abordaje del paciente con anemia 2012
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ABORDAJE DEL PACIENTE CON ANEMIA
Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año medicina
internaUNAB FOSCAL
CONTENIDO
• Definición • Eritropoyesis y reticulocitos• Fisiopatología y clínica de la
anemias• Clasificación de las anemia y
abordaje diagnostico–Enfoque cinético–Enfoque morfológico
DEFINICIÓN
• Organización mundial de la salud (OMS): – Hombre: < 13 gr/dL –Mujer: 12 gr/dL
• OMS/Instituto nacional de cancerología: – Hombre: < 14 gr/dL–Mujer: < 12 gr/dL
ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
4 días
120 días
Relación producción/Destrucción: 1
0.5 -1.5%
Eritrocitos: 5’000.0000/uL
ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
Reticulocitos1%
50.000/uL
1 día en sangre periférica
2.5 días en sangre
periférica
Proporcional a anemia
ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
Índice de producción reticulocitario:Hematocrito paciente x Reticulocitos paciente /Hematocrito
normal x Factor de corrección
FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA
Signos y síntomas dependen del grado de la anemia y de la velocidad con la que se produjo. Se desarrollan por:
• Disminución de la liberación de O2 a los tejidos. • Hipovolemia en pacientes con perdidas sanguíneas agudas y
marcadas.
Hb: Hasta 8-9 gr/dL: Mecanismo compensatorio de extracción de O2 por
los tejidos
Hb: Hasta 5 gr/dL: Mecanismo compensatorio de aumento del gasto cardiaco para mantener un volumen
intravascular sostenido
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
FUNCIONAL MORFOLÓGIC
A
IPR VCM
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
VCM
Microcítica
< 80 fl
Normocítica80 – 100 fl
Macrocítica
> 100 fl
Deficiencia hierroTalasemia
Enfermedad cronicaSideroblástica
Enfermedad cronicaDeficiencia hierro
HemolíticasDesordenes primarios
de la medula osea
MegaloblásticasMedicamentos
Otros desordenes hematológicos
• Microcítica 1er paso: Descartar ferropenia
- La causa mas común de anemia microcítica es el déficit de hierro.
- El examen definitivo para evaluar el déficit de hierro es la ferritina.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Microcítica - Historia clínica.- Índices eritrocitarios. (Hipocromía –
Heterogeneidad)- Perfil de ferrocinética (Hierro total,
saturación de transferrina, TIBC) - Extendido de sangre periférica:
Eliptocitos - Trombocitosis reactiva.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Eliptocitos
• Microcítica 2ndo paso: Ferritina normal
- Identificar si microcitosis es de reciente aparición o corresponde a una condición preexistente.
- Síndromes talasémicos y condiciones no talasémicas.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Síndromes talasémicos
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
α-Talasemia
4 Genes
β-Talasemia
2 Genes
Mínima Menor HbHHb Bart Hydrops Fetalis
Menor Mayor
• Síndromes talasémicos Diagnóstico:- Hemograma: Microcitosis (72 fL) e
hipocromía. Anisocitosis de acuerdo al síndrome talasémico.
- Extendido de sangre periférica: Inclusiones de HbH “Pelotas de golf”
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Inclusiones de HbH
• Síndromes talasémicos - Electroforesis de hemoglobina Principio: Hemolizado preparado a
partir de eritrocitos intactos en un medio como el acetato de celulosa. Las bandas de acetato de celulosa se colocan un un amortiguador alcalino y se aplica carga eléctrica. Las bandas se tiñen para ver las fracciones de hemoglobina.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Síndromes no talasémicos- Anemia asociada a enfermedad
crónica (artritis reumatoide, polimialgia reumática, enfermedad tejido conectivo, infecciones crónicas,…)
- Anemia sideroblástica adquirida o no adquirida.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• NormocíticaPaso 1: Descartar causas inmediatamente tratables- Anemias nutricionales- Anemia en paciente con enfermedad
renal crónica- Anemias hemolíticas
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Anemias hemolíticas - Exámenes iniciales: Lactato
deshidrogenasa, bilirrubina indirecta, haptoglobina y reticulocitos.
- Extendido de sangre periférica: Esquizocitos,
- Clasificación: Intracorpuscular (Intrínseca) –
Extracorpuscular (Extrínseca) Intravascular - Extravascular
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Intravascular Extravascular
Todas la extrínsecas Todas la intrínsecas
Trastornos adquiridosTrastornos
hereditarios
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Esquistocitos
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Intravasculares Extravasculares
• Test de fragilidad osmótica
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• NormocíticaPaso 2: No asociación a deficiencia nutricional, enfermedad renal o hemolisis- Anemia de enfermedad crónica - Desorden primario de la medula
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Anemia por enfermedad crónica- Anemia hipoproliferativa. - Asociada a diabetes, enfermedades
de tejido conectivo, infecciones crónicas y malignidad.
- Examen con mayor costoefectividad para diferenciar anemia ferropenica de enfermedad crónica: Ferritina
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Desordenes primarios de la medula ósea
- Extendido de sangre periférica: Herramienta mas útil en la aproximación al diagnostico de DPMO.
- Macrocitos ovales, neutrófilos hiposegmentados o monocitosis.
- Compromiso de mas de una línea celular.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Células de pseudo Pelger Huet
Células de Rouleaux
• Macrocitosis - Paso 1: Descartar el uso de
medicación que genere macrocitosis.
- Alcohol, hidroxiurea, metrotexato, trimetoprim, zidovuina.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas
nutricionales.
- Déficit de vitamina B12 y folato.- Déficit de folato: Folato sérico
(Alteración con ingesta reciente de folato). Niveles séricos de homocisteina.
- Homocisteina Metionina
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas
nutricionales.
- Déficit de vitamina B12: Niveles séricos de vitamina B12 usualmente bajos.
- Discretamente bajos en: Mujer embarazada, paciente anciano y en paciente con leucopenia.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas nutricionales.
- Niveles borderline de Vitamina B12: Realizar niveles de acido metilmalónico.
- Acido metilmalónico: Cofactor de la actividad de Vit B12 que convierte la coenzima A metilmalónica a sucinil coenzima A. Alterado en pacientes con enfermedad renal.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas
nutricionales.
- Determinar la causa: Anticuerpo contra factor intrínseco. (Anemia perniciosa)
- Test de Schilling.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Test de Schilling
- Fase 1: 1 mg de Vitamina B12 no marcada inicial seguido de 1 mg de Vitamina B12 cristalina radiomarcada.
- Recolección de orina de 24 hrs: Si Vitamina B12 radiomarcada > 7% en orina, prueba normal. (Descarta anemia perniciosa)
- Fase 2: Administrar 60mg de factor intrínseco a dosis oral de vitamina B12. Prueba positiva (Confirma anemia perniciosa)
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis - Paso 3: No causa medicamentosa, no
nutricional.- Enfermedades primarias de la medula
ósea. (Síndromes mielodisplasicos, anemia aplásica,…)
- Biopsia de medula ósea una vez realizado reticulocitos previos y extendido de sangre periférica y descartado enfermedad hepática e hipotiroidismo.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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