8. vía aérea difícil

Vía aérea difícilMitzi Karen Villagómez Soto

Dr. Daniel A. Pérez Altamirano

Conceptos

Vía aérea difícil la existencia de factores clínicos que compliquen tanto la ventilación administrada por una mascarilla facial o la intubación realizada por una persona experimentada en estas condiciones clínicas.

Conceptos La ventilación difícil es definida como la

incapacidad de un anestesiólogo entre- nado para mantener la saturación de oxígeno por arriba del 90% usando una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno al 100%, ocurriendo de 0.05 a un 0.1%.

Intubación difícil se define como la necesidad de más de 3 intentos para la intubación o más de 10 minutos para conseguirla, con un porcentaje de presentación de 1.2 a 3.8%.

Complicaciones frecuentes Desaturación arterial < 90% Intubación esofágica Cianosis Regurgitación Broncoespasmo Laringoespasmo Lesiones dentales Arritmias cardíacas Epistaxis Trauma faríngeo Espasmo del masetero

Escalas y Clasificaciones

Mallampati

Patil-Andreti

Distancia esternomentoniana

Distancia entre

incisivos

Protucion mandibular

Cormack-Lehane

Mallampati modificada por Samsoon y Young

Técnica: paciente en posición sentada, con la cabeza en extensión completa, efectuando fonación y con la lengua fuera de la boca.

Sensibilidad 60%Especificidad70%Valor predictivo de acierto 13%

Escala Patil-Aldreti (distancia tiromentoniana)

Técnica: paciente en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada, valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón)

Sensibilidad 60%Especificidad 65%Predicción 15%.

Distancia esternomentoniana Valora la distancia de un línea recta que

va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada.

Sensibilidad 80%Especificidad 85%Valor predictivo positivo 27%.

Distancia interincisivos Distancia existente entre los incisivos superiores

y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adonciase medirala distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media.

Protucion mandibular Se lleva el mentón hacia adelante lo

más posible.

Sensibilidad 30%Especificidad 85% Valor predictivo 9%

Cormack-Lehane Valora el grado de dificultad para la intubación

endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.

Grado Caracteristicas

Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).

Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad)

Grado III.. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible)

Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.

Valoración A.S.A. Hallazgos "poco tranquilizadores«

Incisivos superiores largos Prominencia de los incisivos superiores

respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria

El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula

Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm

Mallampati superior a II Paladar muy arqueado o muy estrecho Espacio mandibular rígido, indurado,

ocupado por masas o no elástico Distancia tiromentonianamenor de tres

dedos Cuello corto Cuello ancho El paciente no puede tocar el tórax con el

mentón o no puede extender el cuello

Extensión atlanto-occipital Se mide con la cabeza erguida y dirigida

hacia delante. Es equivalente al ángulo formado por el

plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida

El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor de 30º puede dificultar la posición de "olfateo" para la intubación y limitar la visión laringoscópica.

Grados de Bellhouse-Doré Grados de reducción de la extensión de

la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad

Maniobras

BURP

Ascenso

laringeo

Sellick

Maniobra de BURP Consiste en el desplazamiento manual externo

de la laringe mediante presión sobre el cartílago tiroides (a diferencia de la presión cricoidea) en tres direcciones:

1. Atras(backward), hacia las vértebras cervicales. 2. Arriba (upward), tan lejos como se pueda

(aunque no se recomienda más de 3 cm) y 3. Ligeramente a la derecha (Rightward) del

paciente: Backward Upward and Rightward Pressureo BURP.

Maniobra de BURP Solucionarialos tres principales factores

responsables de ID propuestos por Cormacky Lehane:

Una laringe anterior, La protrusiónposterior de lengua y tejidos

blandos y Unos incisivos superiores prominentes

Maniobra de Ascenso Laringeo Modificada por Krantzen. Permite mejorar la visualización laríngea

mediante un movimiento combinado de presión dorsal (0,5 cm) y elevación cefálica (2,5 cm).

Reduce los grados III y IV de un 8,0% aun 3,0% pero algunos casos quedan todavía sin resolver.

En ocasiones, un ascenso exagerado puede reducir aún más la visión laríngea.

Maniobra de Sellick La presión sobre el cartílago cricoides,

permite disminuir el llenado gástrico durante la ventilación con mascarilla facial, reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitación.

Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 9,2% a un 1,6%.

Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante toda la SRI del paciente con estómago lleno.

Evaluaciones

Benumof

Langeron

El-Ganzouri

Wilson

Evaluación de Benumof

Parametro Grado

Orofaringeo Grado III/IV

Rango de movilidad de cabeza y cuello Grado III

Distancia tiromentoniana Grado III

Evaluación de Langeron

Evaluacion de El-Ganzouri

Escala de Wilson En esta escala se valoran 5 factores, cada uno

puede valer 0, 1, o 2 (máximo puntaje de 10)

Peso 

Movilidad de cabeza y cuello 

Movimiento mandibular 

Retroceso mandibular 

Dientes muy grandes y extruídos

Síndromes asociados a VAD

Pierre-Robin: glosoptosis-micrognatia Síndrome de Apert(acrocefalia-

sindactilia) Síndrome de Klippel-Feil (anomalía

vertebral C6) Artritis reumatoide-Espondilitis

anquilopoyética Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still Neurofibromatosis Enfermedades del colágeno:

esclerodermia, Síndrome de CREST Síndrome de Sturge-Weber

(hemangioma facial) Acromegalia

Hidrocefalia severa Infecciones graves como Angina de

Ludwig Cicatrices faciales y retráctiles, o

irradiaciones en cuello, cara y tórax Traumatismo en cara y cuello Apnea del sueño

Algoritmos de el ASA para el manejo de

VAD

Ventilación no quirúrgica Mascarilla laringea

Ventilación no quirúrgica Combitubo

Ventilación no quirúrgica

Ventilación no quirúrgica Indicaciones de combitubo

Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial

Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento Movimiento columna cervical limitado Anormalidades faciales congénitas o traumáticas Pacientes con sangrado masivo o vómitos

Ventilación no quirúrgica Fibrobroncoscopio

Ventilación no quirúrgica Indicaciones

1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas

2.- Traumatizados 3.- Obstrucción intestinal 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo,

embarazo, obesidad... 6.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea:

traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos