aco 2013

ANTICONCEPCIÓN

de urgencias Y actualización de ACO

Hormonales

Dálida E. Bonillo Buitrago (R2 de MFyC).

Menorca, Diciembre 2013.

/Salud sexual (mayo 2013) http://www.elmundo.es/elmundosalud/2013/05/13/noticias/1368470722.html.

Las españolas quieren saber más sobre la píldoradel día después

“ Evaluar la percepción de la mujer sobre

la píldora anticonceptiva de urgencia” N:11.000 mujeres europeas: 1.857 españolas: 1.282 sexualmente activas.

*436 mujeres (34%):Situación de riesgo…EMBARAZO NO DESEADO en el

último año

*1 de 4 mujeres expuestas a una Situación de riesgo… Utilizó

A.Urgencias (AU)

(Fallo en el método habitual;63% NO utilizó AU por Infraestimación)

*30% mujeres tiene DUDAS !!!

Conclusiones:

76% de las mujeres lo considera una opción responsable

92% reclaman más información.

ANTICONCEPCIÓN de urgencias

. Definición:

El uso de un fármaco o la inserción de un dispositivo intrauterino como medida de urgencia para prevenir un embarazo en caso de coito no protegido por carencia de método anticonceptivo regular o por uso inadecuado del mismo.

NO es un método anticonceptivo sino un RECURSO para evitar un

embarazo

tras un coito no protegido. . Tipos: Levonogestrel, Acetato de ulipristal, Dispositivo intrauterino.

. Indicaciones: Relaciones sexuales sin método anticonceptivo

Violación sin anticoncepción previa

Uso reciente de teratógenos

Uso incorrecto u otros incidentes con los métodos naturales

Eyaculación anticipada

Fallo de preservativo

Fallos en el cumplimiento o incidencias de uso de un método

hormonal.

“ …Cualquier mujer que haya tenido una relación sexual no protegida,

que

no desee embarazo y que lo solicite. “

. Anamnesis: Antecedentes personales y familiares.

Historia ginecológica “CICLO MENSTRUAL”

(Menarquía, F.U.R, características de los ciclos menstruales)

Factores de riesgo para ITS. Número de HORAS TRASCURRIDAS desde el

coito de riesgo hasta el momento de la consulta.

Existencia de coitos anteriores sin protección.

Toma de medicamentos previamente.

Toma de anticonceptivo de urgencia en este ciclo.

. Información & Asesoramiento a la usuaria:

Hemorragia por deprivación en el plazo 21 días

TEST DE EMBARAZO Efectos adversos

Puede emplearse en madres lactantes (según la OMS)

No produce interrupción del embarazo ya establecido y,

en caso de fallar, no se ha descrito afectación fetal

Informar sobre los diferentes métodos ACO de uso

regular

1. LEVONOGESTREL

. Presentación

. Mecanismo de Acción:

Acción sobre la Ovulación

Acción sobre la OvulaciónAcción sobre los Espermatozoides

Acción sobre la Implantación

1. LEVONOGESTREL

. Presentación

. Mecanismo de Acción:

1. LEVONOGESTREL

. Eficacia:

Tiempo Eficacia

En las primeras 24 horas 95%De 24 horas a 48 horas 85%

De 48 horas a 72 horas 58%

La OMS realizó estudio randomizado la eficacia en la

prevención

de embarazos desde 73 a 120 horas… fuera de

INDICACIÓN.. Efectos adversos:

Nauseas y Vómitos.

Alteraciones del ciclo menstrual.

Otros: Cefaleas, mareos, dolor hipogástrico, mastalgia.

1. LEVONOGESTREL

. Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al principio activo. No esta recomendado en mujeres con Insuficiencia hepática grave y en síndrome de mala absorción.

. Interacciones farmacológicas:

Antiepilépticos.

Hierba de San Juan.

Antibióticos.

Antiretrovirales.

1. LEVONOGESTREL

. Uso repetido:

. Advertencias:

Lactancia materna

Embarazo.

2. ACETATO DE ULIPRISTAL

. Presentación

.Mecanismo de Acción

Esteroide sintético.

Derivado de la 19-norprogesterona.

Modulador selectivo de los receptores de Progesterona

con efecto ANTAGONISTA Y AGONISTA PARCIAL.

* Inhibe o retrasa la Ovulación.

* Detiene la progresión de los folículos en tamaño mayores y probablemente ejerce efecto antiinflamatorio.

2. ACETATO DE ULIPRISTAL

. Eficacia: Estudio pivotal (FINE 2010/Fase III):

n: 1.241 mujeres Tiempo TASA DE EMBARAZO

48 horas a 72 horas 2.3%72 horas a 96 horas 2.1%

96 horas a 120 horas 1.3%

No hay evidencia de pérdida de eficacia dependiendo de

las horas transcurridas tras el coito de riesgo.. Efectos adversos:

Dolor abdominal y Alteraciones del ciclo menstrual.

Cefaleas, mareos, vómitos, nauseas, lumbalgía.

2. ACETATO DE ULIPRISTAL

. Contraindicaciones: Embarazo. Asma grave no controlado, NO se recomienda su uso. Hipersensibilidad al principio activo.

No esta recomendado en mujeres con Insuficiencia hepática grave y renal.

. Interacciones farmacológicas:

Inductores de enzimas hepáticas.

Inhidores de enzimas hepáticas.

Fármacos que aumentan el pH gástrico.

Anticonceptivos.

2. ACETATO DE ULIPRISTAL

. Uso repetido:

. Advertencias:

Lactancia materna (LIPOFílico)

Embarazo.

Niñas y adolescentes.

3. DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE

. Presentación

Se puede utilizar como AU hasta las 120h tras el coito de riesgo.

Sí, se puede calcular la fecha de ovulación:

…” Inserción después de las 120 h PERO únicamente dentro de los

5 días siguientes a la ovulación ”.

. Mecanismo de Acción

* Acción gameticida, ESPERMICIDA.

* Sí la fecundación ya se ha producido: ANTIIMPLANTATORIO.

3. DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE

. Eficacia

ELEVADA, con tasas de fallos inferior al 1%.

. Efectos adversos:

Alteraciones del ciclo menstrual.

Dolor menstrual. Aumento en la secreción vaginal de características

normales.. Interacciones farmacológicas:

Buena opción para las pacientes en tratamiento con fármacos

inductores Enzimáticos.

3. DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE

. Contraindicaciones:

ABSOLUTAS

Embarazo

Sepsis puerperal, posterior a Aborto séptico.

Sangrado vaginal inexplicado

EIP y ITS actual

Enfermedad trofoblastica o b-HCG elevados

TBC pélvica

Trombocitopenia o Ca. Mama actual.

RELATIVAS

Post-parto entre las 48h y 4 semanas

Riesgo alto ETS

Enfermedad trofoblastica o b-HCG disminuyendo

Ca.mama sin evidencia de enfermedad (5 años)

LUPUS/anticuerpos antifosfolipidicos +

TVP/Embolismo pulmonar

Migraña focalAlteración hepáticas

severas

En España: septiembre 2009.

OMS, lo considera un medicamento esencial.

Objetivo: facilitar el acceso; disminuir embarazos no deseados y los

IVE en las jóvenes.

Según la FDA/AEM, cumple los criterios para su libre dispensación :

1. Seguridad.

2. Autodiagnostico.

3. Imposibilidad e uso incorrecto.

4. Información para la paciente.

5. Experiencia.

6. Fácil dosificación.

. Libre dispensación del LEVONOGESTREL:

Anticoncepción hormonal tras la anticoncepción de urgencia y actualización

. Elección del Método anticonceptivo: Edad Actividad sexual Plan reproductivo Antecedentes patológicos Actitud tras ser informada del método Factores determinantes

CATEGORÍA

Según la elegibilidad del método anticonceptivo

1 Ninguna restricción en el uso AHC.

2 Las ventajas superan los riesgos, su uso es recomendable.

3 Los riesgos superan los beneficios. Método no recomendado.

4 El riesgo del Método es inaceptable. No debe usarse.

. Selección del método anticonceptivo en situaciones específicas:

Situación clínica CHC PPS DAMP

ISP DIU-LVN

DIU-CU

Edad:Menarquía 18-45años>45 años

112

111

212

111

211

211

Postparto Lactancia materna< 21 días> 21 días

31

11

11

11

<4sem:3

>4sem:1

<4sem:3

>4sem:1

Postaborto 1 1 1 1 2 2

Tabaquismo:<35años>35años/<15 cig>35años/>15 cig

234

111

111

111

111

111

Obesidad, IMC >30 2 1 1 1 1 1

OMS, 2009

. Selección del método anticonceptivo en situaciones específicas:

Situación clínica CHC PPS DAMP

ISP DIU-LVN

DIU-CU

DiabetesSin complicacionesCon complicaciones

24

22

23

22

22

11

HTATAS 140-159/TAD 90-99TAS >160/TAD >100

34

12

23

12

12

12

Múltiples factores de riesgo cardiovascular

4 2 3 2 2 1

Antecedentes de ACV o TEV* 4 2 2 2 2 1

Trombofilia (F.V.Leiden)* 4 2 2 2 2 1

OMS, 2009

. Selección del método anticonceptivo en situaciones específicas:

Situación clínica CHC PPS DAMP

ISP DIU-LVN

DIU-CU

Hiperlipemia 3 2 2 2 2 1

LUE sin antifosfolipidos 2 2 2 2 2 3

MigrañasSin aura <35 añosSin aura >35 añosCon ausencia

344

112

223

222

222

111

Epilepsia 1 1 1 1 1 1

Ca mama 4 4 4 4 4 1

CIN 2 1 2 2 2 1

OMS, 2009

. La agencia española de medicamento ha recomendado:

Preparados con 20 mcg Etinilestradiol

Levonorgestrel 150 mcg Loette, Loette diario21 comp, 3x21, 28 comp, 3x

28

En nuevas usuarios de ACOC: “ la 1era. Opción”.

Los ACO con Progestágenos son peor tolerados.

En mujeres con dificultad en el cumplimiento:

PARCHES

ANILLOS VAGINALES

Sí lo que se desea es una contracepción a largo plazo:

DIU de LVG/Cobre

IMPLANTE SUBCUTÁNEO

. La agencia española de medicamento ha recomendado:

Preparados con 20 mcg Etinilestradiol

Levonorgestrel 150 mcg Loette, Loette diario21 comp, 3x21, 28 comp, 3x

28

En nuevas usuarios de ACOC: “ la 1era. Opción”.

Los ACO con Progestágenos son peor tolerados.

En mujeres con dificultad en el cumplimiento:

PARCHES

ANILLOS VAGINALES

Sí lo que se desea es una contracepción a largo plazo:

DIU de LVG/Cobre

IMPLANTE SUBCUTÁNEO

. Tromboemolismo Venoso (TEV): Reacción adversa.

Los ACOC multiplican por 3 el riesgo de TEV.

Incidencia es > 1er.año de la toma.

Factores: Edad/Obesidad

Incidencia (variable/dependiente):

Tipo de Progestágeno

Vía de administración (PARCHES****)

3era. Generación ** Desogestrel/Gestodeno

2da. generación LVN/Noretisterona

CITRÓSTERONA**** 2/4 riesgo >respecto al LVN

. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:

MONOFÁSICO Preparados con 20 mcg EtinilestradiolLevonorgestrel 150 mcg

Loette, Loette diario 21 comp, 3x21, 28 comp, 3x28

Desogestrel 150 mcgSuavuretBemasive

21 comp, 3x21 21 comp, 3x21

Gestodeno 75 mcg

HarmonetMeliane, Meliane diar

ioGestinylMelteva

21 comp, 3x21 21 comp, 28 comp, 3x28

21 comp, 3x21 21 comp, 3x21

Drospirenona 3 mg

Yasminelle, Yasminelle diario

21 comp, 3x21. 28 comp, 3x28

Progestágeno sintético análogo de la Espironolactona

Actividad antiandrogénica débil y antimineralocorticoide

. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:

MULTIFÁSICO con Valerato de estradiol 3,2,1

Dienogest 2,3 mg

Qlaira 26 comp+2 comp plaebo, 3x28

E2 estrógeno idéntico al producido por el en el Ovario

E2 efecto menor sobre la función hepática, lípidos, lipoproteínas, hemostasia NO inhibe el sist. Activador fibrinólitico (EE)

DNG progestágeno, con fuerte acción endometrial, con actividad androgénica (Endometriosis).

. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:

MONOFÁSICO Preparados con 35 mcg Etinilestradiol

Ciproterona 2 mg

Diane 35, Diane 35 diario*AcetatoCiproterona /EE*Diacare*

Gyneplen*

21 comp, 28 comp 

21 comp 

21 comp 

28 comp

Progestágeno de acción antiandrogénica

Indicaciones

Junio 2013, Ministerio de Sanidad “ RESTRICIONES para su uso ” ; se debe suspender posterior a 3-4 ciclos del tratamiento. NO debe continuar la administración con fines anticonceptivos.

El riego de Troembolismo venoso, es >, en comparación con los ACO de 2da. Generación.

. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:

Etinilestradiol  600 mcg Norelgestromina  6 mg

Evra 3 y 9 parches

V. TRANSdÉRMICA

Presentación - Colocación

Eficacia similar a los ACOC, pero, en mujeres >90kgs presenta mayor tasa de fallos

Efectos adversos Según FDA/Agencia europea y Española: Riesgo

DOBLE de TEV .

. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:

V. VaGINAL

Colocación Eficacia

Ventajas

No puede permanecer mas de 3 horas fuera de la vagina/M.barrera

Efectos adversos: cefalea(6.6%), leucorrea (5.3%), vaginitis (5%) e incomodidad vaginal (2.4%).

EE  2.7 mgEtonorgestrel  11.7 mg

Nuvaring 1 y 3 anillos vaginales

. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:Progestágenos SÓLO

Indicaciones Eficacia

Ventajas

No produce deprivación hormonal & Efectos adversos irregularidades ciclo menstrual, amenorrea… Rechazo o abandono del método hormonal.

 ORAL Desogestrel 75 mcg Levonorgestrel 1500mcg

Cerazet*PostinorNorlevo

28,3x281 comp1 comp

IM Medroxiprogesterona 150 mcg

Depo-Progevera*

1 vial

SUBdÉRMICA Etonogestrel 68 mg Levonorgestrel 75 mg

Implanon**Jadelle***

1 implante2 implantes

INTRAÚTERO Levonorgestrel 52 mg 20 mcg/día

Mirena**1 dispositivo intrauteri

no

ANTICONCEPCIÓN de urgencias

y actualización de ACO Hormonales

En España 2 millones de mujeres están expuestas a un embarazo no deseado

por la no utilización de un método o el uso inconsistente del preservativo.

Es necesaria la implicación de los profesionales sanitarios para mejorar la

información y la asistencia en materia de anticoncepción.

La reducción progresiva de la dosis de estrógeno ha conseguido, además de

disminuir el riesgo de enfermedad tromboembolica, que efectos secundarios

como: nauseas, vómitos, cefalea y mastalgia sean menores.

Diferentes estudios han demostrado que la exposición inadvertida a ACOC

durante el embarazo precoz no es teratógena ni dañina para el embrión.

La toma de ACOC aumenta significativamente el riesgo de TEV y en mujeres

con trombofilia es mayor, sin embargo el despitaje rutinario no es

coste/efectivo.

ANTICONCEPCIÓN de urgencias

y actualización de ACO Hormonales

OMS (2009):Las mujeres con historia familiar de cáncer de mamá NO tienen

restringido el uso de anticoncepción hormonal y se aclara que actualmente NO

hay pruebas de que los ACOC modifiquen el riesgo de desarrollar cáncer de

mama en esta población, excepto en las mujeres portadoras de mutación del

gen BCRA1/BCR2. (UpToDate/feb 2013)

Los ACOC reducen la incidencia de Cáncer de Ovario.

La evidencia científica disponible NO justifica la realización de descanso

durante el uso de anticonceptivos hormonales.

La información correcta y el asesoramiento oportuno sobre el método elegido a

las por las pacientes reducen las consultas injustificadas.

En el 1er.control posterior a la anticoncepción, se podría realizar a los 6 meses

para valorar: efectos secundarios, el uso, aceptación del método y aclarar

dudas. Los Controles sucesivos (c/3años, citología) actualizar FRCV/TA .

Bibliografía- Anticoncepción de urgencia: tipos, Libre dispensación. Sociedad Española de Ginecología.

- Cheng L, Gülmezoglu AM, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PFA Intervenciones para la anticoncepción de urgencia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

- Reinin MD, Schlaff W, Archer DF, Wan L, Frezieres R, Thomas M, et al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108: 1089–97.

- Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. New Product Review. Ulipristal Acetate (ellaOne®).

-Clinical Effectiveness Unit. October 2009. First published online in October 2009 at www.fsrh.org. 2011.

- Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Emergency contraception. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32 (2): 121-128.

- Fine P, Mathé H, Ginde S, Cullins V, Morfesis J, Gainer E. Ulipristal acetate taken 48-120 hours after intercourse for emergency contraception. Obstet Gynecol  2010; 115: 257-63.

- De la Cuesta Benjumea R, Franco Tejeda C, Iglesias Goy E. Actualización en anticoncepción hormonal. Sistema Nacional de Salud. Volumén 35. Nº 3/2011.

- Katrhryn A Martín, Pamela S Douglas, Risks and side effecta associated with estrogen-progestin contraceptives. Landaw SA,UpToDate; 2013.

- Ministerio de Sanidad, servicio sociales e igualdad. Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios, AEMPS, Inicio de la revisión del balance beneficio-riesgo de los medicamentos que contienen acetato de ciproterona en combinación con etinilestradiol. Enero 2013. Nota informativa en Junio 2013.

- Anticoncepción. Fisterra. 2011.p 1-24.

- A, Estellés Cortes, J. Gilabert-Estellés. Anticonceptivos hormonales orales, coagulaci´ñon y trombosis. Centro de investigación y centro maternal del hospital universitario la Fe. Valencia. España. 2001; 681-683.

- V. Vicente, V. Péres-Andreu, V. Roldán. Trombosis venosa en mujeres de 25 años en tratamiento con anticonceptivos orales. Servicio de hematología y Oncología médica. Hospital universitario Morales Meseguer. Murcia. España. 2008. p 1-4.

-A. Morales, V. Díez Díez, C. Morales Martínez. Anticonceptivos hormonales en el día a día. Ginecología. Hospital de Jove. Gijón. Asturias. España.p 393-364.

- tuanticonceptivohoy.com

-Fine P. Ulipristal acetate: a new emergency contraceptive that is safe and more effective than levonorgestrel.  Womens Health (Lond Engl) 2011;7:9-17. 

-Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Clinical Guidance (January 2011).Clinical Effectiveness Unit. Drug Interactions with Hormonal Contraception. Disponible en: www.fsrh.org .2011].

-Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casale W, Van Horn J, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 555-562.

“ El secreto del éxito es conocer el valor de las cosas ”