aborto terapeutico peru
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Situacin actual del Aborto
Teraputico en el INMP
Enrique Guevara Ros
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Aborto Teraputico
Es la interrupcin voluntaria del embarazo menor de 22 semanas, cuando este, pone en riesgo de manera grave o permanente la salud de la mujer.
(Segn CIE 10: O04)
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1. En nuestro pas la prctica del aborto est penalizado, con excepcin del teraputico.
2. Existe desproporcin entre el nmero de abortos que se producen anualmente, aquellos que son denunciados y los que terminan en procesos judiciales, revelando que la sociedad de diferentes maneras con su silencio parece amparar su prctica y tolerar la muerte de miles de mujeres.
3. El cdigo penal de 1924, penaliz todas las figuras de aborto, con excepcin del teraputico.
Situacin Legal: Aborto Teraputico
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4. Segn el Cdigo Penal - Artculo 119.-
No es punible el aborto practicado por un mdico con el consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal, si lo tuviera, cuando es el nico medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente.
Situacin Legal: Aborto Teraputico
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Elementos constitutivos del tipo penal:
1. Practicado por un mdico.
2. Consentimiento de la mujer o de su representante
3. Cuando es el nico medio para salvar la vida de la gestante o evitar en su salud un mal grave y permanente.
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1. Practicado por un mdico
La Ley General de Salud, Ley 26842, no regula el procedimiento administrativo; sin embargo resultan
aplicables los derechos de las usuarias establecidos
en el artculo 15 (Derecho a ser informada).
Tambin es aplicable el artculo XII de la LGS que seala que las razones de conciencia o de creencia
no pueden ser invocadas cuando de tal exencin
deriven riesgos a la salud de las mujeres.
Artculo 30 de la LGS. Obligado a poner en conocimiento de la autoridad (Secreto Profesional).
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2. Consentimiento de la mujer embarazada o
de su representante
Artculo 4 de la LGS: autoriza la gestante, si estuviera impedida o incapacitada su representante.
En situacin de emergencia el mdico decide lo ms
conveniente para la vida y salud de la gestante.
Si los representantes de los incapaces absolutos o relativos negaren su consentimiento, el mdico o el
establecimiento debe comunicarlo a la autoridad
judicial.
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3. nico medio para salvar la vida de la gestante o
evitar en su salud un mal grave y permanente.
Son dos supuestos independientes, por lo que no
se debe exigir la concurrencia.
Dao en la salud. Salud como estado completo
de bienestar fsico, mental y social (Constitucin,
OMS, PIDESC art. 12; art. 10.1 del Protocolo de
San Salvador).
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INDICACIN
POR SALUD
TICA Autonoma
Beneficiencia,
No-Maleficiencia,
Confidencialidad
DERECHOS
HUMANOS
Vida, Salud,
Dignidad,
Libertad
RIESGO
Posibilidad
Auto-
percepcin de
la mujer
DIMENSIONES
DE SALUD
Fsica
Mental
Social
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1. Cambio de actitud progresivo de los mdicos frente al aborto inseguro.
2. En el INMP desde el ao 1997, se gest un cambio en la Atencin del Aborto, pasando a una visin de Atencin Integral del Aborto.
Aborto Teraputico: Antecedentes
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Aborto Teraputico: Antecedentes
3. 2005: El Comit de derechos Sexuales y Reproductivos de la SPOG y el CMP, llevan a cabo el Taller de Sociedades Mdicas para identificar el perfil clnico para aborto teraputico.
4. 2005: El Comit de derechos Sexuales y Reproductivos de la SPOG y el INMP, llevaron a cabo el Taller Responsabilidad Mdica frente a la interrupcin legal del embarazo
5. Modelo de Atencin: Humanizado, Orientacin y Consejera, Procedimiento Quirrgico por AMEU, Anticoncepcin post aborto.
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6. El 07.FEB.2007 en el INMP mediante R.D. N 031-DG-INMP-O7 se aprueba la Directiva de Manejo Integral de la Interrupcin teraputica del embarazo.
7. El 18.JUNIO.2010 en el INMP mediante R.D. N 152-DG-INMP-10 se aprueba las Guas de Prctica Clnica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologa, en las que se incluye el Aborto teraputico.
Aborto Teraputico: Antecedentes
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Hospitales del MINSA que tienen protocolo de Aborto Teraputico
2005 May Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom
2006 Feb Hospital Beln de Trujillo
2007 Dic Hospital Nacional Hiplito Unanue
2008 May Hospital General Mara Auxiliadora
2008 Jul Hospital II - 1 Tarapoto
2008 Jul Hospital Antonio Lorena
2008 Nov Hospital Regional de Pucallpa
2008 Nov Hospital Amaznico de Yarinacocha
2009 Mar Hospital Daniel Alcdes Carrin de Huancayo
2009 Mar Hospital Apoyo II Sullana
2009 Jul Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo
2010 Abr Hospital Regional de Ayacucho
2009 Jul Hospital Docente Las Mercedes de Chiclayo
2009 Jul Hospital Nacional Daniel A. Carrin del Callao
2010 Oct Instituto Nacional Materno Perinatal
En la actualidad
17 hospitales cuentan con Protocolos.
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GUAS DE PRCTICA CLNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA
2010
ABORTO TERAPEUTICO
CIE 10: O04
DEFINICIN INDICACIONES PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO JUNTA MDICA PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION Y PREPARACION INFORMACIN Y ORIENTACIN/CONSEJERA CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTOS PARA LA EVACUACIN DEL TERO OFRECER ANTICONCEPCIN CUIDADOS POST- INTERVENCIN SEGUIMIENTO COMPLICACIONES
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Indicaciones Mdicas
Insuficiencia renal crnica avanzada.
Mujeres en dilisis.
Lupus eritematoso con dao renal severo.
Hipertensin arterial crnica y evidencia de dao de rgano blanco y/o con morbilidades asociadas (Hipertensin Arterial Severa).
Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III-IV por cardiopata congnita o adquirida (valvulares y no valvulares), hipertensin arterial y cardiopata isqumica
Insuficiencia heptica crnica causada por hepatitis B, hepatitis C, trombosis del sistema porto esplnico con vrices esofgicas.
Lesin neurolgica severa que empeora con el embarazo.
Neoplasias malignas que requiera tratamiento quirrgico, radioterapia o quimioterapia.
Insuficiencia respiratoria demostrada por la existencia de una presin parcial de oxgeno menor de 50 mm de mercurio y saturacin de oxgeno en sangre menor de 85%.
Embarazo ectpico.
Hipermesis gravdica rebelde al tratamiento
Corioamnionitis.
Mola hidatiforme parcial con hemorragia de riesgo materno.
Diabetes Mellitus avanzada con dao de rganos.
Antecedente de psicosis puerperal que no respondi al tratamiento, por el riesgo de homicidio o suicidio.
Otras patologas que pongan en riesgo la vida o la salud de la gestante
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1. Formular solicitud
2. Junta mdica
3. Procedimientos de evaluacin y preparacin
antes de la interrupcin
4. Informacin y orientacin /consejera
5. Consentimiento informado
6. Infraestructura, equipamiento e insumos necesarios,
incluyendo medicamentos, anestsicos, soluciones isotnicas,
expansores plasmticos y sangre.
7. Personal de salud capacitado para el procedimiento para
evacuacin del tero
8. Ofrecer anticoncepcin post aborto
9. Cuidados post intervencin y deteccin de complicaciones.
10. Seguimiento y control.
REQUISITOS PARA EL ABORTO TERAPUTICO
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Gestante menor de 22 semanas con patologa que pone en peligro su salud o la vida
CONSULTA MDICA
No requiere interrupcin terapetica del embarazo
Requiere interrupcin terapetica del embarazo
Junta mdica No aprueba la interrupcin teraputica
Aprueba la interrupcin terapetica
Consentimiento informado
Ori
enta
ci
n
Procedimiento de interrupcin teraputica del embarazo menor de 22 semanas
Hasta 12 semanas: Misoprostol + AMEU
13 22 semanas: Misoprostol + LU
Atencin prenatal
An
tico
nce
pci
n
Alta con indicaciones
Solicitud a la DG
Ap
oyo
Psi
colo
ga
FLUJOGRAMA DE ATENCIN DEL ABORTO TERAPUTICO
Junta mdica
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NOMBRE: ___________________________________________________ N de Historia Clnica: ________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INTERRUPCIN TERAPUTICA DEL EMBARAZO
Yo____________________________________________identificada con D.N.I ______________, y en pleno uso de mis facultades mentales,
declaro que he recibido informacin y comprendido lo siguiente:
Mi embarazo actual pone en riesgo mi vida, o causar daos graves y permanentes en mi salud fsica y mental.
La necesidad de una interrupcin teraputica de mi embarazo por indicacin mdica.
La decisin de hacerme este procedimiento es absolutamente ma. Puedo decidir no hacerme el procedimiento en cualquier momento,
aunque haya firmado esta solicitud, en este caso eximo de responsabilidades a los mdicos tratantes, sin embargo esta decisin no afectar
mis derechos a cuidados o tratamiento futuros.
Acerca de los mtodos que estn disponibles, y sobre lo ms aconsejable por el tiempo de gestacin, habiendo decidido por
____________________.
Los inconvenientes, riesgos y beneficios asociados con esta operacin me han sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en
forma satisfactoria.
Se me ha informado que este establecimiento de salud rene las condiciones y el personal adecuados para este procedimiento.
Me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles posteriores al procedimiento en las fechas que
se me indique.
Yo, ___________________________ por la presente consiento por mi propia voluntad a que me practique un procedimiento para
interrumpir mi embarazo por razones teraputicas, __________________________.
He recibido una copia de este formulario.
Fecha ____/_____/____ ____________________________
Mes/Da/Ao
______________________________
Firma de la Usuaria o Huella Digital
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ABORTO TERAPUTICO
Firma y sello del Personal
Que brinda la orientacin y consejera
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Si la usuaria es analfabeta, presenta dficit mental, enfermedades psiquitricas o es menor de 16 aos, un pariente o
representante legal deber firmar la siguiente declaracin.
Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha impreso su huella digital
en mi presencia, manifestando su conformidad con el mismo.
______________________________ Fecha ____/_____/____
Firma de el/la testigo Mes/Da/Ao
DNI
Huella Digital
AUTORIZACIN DE PROCEDIMIENTO PARA
INTERRUPCIN TERAPUTICA DEL EMBARAZO
Fecha de intervencin ____/_____/____
Mes/Da/Ao
Yo, _________________________________ ratifico mi solicitud y autorizo la interrupcin teraputica de mi embarazo.
Yo, _________________________________, con CMP __________ he verificado la solicitud y la decisin libre e
informada y declaro procedente la interrupcin teraputica del embarazo.
____________________________ __________________________
Firma o huella digital de la usuaria Firma y sello de el/la Mdico/a
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Procedimientos para la evacuacin del tero
Hasta las 12 semanas de gestacin: aspiracin manual endouterina (AMEU) y/o misoprostol (OMS)
Entre las 13 y 22 semanas: Esquemas teraputicos con misoprostol segn la edad gestacional; producida la expulsin del contenido uterino: legrado uterino.
WHO, Safe abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, Geneve: WHO
2003; pp106
Faundes y Cols. FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecologa 2007.
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Misoprostol
En embarazos de hasta 12 semanas:
Misoprostol vaginal, 800 mcg, cada 6 12 horas, hasta completar 3 dosis.
Misoprostol sub-lingual, 800 mcg, cada 3 4 horas, hasta completar 3 dosis,
La va vaginal es de primera eleccin, pero puede usarse la va sublingual si sta es la preferencia de la mujer.
WHO, Safe abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, Geneve: WHO
2003; pp106
Faundes y Cols. FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecologa 2007.
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Durante el segundo trimestre (13 a 22 semanas):
Misoprostol dosis inicial:
13 15 semanas: 400 mcg VV
16 22 semanas: 200 mcg VV
Se repiti igual dosis, si no hubo respuesta a las
6 12 horas
Si no hubo respuesta a las 24 horas se duplic la dosis inicial y se repiti 12 horas despus, hasta un mximo de 4 dosis
WHO, Safe abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, Geneve: WHO 2003; pp106
Faundes y Cols. FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecologa 2007.
Misoprostol
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Aborto Teraputico en el INMP: Experiencia 2011 - Octubre 2013
N
7 10
36
3 0
8
2011 2012 2013-OCT (44)
NMERO DE SOLICITUDES PRESENTADAS: 64
APROBADOS (53) RECHAZADOS (11)
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EDAD de las pacientes con Aborto Teraputico INMP 2011 - Octubre 2013
N
Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2013
53 CASOS
9
18 20
6
0
5
10
15
20
25
Menores de 20 aos De 20 a 29 aos De 30 a 39 aos De 40 aos y ms
-
Partos Previos en las Pacientes con Aborto Teraputico INMP: 2011 - Octubre 2013
Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2013
N
Paridad
19
23
11
0
5
10
15
20
25
Nulpara 1 o 2 3 o ms
-
Causas de Aborto Teraputico INMP: 2011 - Octubre 2013
Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2013
N
RIESGO
10
43
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
VIDA SALUD
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Aborto teraputico por riesgo de muerte materna INMP: 2011 - Octubre 2013
RIESGO DE MUERTE MATERNA N %
Hemiplejia izquierda + Sindrome convulsivo + Secuela de
neurociruga MAV 1 10.00
LES sistmico activo + Cirrosis Heptica biliar 1 10.00
LES sistmico activo+ HTA severa + Disfuncin renal 1 10.00
HTA severa + Hipertiroidismo + Desnutricin 1 10.00
Sindrome Insuficiencia Respiratoria + HTP + ICC 1 10.00
Insuficiencia Renal Crnica Severa 2 20.00
Tumor cerebral + hipertension endocraneana 1 10.00
Leucemia mieloide aguda subtipo M2 2 20.00
TOTAL 10 100
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Aborto teraputico por riesgo de salud fsica/mental INMP: 2011 - Octubre 2013
RIESGO SALUD MATERNA N %
Acraneo 6 13.95 Anencefalia 13 30.23 Higroma qustico + Hidrops + Cromosomopata 6 13.95 Higroma qustico + Hidrops + S. Turner 3 6.98 Meningoencefalocele 3 6.98 Encefalocele severo 1 2.33 Encefalocele 1 2.33 Hidrocefalia + Hipoplasia cerebelo 1 2.33 Hidronefrosis bilateral severa + anhidramnios 1 2.33 Monosoma XO 1 2.33
Cromosomopata meningomielocel edema generalizado 1 2.33
Anhidramnios 1 2.33
Exencefalia 1 2.33
Displasia renal bilateral tipo II 1 2.33
Ventriculomegalia + meningocele lumbar + cardiopatia 1 2.33 Meningocele lumbrosacro anomlias miembros + mal pronostico
fetal 1
2.33
Onfalocel severo + cardiopatia 1 2.33
TOTAL 43 100.00
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Edad Gestacional y Aborto Teraputico INMP : 2011 Octubre 2013
N
Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2013
Semanas
3
8
15
27
0
5
10
15
20
25
30
0 - 12 13 - 15 16 - 18 19 -22
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Mtodos de interrupcin del embarazo INMP 2011 Octubre 2013
Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2013
Procedimiento N %
Misoprostol + AMEU 9 16.98
Misoprostol + LU 44 83.02
TOTAL 53 100
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Aborto Teraputico: Efectos secundarios de los procedimientos
No se produjeron efectos adversos severos.
La mayora report que present dolor abdominal de tipo clico tolerable con el misoprostol.
En un caso fue necesario utilizar antinflamatorios no esteroides para contrarrestar el dolor.
Se reportaron nauseas, vmitos, diarreas, escalofros y fiebre en una intensidad leve.
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Conclusiones
1. Cada vez es mayor el nmero de mujeres que requieren de la atencin del aborto teraputico en el Per.
2. Hay todava estigmatizaciones y censura en los hospitales, con un cambio lento de actitud lo que no permite brindar una atencin adecuada a la poblacin.
3. No existe en el pas un protocolo aprobado, sin embargo, las instituciones tienen sus propios protocolos, tal es el caso del INMP, quien tiene desde el ao 2010 una gua prctica clnica y de procedimientos, en donde se encuentra inmerso el Aborto Teraputico (CIE 10: O04).
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Conclusiones
4. El procedimiento de aborto teraputico utiliza el misoprostol en el 100% de los casos y tiene un xito del 100%
5. Los efectos colaterales del uso del misoprostol son de baja incidencia como lo seala la literatura
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Recomendaciones
1. La SPOG y el CMP deben continuar la sensibilizacin de los mdicos y autoridades sobre el impacto del aborto teraputico en la salud materna.
2. Se debe fortalecer el flujograma de atencin del aborto teraputico y adecuar las dosis del misoprostol segn las nuevas evidencias cientficas.
3. Hay que continuar capacitando a los mdicos y profesionales de la salud en la atencin del aborto teraputico incluyendo: derechos sexuales y reproductivos, tica, moral, uso de la AMEU y el uso del misoprostol.
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Recomendaciones
4. Se debe incluir en la currcula de estudios de pre y post grado de las facultades de ciencias de la salud la atencin del aborto teraputico.
5. Abrir nuevos espacios de discusin sobre el Aborto Teraputico con otros sectores como por ejemplo el Poder Judicial, el Ministerio Pblico, Congreso de la Repblica, en la perspectiva de evitar la morbimortalidad materna de la mujer peruana por la existencia de abortos inseguros.
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