acidosis metabÓlica vacÍo aniÓnico elevado va/ hco 3 - > 1 vacio osmolar plasmÁtico alto...

ACIDOSIS METABÓLICA

VACÍO ANIÓNICO ELEVADOVA/ HCO3

-> 1

VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO

ALTO NORMAL

METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF GLICOL DIAB ALCOH LÁCTICA –L LÁCTICA-D RENAL

CRISTALES

SI no

C.CETÓNICOS L-LACT D-LACT CREA/UREA

GLICEMIA

ALTA NORMAL

ATBOBST GI

DuBose Jr

Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

ACIDOSIS METABÓLICA

VACÍO ANIÓNICO ELEVADOVA/ HCO3

-> 1

VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO

ALTO NORMAL

METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF GLICOL DIAB ALCOH LÁCTICA –L LÁCTICA-D RENAL

CRISTALES

SI no

C.CETÓNICOS L-LACT D-LACT CREA/UREA

GLICEMIA

ALTA NORMAL

ATBOBST GI

DuBose Jr

Harold Szerlip, M.D., M.S. Professor of Medicine, Medical College of Georgia, Augusta, GA, USA.

Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

ACIDOSIS METABÓLICA

VACÍO ANIÓNICO ELEVADOVA/ HCO3

-> 1

VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO

ALTO NORMAL

METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF GLICOL DIAB ALCOH LÁCTICA –L LÁCTICA-D RENAL

CRISTALES

SI no

C.CETÓNICOS L-LACT D-LACT CREA/UREA

GLICEMIA

ALTA NORMAL

ATBOBST GI

DuBose Jr

Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

ATR ATR ProximalProximal

ATR DistalATR DistalATRATR

tipo 4tipo 4

Pérdida Pérdida

HCOHCO3 3

extrarrenalextrarrenal

Vacío aniónicoVacío aniónico normalnormal normalnormal normalnormal normalnormal

[[KK++]plasmático]plasmático bajobajo bajobajo altoalto bajobajo

Vacío aniónico Vacío aniónico urinariourinario

negativonegativo negativonegativo Muy negativoMuy negativo altoalto

pH urinariopH urinario Bajo o altoBajo o alto > 5.5> 5.5 >5.5>5.5 <5<5

pCOpCO2 2 urinariaurinaria >70>70 <40<40 <40<40 >70>70

FE FE HCO3HCO3-- >15>15 5-105-10 10-1510-15 <5<5

Citrato Citrato urinariourinario

altoalto bajobajo bajobajo normalnormal

GTTKGTTK altoalto altoalto bajobajo bajobajo

1.    Ecuación de Henderson-Hasselbalch modificada para confirmar los datos de laboratorio

   H+ = 24 x PaCO2 ÷ HCO3- = 40 nEq/L

  2.    Ley de la neutralidad eléctrica (El número de aniones es igual al número de cationes)     Cl- + HCO3

- + aniones no medibles = Na+ + cationes no medibles 3.    Anión gap o Vacío aniónico: La diferencia entre aniones y cationes no medibles (normal = 12± 2 mEq/L)   

Anion gap = Na+ - Cl- - HCO3-

  4.    anion gap/ HCO3

-: El aumento del anion gap en relación con la disminución del HCO3

-     anion gap/ HCO3

- = (anion gap medido - 12) ÷ (24 - HCO3-) :

  0 Ac. Met Hiperclorémica      1 Ac. Met. Normoclorémica o con agujero aniónico aumentado      0.5 Ac Met. Híbrida

1.    Gap Osmolar: Diferencia entre osmolaridad plasmática

medida y osmolaridad calculada  (normal = 10 to 20 mOsm/L)

   Gap Osmolar = Osm sérica medida – Osm. calculada 2.    Osmolaridad calculada (mOsm/L) =  (2 x Na+) + (glucosa ÷ 18) + (Urea mg/dl ÷6) = 275 to 290

mOsm/L    

1.    Anion Gap Urinario    Aniones no medibles + Cl- = Cationes no medibles + Na+ + K+   (normal = -20 to 0 mEq/L)  Representa al NH4

+ urinario :  Si Na+ + K+ < Cl- Hay NH4

+ urinario,     Si Na+ + K+ > Cl- No hay NH4

+ urinario Siempre que no existan aniones orgánicos en la orina hidroxibutirato, hipúrico etc) 2.    Gap Osmolar urinario: Diferencia entre osmolaridad urinaria medida y calculada = Osm urinaria medida - ( Na+

u + K+u) + (glucosa ÷ 18) + (Urea mg/dl ÷6)

 Un valor cercano a 100 significa un NH4

+ urinario adecuado a la situación de acidosis

•pCO2 en orina alcalina. 

Evalúa la secreción distal de H+. En presencia de exceso de HCO3- la

pCO2 depende de la secreción de H+.  Debe ser 20 mmHg mayor que la plasmática o >70 mmHg para considerar que existe una secreción adecuada de H+

•FE HCO3- Fracción excretada de bicarbonato. Se debe medir luego de corregir HCO3

- plasmático. 

U/P HCO3- ÷ U/P creatinina

•HCO3- urinario. Se calcula a partir de pH, pCO2 urinarios

ATR ATR ProximalProximal

ATR DistalATR DistalATRATR

tipo 4tipo 4

Pérdida Pérdida

HCOHCO3 3

extrarrenalextrarrenal

Vacío aniónicoVacío aniónico normalnormal normalnormal normalnormal normalnormal

[[KK++]plasmático]plasmático bajobajo bajobajo altoalto bajobajo

Vacío aniónico Vacío aniónico urinariourinario

negativonegativo negativonegativo Muy negativoMuy negativo altoalto

pH urinariopH urinario Bajo o altoBajo o alto > 5.5> 5.5 >5.5>5.5 <5<5

pCOpCO2 2 urinariaurinaria >70>70 <40<40 <40<40 >70>70

FE FE HCO3HCO3-- >15>15 5-105-10 10-1510-15 <5<5

Citrato Citrato urinariourinario

altoalto bajobajo bajobajo normalnormal

GTTKGTTK altoalto altoalto bajobajo bajobajo

< 5.3< 5.3 > 5.8> 5.8

pH urinario ?

- NH3 bajo baja producción defecto medular

- Baja secreción distal de H+

Trastorno de gradiente retrodifusión

Acidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica Hiperclorémica

- ATR proximalaisladaFranconi

- Anhidrasa carbónica baja

- ATR proximalaisladaFranconi

- Anhidrasa carbónica baja

SISI NONO

Excreción fraccionalde bicarbonato > 15% ?

SISI NONO

Excreción urinariade Nh4

+baja ? *

IRAIRCIRAIRC

- Cél. Tub. proximal alcalina- Nutrición partenteral- Cél. Tub. proximal alcalina- Nutrición partenteral

Acidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica Hiperclorémica

> 6> 6

PHu ?

5.1 - 65.1 - 6< 5< 5

- Bajo NH3 medular renal- Defecto proximal de secreción H+

- Bajo NH3 medular renal- Defecto proximal de secreción H+

NefropatíasintersticialesNefropatías

intersticiales

FG bajo ?K+ ?

NONOSISI

Vacío osmolar urinario < 100 mOsm / k

NH4u

Vacío osmolar urinario < 100 mOsm / k

NH4u

SISINONO

AcidosisAcidosisMetabólicaMetabólicaHiperclorémicaHiperclorémica(cont)(cont)

AcidosisAcidosisMetabólicaMetabólicaHiperclorémicaHiperclorémica(cont)(cont)

pH > 6pH > 6

- Disminución de secreción distal de H+- Excesiva llegada distal de HCO3

- Disminución de secreción distal de H+- Excesiva llegada distal de HCO3

FEHCO3 ?

> 15%> 15%< 10%< 10%

PCO2 enorina alcalina ?

> 70 mmHg> 70 mmHg< 40 mmHg< 40 mmHg

RetrodifusiónRetrodifusión

FEHCO3 > 15% ?

SISINONO

CélulaProximalAlcalina

CélulaProximalAlcalina

Alteración NHERetrodifusión

HCO3

Alteración NHERetrodifusión

HCO3

Defectosecretorio

distal de H+

Defectosecretorio

distal de H+

Defectosecretorio de H+proximal y distal

Defectosecretorio de H+proximal y distal

SISINONO

Citruria ?

Tolueno Benzyl alcohol

Benzoato +H+

Hippurato- orina(contiene nitrogeno)

NH4+ K+ Na+

Glicina

Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

TRATAMIENTO

2.3 g Na en 100 ml NaHCO3

Thomas D. DuBose, M.D.

ingesta Alcaliresinas intercam bio iónico

S. leche alcalinosvóm itos

SI

diuréticosB artter/ G itelm an

M g bajo

>20 m m ol/l

pérd ida j gástricodiuréticos rem otos

<10 m m ol/l

C lu bajo?

SI

C ushingm ineralocorticodes exógenos

am bas bajas

hiperaldo 1ª

renina bajaaldosterona elevada

Est arteria renalH TA aceleradaTum or renina

renina altaaldosterona alta

niveles renina /aldosterona

N O

VLEC C O N TR AID O ?

N O

IFG bajo?

ALCALO SIS M ETAB Ó LICA

Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias

L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm

L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm

L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm

L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm

L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm

L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm

SILVERA EDAD PH HCO3 PCO2 Nap Kp Meq/l Clp mEq/l Mg mg%Shirley Silv. Mother 51 7.38 25.9 44.3 152 3.7 104 2.12Sonia Silv. syntoms 31 7.58 26.5 28 148 2.55 96 1.6Nancy Silv. syntoms 29 7.43 26.3 39.7 148 2.3 99 1.74Mauricio Silv. deafness/syn. 20 7.44 27.9 40.5 146 2.4 95.5 1.7Viviana Silv glucosuria 17 7.43 26.3 39.7 145 2.3 98 1.37Santiago Silv.deafness 15 7.38 23.4 40.1 148 3.6 103 1.95Vanesa Silv. 13 7.39 22.4 37.1 147 3.7 103 2.2Diego Silv. glucosuria 11 146 3.8 103 1.98

SILVERA Na u Ca u mEq/l Cau/Cr u(M) Ku/Clu Cr p RENINAp ng/ml ALDOSTERONAp pg/mlShirley Silv. 88 4.65 1.3 37/91 0.9 0.68 125Sonia Silv. 0.9Nancy Silv. 1.74 0.11 0.06 31/90 0.8 5.87 296.8Mauricio Silv. 133 0.42 0.07 34/91 1 39.42 375.6Viviana Silv 147 0.17 0.05 30/119 0.7 35 323Santiago Silv. 122 2.9 0.55 68/149 1 318 198.7Vanesa Silv. 145 2.28 0.58 27/116 0.8 1.46 184.3Diego Silv. 133 2.05 0.39 27/123 0.7 0.54 107.2