IV

Secuencial posteriormente

Cefpodoxima VO

¿Cuál es el balance perfecto?

• Evidencia

• Experiencia

• Resistencias

• El paciente

• El antibiótico • Gravedad del padecimiento

Taller de Exploración

Otológica

Dra. Jimena Villaverde Rosas

Otorrinolaringología Pediátrica

EXPLORACION DE OIDO

EXPLORACIÓN DE OIDO

Importancia

Exploración cómoda para el paciente y para

el medico.

Exploración segura

Elementos necesarios

Exploración DINAMICA

• EXPLORACIÓN FÍSICA

Otoscopía es un examen

valioso y fundamental.

FUENTE LUMINOSA

OTOPNEUMATOSCOPIO

El conducto auditivo

externo tiene cuatro

paredes y dos curvaturas,

hacia adelante y

hacia abajo.

Se debe traccionar

hacia atrás y arriba para poder tener

una visión de calibre.

Conducto una porción

externa móvil, cartilaginosa con una piel con folículos

pilosos, glándulas

sebáceas y sudoríparas.

La porción interna es

ósea y cubierta de

piel muy fina y frágil.

Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, et al. Otolaryngology:

Head & Neck Surgery. 4th ed. St Louis, Mo; Mosby; 2005

El cerumen protege contra las infecciones

Apófisis corta del martillo

Triángulo

luminoso

1. PARS FLACIDA

2, 3. MARTILLO

6. TROMPA DE EUSTAQUIO

I. YUNQUE

OIDO EXTERNO Otomicosis

C. Albicans Aspergillus

– Otitis Externa

Crónica:

• Proteus

vulgaris

• Hongos

OIDO EXTERNO • PATOLOGÍA

Otitis externa aguda:

• P. aeruginosa • S. aureus • Peptoestreptococos

OIDO EXTERNO

• PATOLOGIA – Tumores

– Papiloma

Osteoma Polipo

OIDO MEDIO

EXPLORACIÓN FÍSICA

Otorrea

Color / translucidez

Referencias anatómicas

Reflejo luminoso

Perforación

Abombamiento

Retracciones

Movilidad

Exploración física

Quesnel s y cols; Acute mastoiditis in children: A retrospective study of 188 patients.

International Journal of Pediatric Otorhinolaringology 74 (2010) 1388-1392

OIDO MEDIO

PERFORACIÓN TIMPÁNICA

TRAUMATICA

OTITIS MEDIA AGUDA

OTITIS MEDIA SECRETORA

OTITIS MEDIA CRÓNICA

COLESTEATOMA

TIMPANOESCLEROSIS

TUMORES

Contraindicado Realizar lavados óticos sin los elementos necesarios

Recomendación No mojar oído ante

perforación

Bilavsky E and cols; Clinical, laboratory and microbiological differences between children with simple or

complicated mastoiditis. International Journal of Pediatric Otorhinolaringology 73 (2009) 1270-1273.

Gracias por su atención…

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