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HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

DefiniciónDefinición

La historia clínica es el documento La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su cuanto a la veracidad de su contenido. contenido.

DefiniciónDefinición

““es el arma básica del médico”; es el arma básica del médico”; ““es la narración escrita, ordenada (clara, es la narración escrita, ordenada (clara,

precisa, detallada) de todos los datos precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; definitivo de la enfermedad actual”;

““es el arte de ver, oír, entender y describir la es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”. enfermedad humana”.

Su importancia se resume en otra expresión: Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.empedrado de historias clínicas”.

Tipos de Historias ClínicasTipos de Historias Clínicas

Historia Clínica Mayor o Historia Clínica Mayor o Completa. Completa.

Historia Clínica Menor. Historia Clínica Menor. Historia Clínica de la EmergenciaHistoria Clínica de la Emergencia

ORGANIZACIÓN ORGANIZACIÓN

Cada institución o servicio tiene Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra de Semiología de la la Cátedra de Semiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán tiene dos partes Nacional de Tucumán tiene dos partes básicas: anamnesis y examen físico.básicas: anamnesis y examen físico.

ANAMNESISANAMNESIS,, INTERROGATORIO INTERROGATORIO

El interrogatorio o anamnesis es el El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a médico para averiguar y conocer a través del relato oral o través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad para el diagnóstico de la enfermedad actual. actual.

Es el primer paso de la historia clínica Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícily el mas difícil

InterrogatorioInterrogatorio

Datos filiatoriosDatos filiatorios Motivo de consultaMotivo de consulta Enfermedad actualEnfermedad actual Antecedentes enfermedad actualAntecedentes enfermedad actual Antecedentes personalesAntecedentes personales Antecedentes familiares (convivientes)Antecedentes familiares (convivientes) Antecedentes hereditarios Antecedentes hereditarios

(consanguíneos)(consanguíneos)

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

El examen físico es el conjunto de El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, reconocer por la inspección, palpación, percusión y palpación, percusión y auscultación, características de auscultación, características de normalidad y/o detectar la normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican presencia de signos que identifican enfermedad. enfermedad.

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

Examen físico generalExamen físico general. Proporciona . Proporciona datos que se obtienen con la sola datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. observación o inspección del paciente.

Examen físico especialExamen físico especial. Estudia . Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio). respiratorio).

Examen físico segmentarioExamen físico segmentario. . Comprende el examen de regiones, Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual. aparatos o sistemas en forma individual.

Comunicación…Comunicación…

Comunicación !!!Comunicación !!!

Comunicación !!!Comunicación !!!Eficiente….Eficiente….

“ “ El paciente es una persona ...El paciente es una persona ...

no un problema médico a no un problema médico a resolver”resolver”

ComunicaciónComunicación DisponibilidadDisponibilidad Calidad y experienciaCalidad y experiencia

La buena práctica médica se basa en...

EntenderEntender Escuchar activamenteEscuchar activamente InterpretarInterpretar No debe centrarse sólo en los No debe centrarse sólo en los

síntomas sino en la persona.síntomas sino en la persona.

Entrevista médica

¿Para qué sirve?¿Para qué sirve?

La relación médico-paciente, como La relación médico-paciente, como todo acto médico, tiene una todo acto médico, tiene una finalidad terapéutica.finalidad terapéutica.

Aunque en ella podamos distinguir Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos momentos cognoscitivos (diagnósticos) y momentos (diagnósticos) y momentos operativos (terapéuticos). operativos (terapéuticos).

Toda ella ES terapéuticaToda ella ES terapéutica

Porque el médico es el Porque el médico es el primer medicamento primer medicamento y y la palabra su la palabra su tratamiento más eficaz.tratamiento más eficaz.

Desconecte el teléfono.Desconecte el teléfono. Roles activos y pasivos. Roles activos y pasivos. En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de

los médicos interrumpían al paciente luego de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos18 segundos

Aún cuando el médico pueda interrumpir para Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles...obtener detalles...– Puede llevar a que el paciente no cuente lo que Puede llevar a que el paciente no cuente lo que

cree que no es importante...cree que no es importante...– Resultar en pérdida de información importante. Resultar en pérdida de información importante.

Barreras: interrupciones

““Descender” a nivel del pacienteDescender” a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender Estar genuinamente interesados en atender

amablemente.amablemente. Creer al paciente como narrador de sus Creer al paciente como narrador de sus

dolenciasdolencias Ser sensible al estado emocional y físico de los Ser sensible al estado emocional y físico de los

pacienes.pacienes. Monitorear los términos que utiliza.Monitorear los términos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan.Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de Comprometer al paciente en la toma de

decisionesdecisiones

Cómo mejorar? Los miembros del

equipo de salud pueden …

Muchas graciasMuchas graciaspor su atenciónpor su atención