a n estesia regional en cirugía oftalmológica

Parte I

Descripción de los procedimientos

La mayoría de procedimientos son realizados con Anestesia Regional

Cirugía de catarata: procedimiento mas frecuente

La población en general tiene múltiples comorbilidades

Respuesta menos predecible a los medicamentos utilizados

Demencia, tos incontrolable, temblor marcado de cabeza, niños: BAG

Introducción

Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgeryduring Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p. 502 2007

Consideraciones varían de acuerdo a la práctica y legislación de cada región

Ayuno? Sedación? Anestesiólogo? Acinesia? Clasificación ASA? Uso de Anticoagulantes?

Valoración Monitorización Examen ocular: infección,

trauma, lesiones Tamaño ocular Sedación leve Evitar dolor :

Selección de aguja adecuada Velocidad de infiltración 15-

20 s/ml

Preparación

Selección del bloqueo

Se nombran de acuerdo a la estructura del ojo donde se aplica el anestésico local

Depende del tipo de cirugía, de patología de base, de destrezas del cirujano, experiencia del anestesiólogo..

RETROBULBAR = INTRACONALPERIBULBAR = PERICONAL = CARUNCULAR = RIZOSUBTENONIANO = EPIESCLERALLOCAL TOPICO INTRACAMERAL

RETROBULBAR = INTRACONALPERIBULBAR = PERICONAL = CARUNCULAR = RIZOSUBTENONIANO = EPIESCLERALLOCAL TOPICO INTRACAMERAL

Características de los bloqueos

TopicoSub-

TenonianoPeribulbar Retrobulbar

Dolor 0 / - + / ++ ++/+++ +++

Prevención de dolor quirúrgico

-- +++ ++ ++

Acinesia --- + + +

Bloqueo de parpados --- + + +

Sensibilidad visual +++ ++/+ + +

+ Representa fuerza o evidencia afirmativa0 insuficiente evidencia- Evidencia contraria o negativa

Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgeryduring Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p. 502 2007

Anatomía aplicada: Corte horizontal

Nouvellon, E. Et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery, Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42

Corte sagital

Comparación Peribulbar vs Epiescleral

Peribulbar Epiescleral

Ripart, J. Et al. Ophthalmic Blocks at the Medial Canthus. Anesthesiology 95(6), 2001, pp 1533

Accesos para los bloqueos

Rizzo, L. Peribulbar Anesthesia: A Percutaneous Single InjectionTechnique with a Small Volume of Anesthetic. Anesth Analg 2005;100:94 –6)

Superonasal

Deposito extraconal

✪ Desde una punción inferotemporal

★ Desde una punción caruncular

Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232

Localización del anestésico local: intraconal vs extraconal

Ripart J, et al. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery: An anatomical comparison of extraconal and intraconal injections. Anesthesiology. 2001; 94:56–62

Depósito por vía epiescleral

Gray, H. Anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918Basic Human Anatomy, O´Rahilly, et al. Online.

Bloqueo intraconal:

“Gold standard” a principios del S. XX Inyección de pequeños volúmenes (3 a 5ml)

de anestésico en el cono de los rectos Akitson: Introducción de una aguja de

40mm via inferotemporal con mirada hacia superomedial

Posibilidad de lesiones del globo ocular, los músculos o los elementos intraconales.

A caído en deshuso

Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42

Cavidad orbital (cono muscular), detrás del globo

Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232

Descripción

Además…

No bloqueo adecuado de estructuras no relacionadas con el cono:

• Frecuente requerimento de refuerzo superomedial (IV par)

• Requerimento de bloqueo de Nervio facial (Orbicular de los párpados)• Lint: Reborde orbitario• O´Brien: Cóndilo mandibular• Atkinson: Cigomático• Nadbath-Rehman: Entre mastoides y límite

posterior de rama mandibular

Garralda, L. Et al. Anaesthesia in ophthalmology. Ann Sist San Navarra 1999. 22, Supp. 2

Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42

Bloqueo Peribulbar

Descrito por Davis and Mandel en 1986, desplaza el BRB, múltiples variaciones en técnica

Aguja de 1 pulgada, calibre 25 Se pueden administrar 12 mL de solución

anestésica administrados desde diferentes puntos de acceso al espacio peribulbar

Aumento de la PIO, efectividad dependiente de volumen

• Doble punción• Inferotemporal sin atravesar el septum

muscular• Superonasal : 2mm por dentro y debajo de

escotadura supraorbitaria

Descripción BPB

• Aguja 25• Se inserta en el túnel• Dirección hacia pared medial• Al tocar la pared, se retira 1

mm • Se redirecciona para ingresar

paralela

Elevación de la Presión intraocular

Murgatroyd, H. et al. Intraocular pressure. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 8 (3) 2009

Balón de Honan

Se retrae el parpado inferior Se pinza la conjuntiva y la

capsula subtenoniana en el cuadrante inferonasal

Paciente mirando arriba y afuera

Se hace una incisión pequeña

Se inserta cánula en la curvatura del GO

Se coloca 4-5 ml de AL

Bloqueo subtenoniano

Parte II

Complicaciones

Complicaciones rara pero con serias consecuencias

Conocerlas para evitarlas

Conocer el manejo Complicaciones

frecuentemente reportadas por oftalmólogos

Introducción

NYSORA, online.

Anestesia Central Convulsiones Bloqueo de nervios

craneales

Hemorragia retrobulbar

Perforación ocular Oclusión vascular

retina Miotoxicidad ocular Trauma directo en el

nervio Lesión corneal

Clasificación

Incidencia 1 a 3% Desde leve equímosis hasta proptosis,

equimosis conjuntival y palpebral y aumento PIO

Perdida de la visión

Hemorraga Retro y Peribulbar

Según riesgo de suplencia vascular y severidad de hemorragia

Medir PIO prontamente1. Presión digital

intermitente2. Reducir PIO (manitol)3. Cantotomía lateral4. Paracentesis de cámara

anterior5. Decompresión orbitaria

Manejo

Incidencia 1:1000 a 1:12000 GRUPOS DE RIESGO1. Miopes (mayor 30 v)2. Esclera delgada3. Estafilomas4. Enoftalmos5. Buckle escleral

Perforación

Relación globo órbita

Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232

Relacion miopia y longitud axial

Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232

n=1325 ojos

Orbitas pequeñas: 20%

Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232

Con agujas de 1.5 pulgadas se puede alcanzar dentro de 7mm el canal óptico

Dolor y hemorragia vítrea 100%

Desprendimiento retina 55%

Hipotonía 30% Aumento de PIO 10%

Complicación que puede ser detectada postqx

50% de qx no reconocen perforación intraqx

Clínica

Evaluación pronta por retinólogo Resultado según localización y

presencia de DR

Pronóstico

Altas concentraciones de AL son miotoxicas

Evitar inyecciones directas al musculo

Hialuronidasa:- Velocidad de inicio- Calidad del bloqueo - Rápida difusión: ayuda a

disminuir PIO Epinefrina: a

concentraciones >1:300000 mil

- Contraindicado en problemas vasculares de retina

Mezclas de anestésico local

Síndrome de apnea retrobulbar Amenaza vida Incidencia 0,79% Mayor con bloqueo retrobulbar Síntomas:

1. Nauseas –vómito2. Disfagia3. Amaurosis

contralateral4. Parálisis facial5. Afasia6. Hemiplejia7. Bradicardia8. Paro cardio respiratorio

Anestesia del tallo cerebral

Inicio gradual 2 a 8 min Duración 5 a 55 min Resuelve sin secuelas Inyección AL vaina

nervio Entrada de AL al

espacio subaracnoideo Asociado a resistencia

en la aplicación

Características

Posición ojo: Atkinson Longitud de la aguja 1 ½ pulgada: 11%

chanceRECOMENDACIÓN Ojos en posición neutra Aguja 1 ¼ pulgada

Factores asociados

Inyección intravascular de AL

Depresión centros inhibitorios amígdala

Flujo retrógrado arterial

Producido aun con pequeñas dosis de AL

Convulsiones

AREAS SEGURAS:-Inferotemporal-Supranasal RIESGOS-Medionasal: Art

supraorbitaria, V. orbitaria sup

-Lesión art. Palpebrales

Sitio de punción

Compromiso de Art central retina, mixtos

Lesión por aguja Compresión por

hemorragia Inyección dentro del

nervio de AL Oclusión venosa Hemorragia preretinal

macular Oclusión arteria

Oclusión vascular de la retina

Fondo de ojo TAC (N. óptico dilatado) Dx despúes de qx Perdida de visión

Diagnóstico

Inyección intraneural de AL Ceguera Asociado método Atkinson No inyectar ante

resistencia Compromiso ganglio ciliar

o fibras parasimpáticas Pupila dilatada

Lesión directa del NO

Incidencia 1 a 13% Igual en retro o peribulbarFACTORES ASOCIADOS: Espéculo Desinserción elevador

párpado Injuria rectos Miotoxicidad AL Inicio en 24 A 48 H, 25% es

permanente

Miotoxicidad

Regeneración fibras en 1 ss

Retorno a lo normal 1 a 2 meses

Severidad según localización, volumen, concentración, injuria muscular, inyección IM

Miotoxicidad

Daño por exposición

Cubrir ojo después de procedimiento

Lesión corneal

Reflejo oculocardiaco