abdomen agudo quirurgico

ABDOMEN AGUDOLuis Enrique Verduzco MercadoEstudiante de Medicina.

VII Semestre

DEFINICION

• Cuadro clínico localizado en abdomen.

• Representado por dolor.

• De instalación brusca.

• No cede; evoluciona y se agrava.

• Pone en juego la vida del paciente.

• Impone un diagnostico y una terapéutica temprana.

Se divide en abdomen agudo quirúrgico y abdomen agudomedico.

EPIDEMIOLOGIA

El dolor es la causa mas frecuente de consulta medica,constituyendo al menos el 50% de los motivos de urgenciahospitalaria.

Traumatológico, abdominal y torácico.

El dolor abdominal constituye del 15 – 35% de las consultas pordolor en atención primaria, muchas de las veces por una causabanal.

En 2005, el IMSS dio a conocer que el abdomen agudo enMéxico tiene una mayor prevalencia en mujeres (63.4 %) que enhombres (36.6%); cifra que se invierte en menores, siendo de53% en niños y del 47% en niñas.

La edad promedio fue de 38 años y la mayor incidencia sepresento entre la segunda y cuarta décadas de la vida.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL

• Dolor visceral. Se produce por distención, espasmo, isquemiae irritación, y se manifiesta como un síntoma profundo, difusoy mal localizado; en cuadros severos se acompaña dehiperestesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria.

• Dolor somático. Es el mas agudo y mejor localizado, se originadesde el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma.

• Dolor referido. Relacionado con el sitio del proceso original,manifestado en el trayecto de una metamera o de unaextensión inflamatoria o infecciosa.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Se agrupa en 5 síndromes:

• Inflamatorio.

• Obstructivo.

• Perforativo.

• Hemorrágico.

• Vascular.

Síndrome Signos y síntomas

Inflamatorio Defensa, fiebre y dolor a la descompresión.

Obstructivo Distensión y vómitos.

Perforativo Abdomen en tabla.

Hemorrágico Hipo gastralgia y lipotimia.

Vascular Por descarte.

ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES

• Inflamatorio: Apendicitis, colecistitis, diverticulitis.

• Obstructivo: Bridas, tumores.

• Perforativo: Ulcera gastroduodenal, divertículos y Ca de colon.

• Hemorrágico: Embarazo ectópico complicado.

• Vascular: Obstrucción mesentérica.

ABDOMEN AGUDO MEDICO

El dolor abdominal es causado en un 45% por lo que se conoce como “dolor abdominal inespecífico”, el 25% por apendicitis, el 10% por colecistitis y el 20% restante por las demás causas de abdomen agudo.

El DAI tiene la particularidad de no ser grave, no es progresivo yno pone en riesgo la vida del paciente.

El dolor suele ser intermitente, migrante y no tiene repercusiónen el examen físico. La etiología mas común de este es elgastroespasmo.

ORIGEN DEL ABDOMEN AGUDO MEDICO

• Abdominal

• Torácico

• Metabólico

• Neuritico

ETIOLOGIA ABDOMINAL

• ISQUEMIA

• Vasculitis necrotizante (Inflamación de arterias de pequeño calibre).

• Purpura de Scholein – Henoch (Vasculitis de venulas post capilares y arteriolas).

• Inflamación peritoneal no infecciosa (Serositis en L.E.S.)

• Distención de superficies vicerales (Hepatomegalia congestiva o tumoral, hepatitis).

ETIOLOGIA TORACIA

Comprometen la pleura, el miocardio o el pericardio.

• Neumonía basal que compromete la pleural parietal diafragmática.

• IAM de cara inferior.

• Pericarditis.

ETIOLOGIA METABOLICA

• Exógena: Intoxicacion por plomo.

• Endógena:

• Porfirias.

• Cetoacidosis diabética (Distención de la capsula hepática).

• Insuficiencia suprarrenal.

• Dolor en epigastrio con irradiación a región lumbar, con fiebre e hipertensión.

ETIOLOGIA NEURITICA

Herpes Zoster con compromiso de los ramos abdominales o torácicos inferiores.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

ETIOLOGIA

• APENDICITIS.

• Colescistitis.

• Diverticulitis.

• Meckelitis.

• Enfermedad Pélvica Inflamatoria.

APENDICITIS

DEFINICION

Se define como la inflamación del apéndice vermiforme, que setraduce como un cuadro inflamatorio abdominal.

EPIDEMIOLOGIA

Tiene una incidencia promedio del 7% (5 – 10%); 1 de cada 15personas padecerá apendicitis. Tiene una incidencia mayorentre la segunda y tercer década.

La relación hombre mujer es de 2:1.

Carga hereditaria y predisposición por la raza blanca.

LOCALIZACION ANATOMICA

El apéndice cecal es una prolongación del ciego, implantada a 2 o 3centímetros de la válvula ileocolica. Su longitud promedio en el adultoes de 9 a 10 cm.

Por su localización dentro de la cavidad abdominal tenemos que:

• 44% esta descendente interna.

• 26% subcecal.

• 17% Ascendente interna.

• 13% retrocecal.

• Intrapelviana (En el fondo de saco de Douglas)

• Mesoceliaca.

ETIOLOGIA

65% Hipertrofia linfoidea.

35% Fecalito.

4% Cuerpo extraño• Parásitos

• Semillas

• Bario

1% tumoral• Ciego

• Apéndice

• Tumor carcinoide

• TB

FISIOLOGIA

Una vez que se instaura la inflamación, de no mediartratamiento evolucionara a:

• Apendicitis catarral o edematosa.

• Apendicitis flemonosa o supurativa.

• Gangrenosa o necrótica.

• Perforada.

APENDICITIS EDEMATOSA

Al haber una obstrucción, se acumulara el moco,posteriormente existe un aumento de la presión intraluminalcon compromiso del retorno linfático y venoso; esto favorece laproliferación bacteriana y media la aparición de un cuadroinflamatorio.

El apéndice se encuentra edematoso, engrosado y rojizo. Es elmejor momento para hacer el diagnostico y realizar laintervención.

APENDICITIS FLEMOSA

Al no realizarse tratamiento, continua la secreción y la presiónintraluminal y existe un cuadro inflamatorio florido.

La apéndice se observa congestionada, edematosa, aumentadade tamaño y con fibrina alrededor de la misma.

APENDICITIS NECROTICA

Existe compromiso arterial, por lo que existen focos de isquemiay necrosis; el apéndice se observa de un color rojo vinoso,violeta con signos de necrosis.

Existe ulceras y micro perforaciones y el compromiso peritoneales importante por proliferación bacteriana de anaerobios.

El epiplón mayor tiene a formar un plastrón apendicular.

APENDICITIS PERFORADA

Es el estadio de mayor complicación, existe una perforación conliquido purulento. No existe neumoperitoneo.

Plastrón apendicular.• Adherencias.

• Apéndice inflamado.

• Asas de intestino delgado.

• Epiplón mayor.

Absceso apendicular.Cursa con fagocitosis del apéndice y pus libre dentro del plastrón.

CUADRO CLINICO

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor apendicular típico (55%)

Este dolor se inicia en el hemiabdomen superior.

Signo de Rove: Epigastrio.

Signo de Jacob: Periumbilical.

6 – 8 horas el dolor migrara a la fosa iliaca derecha.

“CRONOLOGIA DE MURPHY”

Dolor apendicular atípico (44%)

Según su localización:

• Pelviano.

• Hipo gastralgia.

• Tenesmo.

• Sedimento urinario patológico.

• Diarrea.

• Subhepático

• Dolor a nivel del hipocondrio derecho y simula una colecistitis.

• Retrocecal – subcecal.

• Dolor a nivel laterodorsal, lumbar. Se puede confundir con una IVU altas.

• Mesoceliaca.

• Cursa con un cuadro de íleo paralitico.

• Mal rotación.

• Síndrome de fosa iliaca izquierda.

Acompañando al dolor existe:

• Vómitos (90% de los casos) Nunca preceden al dolor.

• Anorexia (100% de los casos).

“No existe abdomen agudo con apetito conservado”

SIGNOS

• Fiebre & taquicardia (No mayor a 38.5 C)

• Defensa Involuntaria.

• Punto de Mc Burney positivo (Unión del tercio medio con el tercio externo en una línea del ombligo y la espina iliaca)

• Punto de Lanz

• Punto de Lecene (Retrocecales)

• Signo de Rovsing

• Signo del Meltzer – Hoffman (Psoas)

• Signo de Sachary – Cope (Obturador)

• Triada de Dieulafoy• Dolor en la FID.

• Hiperestesia cutanea.

• Defensa.

DIAGNOSTICO

“El diagnostico de apendicitis CLINICO”.

• Laboratorio.

• BH: Leucocitosis no mayor a 12,000 cel/mm3.

• Sedimento urinario: Un hallazgo patológico no excluye el diagnostico.

• Glucemia & tiempos de coagulación:

“Probabilidades de intervención quirúrgica”

IMAGENOLOGIA

• Radiografía simple de abdomen.

• Ecografia

• Colon por enema (No se pide colon por enema en cuadros de abdomen agudo)

• TAC

DIAGNOSTICO DIAFERENCIAL

• Abdomen agudo medico.

• Abdomen agudo inflamatorio.• Colecistitis.

• Diverticulitis.

• Pancreatitis.

• Meckelitis.

• EPI.

• Otros cuadros de abdomen agudo.

• Ginecológicas• Rotura de folículo de Graff

• Endometriosis.

• Infección urinaria.

• Cólico renal.

TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo es quirurgico:

APENDICECTOMIA

La única circunstancia en que no está indicada la intervención es cuando existeuna masa palpable tres a cinco días después del comienzo de los síntomas.

El tratamiento en estos casos consiste en la administración de antibióticos deamplio espectro, líquidos parenterales y reposo, con lo que la masa y lossíntomas suelen remitir en una semana. Sólo tras un intervalo de tres mesespuede y debe hacerse la apendicectomía demorada.

POSTULADOS DE LA APENDICITIS

• El diagnostico de apendicitis es clínico.

• Puede haber apendicitis sin leucocitosis.

• Un sedimento urinario patológico no descarta apendicitis.

• Un abdomen con defensa involuntaria y dolor a la descompresión es un abdomen agudo quirúrgico.

• No existe abdomen agudo con apetito conservado.

• Puede haber apendicitis con diarrea (5 – 20%).

• No enmascarar cuadros. Posponer medicación.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIOGENERALIDADES

ETIOLOGIA

• APENDICITIS

• Colecistitis

• Diverticulitis

• Meckelitis

• Enfermedad Pélvica Inflamatorio

COLECISTITIS

“Inflamación de la vesícula biliar”.

Litiasica (95%) & alitiasica (5%).

Clínicamente cursa con:

• Dolor a nivel del hipocondrio derecho, hemiabdomen derecho

• Fiebre

• Vómitos alimentarios y posteriormente biliosos.

Diagnostico de colecistitis.

• Clínica

• Leucocitosis

• Criterios radiográficos.

• Aumento del espesor de la pared > 3.5mm.

COLANGITIS

“Infección de los conductos biliares por bilis ectasiada”.

TRIADA DE CHARCOT

• Ictericia

• Hepatalgia

• Fiebre

Tratamiento:

Urgencia quirúrgica.Cirugía o C.P.R.E

DIVERTICULITIS

“Es la herniación de la mucosa del colon por sobre las demáscapas”.

Predominan en colon sigmoides.

Complicaciones mas frecuentes:

• Inflamación.

• Hemorragia.

• Perforarse.

Clínicamente se presentan con fiebre, dolor y defensa en el hemiabdomen izquierdo. “Apendicitis izquierda”.

TRATAMIENTO:

Medico y quirúrgico.

MECKELITIS

“Inflamación del divertículo de Meckel localizado entre yeyuno e íleon (congénito)”.

Complicaciones:

• Hemorragia.

• Obstrucción.

• Inflamación (Dolor, defensa y fiebre).

• Perforación.

TRATAMIENTO:

Quirúrgico.

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Esta dada por una salpingitis o una salpingooforitis.

TRIADA DE LA EPI:

• Dolor hipogastrico.

• Flujo.

• Fiebre.

Signo de Frenkel: Dolor a la movilización del cuello uterino altacto vaginal.

Estas pueden cursar con o sin absceso, si existe y es mayor a2cm es indicación de cirugía; si no el tratamiento será medico.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOGENERALIDADES

DEFINICION

“Es la detención del transito intestinal en forma mecánica”.

ILEO

• Mecánico.• A nivel luminal.

• A nivel extrínseco.

• A nivel parietal.

• Funcional• Postoperatorio.

• Farmacológico.

• Irritación peritoneal.

• Traumatismo raquídeo.

CAUSAS

• A nivel luminal.• Cuerpo extrano.

• Tricobezoares.

• Fitobezoares.

• Parasitos.

• Calculo biliar.

• A nivel extrínseco.• BRIDAS.

• Hernias parietales.

• Eventraciones.

• Vólvulo.

• Intususcepción.

• Hernias internas.

• A nivel Parietal• Neoplasias• Pólipos• Duplicación• Enfermedad

inflamatoria crónica.

DEFINICION

Adherencias fibrocicatrizales de diferentes grados de rigidezentre vísceras – vísceras, vísceras – pared, pared – pared, víscera– cicatriz.

EPIDEMIOLOGIA

Múltiples estudios estiman que estas se presentan en 67% al100% de las cirugías abdominales y en 97% de las cirugíaspélvicas.

Es mas prevalente en mujeres debido a las patologías y cirugíaspropias de la ginecología y obstetricia; la edad promedio deconsulta por bridas sintomáticas esta entre los 25 – 50 anos.

La mortalidad se correlaciona principalmente con lasobstrucción intestinal, y con el procedimiento de adhesiólisis;corresponde entre el 6 y 11%.

ETIOLOGIA

Las causas que mas frecuentemente se han visto relacionadas al desarrollo de bridas, son:

• Características personales.

• Inflamaciones repetitivas.

• Cirugías de urgencia.

• Cirugía ginecológica.

• Material de cirugía.

La lesión del peritoneo es fundamentalmente el evento inicialpara generar una respuesta cicatrizal del mismo, que conduce ala formación de bridas.

Principalmente la causa de formación de adherencias es lacirugía previa, con un porcentaje de 70 a 95%, seguido por laenfermedad inflamatoria intestinal en 8 a 12%, bridas de origencongénito en 5 a 9% y espontáneas o idiopáticas en menos de1% (5, 11).

MANIFESTACIONES CLINICAS

La presentación clínica depende de la localización, grado derigidez y distribución de la brida; se manifiesta principalmentecomo obstrucción intestinal.

La obstrucción se puede dar por angulación, constricción otorsión.

Se caracteriza por dolor abdominal, vómitos, distensiónabdominal, hiperperistaltismo con ruidos metálicos.

Dx diferencial: Hernia incarcerada.

METODOS DIAGNOSTICOS

La radiografía simple de abdomen: Niveles hidroaereos odilatación de asas. Colon desprovisto de gas.

La TAC abdominal puede descartar las otras causas menosfrecuentes de obstrucción, tales como tumores o hernias.

TRATAMIENTO

El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG yreposición hidroelectrolítica.

Es necesaria la intervención quirúrgica cuando sospechamosestrangulación, el dolor y la fiebre aumentan, y si no resuelve enun plazo de 3-5 días.

Si existen adherencias y el intestino es viable, basta con realizaruna enterólisis.

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVOGENERALIDADES

DEFINICION

Surge por una perforación visceral que conlleva a peritonitis,sepsis y muerte.

• Estomago

• Duodeno

• Divertículo Meckel

• Cáncer ID

• Cáncer colon

• Divertículos

ETIOLOGIA

• Procesos inflamatorios

• Oclusión intestinal

• Iatrogénicas

• Traumáticas

ENFERMEDADES QUE PUEDEN CURSAR CON PERFORACION

Ulcera Duodenal

1era causa de SDTA.

Ulceras anteriores: PERFORACION.

Ulceras posteriores: Sangrado.

Divertículo de Meckel

Borde anti mesentérico (0 – 1.8 metros)

HOIP.

Cáncer Intestino Delgado

1:80 colon.

Se localiza mas comúnmente a nivel distal.

Adenocarcinoma.

Cáncer de Colon

10% pueden cursar con perforación.

Divertículos

35% se complican.

HIP.

FISIOPATOLOGIA

PERITONITIS

PRIMARIA: Se genera en un foco distal.

• Neumológica

• Otitis

• Cirrosis

SECUNDARIA: Evolución de un proceso abdominal.

• Inflamatorio

• Perforativo

TERCIARIA: Surgen por sepsis abdominal crónica.

PERFORACION

La perforación precede a la contaminación peritoneal.

• Materia fecal

• Jugo gástrico

• Orina

• Sangre

CUADRO CLINICO

Dolor dependiente de la patología de base. Una vez que seproduce el íleo, el paciente presentara deshidratación y fiebre.Dependiendo del estadio donde se encuentre el paciente, puedeencontrarse francamente séptico.

EXPLORACION FISICA

ABDOMEN EN MADERA.

Permanente, involuntario, extremo.

“Todo musculo vecino de una serosa irritada se contraerá”.

• Patología abdominal grave.

• Cirugía inminente.

• FRACASO SEMIOLOGICO.

PALPACION

• Defensa a la palpación profunda.

• Dolor a la descompresión.

• Signo de Blumberg (FID).

• Signo de Geneau de Mussy.

PERCUSION

Se pierde la matidez hepática a nivel del hipocondrio derecho debido a la acumulación del aire.

Signo de Jobert.

AUSCULTACION

Silencio abdominal debido al íleo.

DIAGNOSTICO

“El diagnostico de un abdomen agudo perforativo esta siempreprecedido por una correcta exploración.”

Nociones de Rx simple de abdomen:

• Cámara gástrica (Acalasia).

• Bulbo duodenal.

• Colon.

Métodos complementarios:

• Radiografía simple.

• Decúbito dorsal 56%

• De pie 76% SNG

• Decúbito lateral izquierdo 90%

“Aire subdifragmatico”

SIGNO DE CHILLAIDITI

Signo de Passman

Signo de “pila de monedas”

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Chillaiditi

• Neumotórax basal

• Dilatación de víscera hueca

• Absceso subfrenico

TRATAMIENTO INICIAL

TRATAMIENTO MEDICO INICIAL

• Descompresión con SNG

• Hidratación

• Antibioticoterapia

• Ampicilina

• Gentamicina

• Metronidazol

Tratamiento Quirúrgico de acuerdo a la patología de base!!!

ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICOGENERALIDADES

EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO

DEFINICION

Gestación en la cual el producto de la fecundación se localiza enuna posición extrauterina.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia ha venido en aumento debido a cambios en lasconductas sexuales.

Se estima que se presenta en 1/120 embarazos, sobre todo enestratos económicos bajos, entre los cuales representa unamortalidad materna del 10 – 15%.

ETIOLOGIA

• Infecciones pélvicas

• ETS

• EPI

• Dispositivos intrauterinos

• Riesgo de infección pélvica.

• “Todo embarazo con DIU es potencialmente ectópico”.

• Cirugía tubaria previa

• Transmigración del ovulo

• Regurgitación del ovulo

• Anormalidades anatomicas

FISIOPATOLOGIA

Al estar implantado el huevo en un sitio no destinado a ello, lairrigación resulta insuficiente, la distención es inadecuada y eltrofoblasto invade finalmente el espesor de la pared.

Hasta el 85% se localizan en la ampolla tubaria.

DIAGNOSTICO

Interrogar antecedentes

Dolor abdominal 98% de los casos. Pélvico o abdominal, difuso o localizado, de intensidad variable.

Examen ginecológico normal 10% de los casos. Sensibilidad anexial unilateral. Amenorrea (65%)

80% tumor, dolor y sangrado vaginal.

20% SE PRESENTA EN ESTADO DE SHOCK.

APOYO DIAGNOSTICO

• Laboratorio

• HGC en orina (20 mU/mL)

• Β-HGC en plasma (5mU/mL)

• Por imagen

• Ecografía para valorar gestación intrauterina.

• Ecografía abdominal.

• 5 – 6 semanas: Saco.

• 6 – 7 semanas: Embrion.

• 7 – 8 semanas: : LCF.

SE PUEDEN VER TUMORES EXTRAOVARICOS (89- 100%) YLIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL (25%). SÓLO EN 10 - 15% SEVE SACO EXTAUTERINO CON LCF +.

LAPAROSCOPIA.

TRATAMIENTO

• Expectante

• Medico

• Quirúrgico

• Radical

• Conservador

GRACIAS