3. hemorragias de la segunda mitad delembarazo.ppt

M.D. Sergio Carlos Puma CondoriAsistente del Departamento de Ginecología y

ObstetriciaH.R.H.D. Arequipa

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

MANEJO Y CONTROL DEL EMBARAZO Y PARTO

DISMINUCION DE MORTALIDAD MATERNA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA MATERNA

SIGUE SIENDO CAUSA

IMPORTANTE DE MUERTE

MATERNA …

… SON DE CURSO Y

EVOLUCION

IMPREDECIBLE

QUE HAGO??

Causas de Muerte Materna Directa según causas genéricas 2011

HEMORRAGIA46%

HIE31%

INFECCION16%

ABORTO7%

Causas mortalidad 2011

Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PREMATUREZ Y ASFIXIA

CONLLEVA A ALTA

MORBIMORTALIDAD

PERINATAL

HEMORRAGIAS DE LA II

MITAD DEL EMBARAZO

SE ENCUENTRA DENTRO DE LAS 3

PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE

MATERNA

PRINCIPAL CAUSA DE

MORBIMORTALIDAD PERINATAL

2 – 5 %

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

CAUSAS GINECOLOGICAS

CAUSAS OBSTETRICAS

• Cervicitis• Erosiones cervicales• Pólipos endocervicales• Cáncer de cuello uterino • Infecciones vaginales• Cuerpos extraños• Laceraciones vaginales • Varices cervicales, vaginales y vulvares

• Placenta previa • Desprendimiento Prematuro de Placenta • Rotura uterina • Rotura de vasa previa • Rotura del seno marginal.

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

1. PLACENTA PREVIA

Cuando ésta se implanta y se

desarrolla en el segmento uterino

inferior, en gestación mayor de 22

semanas.

“ Migración Placentaria ”0.5 %

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

III III - IV

PARCIAL

3 – 10 cm< 3 cm

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIAETIOLOGI

A???

Alteraciones endometriales

(inflamatorias / atróficas) o

miometriales

Anomalías placentarias Como en el

caso de placenta subcenturiata

Endometrio poco vascularizado

Aumento relativo de masa placentaria

Consumo de cocaína

Condiciones asociadas …

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

PP sintomática se presenta

en un 80 – 90%

• VPP 93.3 %

• VPN 97.6 %

Estilos de vida saludables

Importancia de Control Prenatal

Dieta / Drogas / Relaciones Sexuales

Ecografía

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

Cirugías Previas

PlacentaPrevia

Edad > 35 años

PIG Corto

MultíparaEmb.

Múltiple

Factores de Riesgo

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

• VPP 90 - 93 %

• VPN 95 - 100 %

• VPP 93.3 %

• VPN 97.6 %

Placenta Posterior

Sobredistencion vesical

Paciente Obesa

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

c/15 min

VALORACION DEL ESTADO GENERAL MATERNO

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

Valorar Grado de Hemorragia

La mayoría de pacientes permanecen

hemodinámicamente estables hasta

que pierden mas del 25% del volumen

sanguíneo total (aproximadamente

1500 cc); punto de quiebre a partir del

cual la paciente se descompensa

abruptamente de no recibir tratamiento.

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

VALORACION DEL ESTADO FETAL

c/15 min

Determinación de edad Gestacional

Latidos fetales

Dinámica Uterina

Pruebas de Bienestar fetal

Ecografía: PBEF

Monitoreo fetal

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA ASINTOMATICA

Descanso Medico: CITT

Reposo en cama: No antes de las

28ª a menos que se haga

clínicamente evidente

Abstinencia Sexual

Regularizar evacuación intestinal

Educación

VALORAR TIPO DEPLACENTA PREVIA

Oclusiva totalOclusiva Parcial

Marginal o Insercion Baja

• MEC• AMNIOTOMIA

37ª

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

LEVE 15% VST

Hospitalizar Reposo Fierro Pruebas de Bienestar fetal Hematocrito seriado (>30) Control Clinico seriado Tocolisis Maduración pulmonar Reevaluacion 72 hrs.

MENOR DE 37 SEMANAS

MAYOR DE 37 SEMANAS

Oclusiva totalOclusiva Parcial

Marginal o Insercion Baja

• MEC• AMNIOTOMIA

ESPERAR INICIO DE TRABAJO DE PARTO

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIAMODERADA

15 - 30 % VST

MENOR DE 37 SEMANAS

MAYOR DE 37 SEMANAS

Conducta expectante

< de 34 sem Maduración Pulmonar

34 – 36sem Amniocentesis (madurez pulmonar)

Dos Médicos Asistentes

Transplacentarea

Histerotomia Tipo Kerr

Terminar la Gestación

MANEJO DE POSIBLE HEMORRAGIA POSTPARTO

Hemorragia

Infección

Embolismo

Acretismo placentario

Transfusiones sanguíneas

Cesáreas e histerectomías

posparto

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

Morbimortalidad dada por …

1/1000

Prematuridad

Trauma obstétrico

Hipoxia intraparto

Hemorragia fetal

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

Morbimortalidad dada por …

2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Separación prematura anormal de la placenta de la pared uterina total o parcialmente en una placenta incertada normalmente a partir de las 22

semanas y antes del tercer periodo del parto

0.2 al 3.5 %

ALTA TASA DE MORTALIDAD PERINATAL

80%

ETIOLOGIA???

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

Defectos de la decidua y

los vasos uterinos que

favorecerían la disrupción

uteroplacentarea

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Antecedentes Obstétricos Edad Raza Grupo Sanguineo Multiparidad DPPNI RPM

Corioamnioitis Embarazo Múltiple Hidramnios RCIU Trombofilias

adquiridas o

congénitas

Malf. Uterinas Tumores: Miomas Alcohol, Tabaco Drogas Def. Alimenticia Endocrinpatías Enf. Colágeno Obstrucción de vena

cava inferior Obstrucción de

venas ováricas Tracción de cordón

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Estilos de vida saludables

Importancia de Control Prenatal

Dieta / Drogas / Relaciones Sexuales

Ecografía

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Grado I.- No se reconoce clGrado clínicamente nicamenteGrado II- Signos cllásicos , producto vivoGrado III-Severo, producto muertoGrado muertoIIIa sin coagulopatiacoagulopatiaIIIb con coagulopatia

Grados

Factores de Riesgo

Sangrado

Dolor abdominal / lumbar

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Útero leñoso

Shock Materno

Membranas tensas

DISTRESS FETAL

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

Hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas)Hematomas (imágenes hipoecoicas)

Útil en 30-50% de los casos

MANEJO

c/15 min

VALORACION DEL ESTADO GENERAL MATERNO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

VALORACION DEL ESTADO FETAL

c/15 min

Determinación de edad Gestacional

Latidos fetales

Dinámica Uterina

Pruebas de Bienestar fetal

Ecografía: PBEF

Monitoreo fetal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

CONSENTIMIENTOINFORMADO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

ESTOY

VIVO

Si feto y madre están estables y el feto es

inmaduro, se puede tomar conducta

expectante. Vigilar durante 24 – 48 hrs

Reposo

Cardiotocografia seriada: c/ 8 – 1 2hrs.

Ecografía seriada: c/ 12 – 24 hrs

Madurez pulmonar

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

ESTOY

VIVO

BEG Materno

Cardiotografía Fetal normal

Contracciones no tetanicas

No hemorragia vaginal

excesiva

No alt. Importante de la

coagulación

Buen pronóstico de parto

Dilatación de 4 cm. o mas

• OXITOCINA• MEC• AMNIOTOMIA• SEDACION

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

ANTE SOSPECHA

DE UTERO DE

COUVALIER SE

REALIZARÁ

CESAREA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

FETO MUERTO

Paciente con hipovolemia

marcada o shock

Insuficiencia Renal Aguda

Inducción Fallida

Anemia no importante

Alt. Importante de

coagulación

Multipara

Cuello inmaduro:

Maduración

MANEJO DE POSIBLE HEMORRAGIA POSTPARTO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

Shock hipovolémico

Insuficiencia renal aguda (Necrosis

Tubular Aguda, Necrosis Cortical Aguda)

Trastornos de coagulación (Coagulación

Intravascular Diseminada,

hipofibrinogenemia)

Útero de Couvaliere

Hemorragia postparto

Cor pulmonar agudo

Embolia de líquido amniótico

Síndrome sheehan.

Complicaciones maternas . . .

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

Parto pretérmino

Restricción de crecimiento

intrauterino

Sufrimiento Fetal

Muerte fetal

Complicaciones Fetales . . .

HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

Atención en hospitales niveles III – IV

Gestación < 34ª Hopsital Nivel IV

Gestación > 34ª Hospital Nivel III – IV

ESTABILIZAR A LA PACIENTEEXAMEN FISICO GENERAL

EXAMEN OBSTETRICOEXAMENES DE LABORATORIO

UTEROHIPERTONICO

ECOGRAFIA

DPP

NO NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI SI

SI

SI

SI

PLACENTAPREVIA

HEMORRAGIASEVERA

REEVALUACIONDESCARTAR OTRAS

CAUSAS DEHEMORRAGIA

VALORAR EDADGESTACIONAL

MENOR 34SEMANAS

MADURACION PULMONARCONDUCTA EXPECTANTE DE ACUERDO

A BIENESTAR MATERNO Y FETALTERMINO DEL EMBARAZO POR LA VIA

MAS ADECUADA DE ACUERDO AEVOLUCION

LATIDOSFETALES

TERMINARGESTACIONCESAREA

MADRE ESTABLEFETO EN BUENAS

CONDICIONESNO SANGRADO EXCESIVO

BUEN PRONOSTICO DEPARTO

PARTOVAGINAL

FUNCIONES VITALESESTABLES

TRABAJO DE PARTO FASEACTIVA

CESE DECONTRACCIONES

SE PALPAN PARTESFETALES CON FACILIDAD

ROTURAUTERINA

LAPAROTOMIAEXPLORATORIA

Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencia Obstétricas - MINSA - 2007