acidosis metabólica

pH : 7.36 – 7.44 PCO2 : 36-44 mmHg HCO3 : 22-26 mEq/L BE : -2 a +2

El pHe se mantiene entre 7.36-7.44 El pHi se mantiene en 7.2 El pHe no siempre refleja el pHi El pH mitocondrial no se altera al variar el

pHe de 7.4 a 6.9 Existen razones para mantener pHi en 7.2

:› La mayoría de intermediarios metabólicos

actúan en estado iónico.› La mayoría de enzimas intracelulares trabaja a

este pH.› La síntesis de ADN, ARN es altamente

dependiente del pH.

Precursores Precursores neutrosneutros

Precursores Precursores neutrosneutros

MetabolismMetabolismo celularo celular

MetabolismMetabolismo celularo celular

AcidosAcidos““endógenos”endógenos”

AcidosAcidos““endógenos”endógenos”

-SH-SH-SH-SH HH22 SO SO44HH22 SO SO44

R O P OR O P OR O P OR O P O HH33 PO PO44HH33 PO PO44

OHOHOHOH

OHOHOHOH

CarbohidratoCarbohidratoGrasaGrasaProteínasProteínas

CarbohidratoCarbohidratoGrasaGrasaProteínasProteínas

Acidos Acidos orgánicosorgánicos

Acidos Acidos orgánicosorgánicos

1111

2222

3333

Acidos Volátiles

Acidos No Volátiles› Aniones metabolizables› Aniones inusuales, metabolizables› Aniones no metabolizables› Desaparición de cationes

ProteínasProteínas : :

Carbohidratos :Carbohidratos :GrasasGrasas : :

ProteínasProteínas : :

Carbohidratos :Carbohidratos :GrasasGrasas : :

Producción de HProducción de H++

Met/Cys (SOMet/Cys (SO44HH22))

LisinaLisinaHistidinaHistidinaArgininaArgininaAcido LácticoAcido LácticoCuerpos CetónicosCuerpos Cetónicos

200-220 mmoles/día200-220 mmoles/día

Producción de HProducción de H++

Met/Cys (SOMet/Cys (SO44HH22))

LisinaLisinaHistidinaHistidinaArgininaArgininaAcido LácticoAcido LácticoCuerpos CetónicosCuerpos Cetónicos

200-220 mmoles/día200-220 mmoles/día

Producción de OHProducción de OH--

Acido GlutámicoAcido GlutámicoAcido AspárticoAcido Aspártico

Aniones OrgánicosAniones Orgánicos

150 mmoles/día150 mmoles/día

Producción de OHProducción de OH--

Acido GlutámicoAcido GlutámicoAcido AspárticoAcido Aspártico

Aniones OrgánicosAniones Orgánicos

150 mmoles/día150 mmoles/día

15%15%15%15%

36%36%36%36%

6%6%6%6%

42%42%42%42%

1%1%1%1%

KK++KK++ HH++HH++

Pr Pr -- + H + H++ HPr HPrPr Pr -- + H + H++ HPr HPr

HH++HH++NaNa++NaNa++

57% de57% detampóntampóncelularcelular

57% de57% detampóntampóncelularcelular

43% de43% detampóntampón

extracelularextracelular

43% de43% detampóntampón

extracelularextracelular

Carga ácidaCarga ácidaCarga ácidaCarga ácida Mecanismos de tampón (buffer)Mecanismos de tampón (buffer)Mecanismos de tampón (buffer)Mecanismos de tampón (buffer)

HH+ + , Cl, Cl--HH+ + , Cl, Cl--

HCOHCO33- - + H+ H++HCOHCO33- - + H+ H++

HH22COCO33HH22COCO33

COCO22COCO22

ACIDOSIS METABÓLICA

Incapacidad de excretar carga diaria de H+

› Baja producción de NH3

› Secreción disminuida de H+

Carga aumentada de H+ o pérdida de HCO3-

› Acidosis láctica› Cetoacidosis› Ingestiones› Rabdomiolisis masiva

› Pérdida gastrointestinal de HCO3-

› Pérdida renal de HCO3-

Efecto sobre el metabolismo del potasio› Hipopotasemia por intercambio celular K+ x H+

› Hiperpotasemia por alteración de excreción urinaria

Efectos sobre el metabolismo proteico› Hipercatabolismo› Proteolisis

Efectos sobre el metabolismo del calcio, fósforo y magnesio› Aumento de la reabsorción ósea› Hipercalciuria› Hipermagnesiuria› Hiperfosfaturia

Efectos sobre el metabolismo del sodio› Natriuresis› Contracción de

volumen Efectos sobre sistemas

exocrinos› Diaforesis› Hipersecreción péptica

Efectos sobre el S.N.C.› Estupor› Coma

Efectos sobre la ventilación› Taquipnea› Hiperepnea› Respiración de

Kussmaul Efectos sobre el riñón

› Reducción de la FG› Activación del

sistema RAAS› Estímulo de la

amoniogénesis

Contractilidad miocárdica deprimida

Resistencia vascular periférica disminuida

Venoconstricción esplácnica

Respiración de Kussmaul

Alteraciones de la conciencia

pH < 7.36

AcidosisMetabólica

AcidosisRespiratoria

ANION GAP NO ANION GAP Aguda Crónica

Existe un equilibrio exacto de cargas, entre los cationes y los aniones, tanto en el intracelular como en el extracelular.

Si al catión más importante (Na), le restamos los aniones más importantes (Cl + HCO3), el resultado es una cifra (8-12 mEq), que corresponde a las sustancias ácidas: fosfato, sulfato y ácidos orgánicos.

Anion-Gap= Na – (Cl + HCO3) = 8-12 mEq

ANION GAP Elevado› Insuficiencia renal.› Cetoacidosis.

Ayuno Diabetes Mellitus Alcohólica

› Acidosis láctica.› Toxinas:

Metanol Salicilatos Etilenglicol

ANION GAP Normal› Acidosis hipokalémica

Acidosis tubular renal Diarrea Acidosis posthipocápnica Inhibidores de anhidrasa

carbónica Desvío ureteral

› Acidosis normo-hiperkalémica Insuficiencia renal

temprana. Hidronefrosis. Adición de HCl Toxicidad por sulfuro

AcidosisMetabólica

ANION GAP normal ANION GAP alto

Pérdida GIde HCO3

Pérdida Renal de HCO3

•Cetoácidos•Acidosis láctica•Ácidos orgánicos•Drogas

ANION GAP Normal:› Reposición de bicarbonato, si no se

resuelve causa de fondo y pH < 7.20 ANION GAP elevado:

› Tratamiento de la causa de fondo.› Terapia álcali, si:

pH < 7.10 en acidosis láctica o tóxica pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por

acidemia en casos de cetoacidosis diabética o alcohólica.

pH < 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L:› Reponer 50% del déficit de HCO3 en 30

minutos.› El 50% restante, reponerlo en 4-6 horas,

según resultados de nuevos controles de gases arteriales.

Cálculo del déficit de bicarbonato:› Déficit de HCO3 = déficit base x peso (Kg.)

4

› Déficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 d-HCO3 m)

En caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6 HCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/L HCO3 m (Bicarbonato medido) = AGA

Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8.4% requeridos según déficit de HCO3:› Nº Ampollas de HCO3Na = Déficit Bicarbonato

20

› Pasar la mitad de ampollas en infusión para 30 min.

› Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas.

› Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como diluyente 125 ml de dextrosa al 5%.

Para pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y pCO2 < 20 mmHg:› Riesgo de agotamiento ventilatorio.› Reponer déficit total goteo a goteo en 6 a 8

horas, sin bolo inicial.› Solicitar controles posteriores de AGA.

Acidosis metabólica crónica:› Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando

bicarbonato sérico < 15 mEq/L para prevenir la osteomalacia.

Tratamiento de la enfermedad de fondo.

Acidosis láctica:› Si acidemia metabólica es severa:

pH<7.15, HCO3 < ó = 8 mmol/L, entonces:o Solo reponer el 50% del déficit.o NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusión.

La rápida corrección puede causar alcalemia transitoria.

Hipokalemia. Hipernatremia-hiperosmolaridad. Sobrecarga de volumen. Tetania. Alteración de conciencia. Convulsiones. Generación de CO2

Inactiva a las catecolaminas.

Ejemplo 1:› pH=7.31

› PCO2=20

› HCO3=5

› Na=123› Cl=99

Ejemplo 2:› pH=7.2

› PCO2=25

› HCO3=10

› Na=130› Cl=80

Acidosis Metabólica:

PCO2 = [( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2

Ejemplo 1

› pH=7.31

› PCO2=20

› HCO3=5

› Na=123› Cl=99

Acidosis metabólica Anion-Gap:

› Na-(Cl+HCO3)

› 123-(99+5)=19 Anion-Gap alto PCO2 compensatorio

› [(HCO3x1.5)+8] +/-2

› 15.5 +/-2=17.5 y 13.5› Acidosis respiratoria

THE final: Acidosis mixta.

Ejemplo 2

› pH=7.2

› PCO2=25

› HCO3=10

› Na=130› Cl=80

Acidosis metabólica Anion-Gap:

› Na-(Cl+HCO3)

› 130-(80+10)=40 Anion-Gap alto PCO2 compensatorio

› [(HCO3x1.5)+8] +/-2

› 23+/-2=25 y 21

› PCO2 compensa trastorno.

THE final: Acidosis metabólica Anion-Gap alto