3 estabilización del recien nacido en estado crítico
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Lic Carmen R. Simpe Lic Carmen R. Simpe LauraLaura
Enf. Esp. UCIN - INMPEnf. Esp. UCIN - INMP
Especialidad: CUIDADO MATERNO INFANTIL CON MENCIÓN Especialidad: CUIDADO MATERNO INFANTIL CON MENCIÓN EN NEONATOLOGÍA EN NEONATOLOGÍA
Curso: Cuidados del Recién Nacido IIICurso: Cuidados del Recién Nacido III
ESTABILIZACIÓN DEL RECIEN NACIDO ESTABILIZACIÓN DEL RECIEN NACIDO EN ESTADO CRÍTICOEN ESTADO CRÍTICO
¿A quienes se considera RN en Estado Critico?¿A quienes se considera RN en Estado Critico?
• Todo aquellos RN que está en riesgo momentáneo o continuo de perder la vida, requiere de monitorización y tratamiento continuado para su estabilización. Fue afectado su periodo de transición normal de la vida intrauterina a la extrauterina
Bajo peso: RNPT – RCIU Anomalías congénitas que
requieren IQ. Apgar <5 a los 5’ Problemas en sus funciones
vitales
QUIENES SON ESTOS RN…?QUIENES SON ESTOS RN…?
Estabilizar: dar calidad de constante a algo.
Estabilización: acción de estabilizar.
Brindar el soporte necesario al neonato a través de un
conjunto de acciones para que recupere y estabilice sus
FUNCIONES VITALES.
Enfermería: Cuidados de enfermería
ESTABILIZACIÓN DEL NEONATOESTABILIZACIÓN DEL NEONATO
“Cuidar al recién nacido que se encuentra en situaciones
que requieren de acciones rápidas y sistematizadas,
situaciones cuya prolongación en el tiempo pueda resultar
en daños irreversibles o muerte”
Cuidados de Enfermería al neonato en Cuidados de Enfermería al neonato en estado críticoestado crítico
PREPARACIÓN DE LA UNIDADPREPARACIÓN DE LA UNIDAD
ANTICIPACIÓN Y PREVISIÓNANTICIPACIÓN Y PREVISIÓN
RECEPCIÓN DEL NEONATORECEPCIÓN DEL NEONATO
Recepción en incubadora Posicionar y anidarlo Colocar monitor
Recibir reporte de Enfermería
Llenar los registros
Evaluación sistemática del neonato.Objetivo: Identificar alteraciones funcionales o
anatómicas en el neonato.Guía la atención según problemas identificados.
VALORACION DEL NEONATOVALORACION DEL NEONATO
La dificultad respiratoria es a causa más común de referencia a las unidades de cuidados intensivos.
Decidir el mejor método de asistencia respiratoria y cuando asistir es un gran reto.
ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIAESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA
Frecuencia respiratoria. Signos dificultad respiratoria Requerimiento de oxígeno. Saturación de oxígeno Gases sanguíneos: arterial o
capilar.
EVALUACIÓN RESPIRATORIAEVALUACIÓN RESPIRATORIA
SIGNOPUNTAJE
0 1 2
Elevación tórax/abdomen
Sincronizado Poco elevación en inspiración
Disbalance tóraco/abdominal
Tiraje intercostal No existe Apenas visible Marcado
Retracción xifoidea No existe Apenas visible Marcado
Aleteo nasal Ausente Mínimo Marcado
Quejido Ausente Audible c/estetos. Audible s/estet.
TEST SILVERMAN ANDERSONTEST SILVERMAN ANDERSON
Fatiga: acompañado de esfuerzo respiratorio.
Secundaria a deterioro central: EHI, edema, HIC.
Secundaria a medicamentos: opiodes.
Apnea: Evaluar severidad. Jadeo: Signo inminente de
paro cardiorespiratorio.
Bradipnea: FR < 40 XBradipnea: FR < 40 XCausas:
Puede ser de origen respiratorio o no.
Choque: hiperventila para barrer CO2 y corregir acidosis
Evaluar ventilación y oxigenación
Trabajo en la respiración Gases sanguíneos.
Taquipnea: FR > 60 X´Taquipnea: FR > 60 X´
88 – 95 % ?? RNPT : 88 – 92% RNT : 89 – 95%
VALORAR SATURACIÓN DE VALORAR SATURACIÓN DE OXÍGENOOXÍGENO
SpOSpO22 “ACEPTABLE” “ACEPTABLE”
No hay un valor ideal
SpO2 PaO2
0 – 88 % 0 – 50 mmhg88 – 93 % 50 – 60 mmhg93 – 95% 60 – 80 mmhg
Correlación entre PCorrelación entre PaaOO22 y S y SpOpO22
Monitoreo de SpO2 Pre- y Post Ductal en sospecha de cortocircuito derecha-izquierda (SAM, PCA) Pre ductal: Mano derecha Post ductal: los otros Cortocircuito D-I: SpO2 MSD>10% que otro. Ninguna evidencia si son cercanos
VALORAR SpOVALORAR SpO22 PRE Y POST PRE Y POST DUCTALDUCTAL
ARTERIAL CAPILAR
pH 7.30 – 7.45 7.30 – 7.45
PCO2 35 – 45 mmHg 35 – 50 mmHg
PO2 50 – 80 mmHg 35 – 45 mmHg
HCO3 19 – 26 mEq/L 19 – 26 mEq/L
Exceso de Base -4 a +4 -4 a +4
VALORAR GASES SANGUÍNEOSVALORAR GASES SANGUÍNEOS
VALORAR GASES ARTERIALESVALORAR GASES ARTERIALES
PHPH PCOPCO22 POPO22 HCOHCO33 EBEB
NORMAL 7.30-7.45 35-45 50-80 19-
26 + 4
Acidosis Res 7.15 65 55 21 -2
Alcalosis Resp 7.55 25 55 12 +2
Acidosis Metab 7.15 43 40 12 -10Alcalosis Metab.
7.55 40 60 30 + 10
Puede ser causa No pulmonar considerar: Cardiopatía congénita:
Taquipnea secundaria a hipoxemia o choque.
Acidosis metabólica: parcial o total para compensarla.
Trastornos cerebrales: hipoxia peri o post natal.
TAQUIPNEA CONTAQUIPNEA CON
PCO2 BAJA (<35)PCO2 BAJA (<35)Secundaria a causas pulmonares:
considerar SDR: inmadurez, falta de
surfactante Neumonía: PT y RNT, se instala
infección TTRN: dentro de las 6 hs. Dx
diferencial. SAM: antecedente líq. meconial. Hemorragia pulmonar, Neumotórax. Obstrucción de vía aérea, Hernia
diafragmática o masa torácica.
TAQUIPNEA CON TAQUIPNEA CON
PCO2 ALTA (>45)PCO2 ALTA (>45)
Evaluación de la placa: Expansión torácica: nivel de diafragma, EIC: 7-8 Localización del TET: 2-3 EIC y catéteres. Infiltrados, masas, aire. Tamaño y forma dela silueta cardiaca.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICAEVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Efectivizar ayudas diagnósticas Rx. Torax, análisis de laboratorio, gases sanguíneos.
Proporcionar soporte ventilatorio y de oxigeno de acuerdo a la necesidad valorada en el neonato
ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIAESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA
FASES DE OXIGENOTERAPIAFASES DE OXIGENOTERAPIA
SDR leve: S.A. 2-3
Bajo Flujo: 2 Lit. X’ CBN, mascarilla
Alto flujo: 4-10 Lt X’ casco cefálico
FASE IFASE I
Contínua
Positiva
Areas
Presión
Respira espontánea SDR moderado: S.A.: 4-6 Quejido
FASE IIFASE II
FASES DE OXIGENOTERAPIAFASES DE OXIGENOTERAPIA
SDR grave: S.A.: > 6 FIO2 > 60 % en fase II RN. no respira
FASE IIIFASE III
Asistir la intubación Fije TET: peso + 6 Corte TET a 4 cm Conectar a VM.
FASES DE OXIGENOTERAPIAFASES DE OXIGENOTERAPIA
HÚMEDO: Previene sequedad mucosas y aumento de Perdidas Insensibles.
TIBIO: Previene hipotermia T°: 34°C - 38°C
FRACCIONADO: Control de FiO2
Previene Toxicidad por exceso ROP, DBP, HIV y otros.
REQUISITOS PARA ADMINISTRAR REQUISITOS PARA ADMINISTRAR OXÍGENOOXÍGENO
FR, dificultad respiratoria. Requerimiento de oxígeno Manejo dinámico de la FiO2
Gases sanguíneos
MONITORIZAR LA FUNCIÓN MONITORIZAR LA FUNCIÓN RESPIRATORIARESPIRATORIA
FiO2: < 30%Peep: < 3SDR: leve
FiO2: > 60%Peep: > 8
SDR: grave
I II III
Cpap
Ventilación
Mecánica
Cabezal
CBN
“Muchos RNPT: requieren PEEP y no de O2”
FASES DE OXIGENOTERAPIAFASES DE OXIGENOTERAPIA
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
Detectar alteraciones en la hemodinámica del neonato
Detectar oportunamente signos de choque: Choque Hipovolémico Choque cardiogénico Choque séptico
OBJETIVOS
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Resulta de un bajo volumen de sangre circulante.
Causas: Pérdida aguda de sangre en el periodo intraparto: Hemorragia post natal: cerebro, pulmones, G-I. No hemorrágicas: severa pérdida capilar secundaria
a infección (formación del 3er espacio) Hipotensión funcional: (gasto cardiaco afectado)
neumotórax, neumopericardio.
CHOQUE CARDIOGENICO
Falla cardiaca: Músculo cardiaco funciona pobremente:
Causas: Asfixia intraparto o post parto Hipoxia y/o acidosis metabólica Infección SDR severa Enfermedad cardiaca congénita
CHOQUE SEPTICO
Distributivo: se forma el tercer espacio.
Causas:Bacteriana, viral u hongos.
Características:Hipotensión sin respuesta a líquidos.Pobre contractilidad del corazón que lleva a pobre
perfusión y oxigenación.Riesgo de injuria tisular y muerte es alto.
Dificultad respiratoria Pulsos periféricos débiles Pulso braquial > pulso femoral Pobre perfusión periférica Color: cianosis, palidez FC: normal, bradicardia o taquicardia.
No es raro que los neonatos presenten una No es raro que los neonatos presenten una combinación de los 3 choquescombinación de los 3 choques
SIGNOS DE CHOQUESIGNOS DE CHOQUE
Fuerza de los pulsos: Débiles: evaluar si hay choque Soplo: considerar PCA,
malformaciones Comparar pulso braquial y femoral
Si braquial mas fuerte que femoral considerar coartación o interrupción del arco aórtico.
PULSOS PERIFÉRICOSPULSOS PERIFÉRICOS
Bradicardia: < 100 x´ Hipoxemia, hipotensión y acidosis,
los 3 deprimen el sistema de conducción.
Con choque severo signo inminente de paro cardiorespiratorio.
Taquicardia: > de 160 x´ >180 X´ Gasto cardiaco pobre o falla
cardiaca congestiva (ICC) >220 x´considerar TSV.
NORMAL: 120-160 x´NORMAL: 120-160 x´
FRECUENCIA CARDIACA
Evalúe el tiempo de llenado capilar Llenado capilar normal < 3”
> 3” Anormal Pobre perfusión: vasoconstricción y
pobre gasto cardiaco. Asociado a piel marmórea y fría
PERFUSIÓN PERIFÉRICA
Neonato tranquilo y manguito apropiado
Tamaño pequeño: sobrestima PA Tamaño grande: subestima PA Repita y reporte hallazgos
anormales. Alerta diferencia de PAM >
5mmHg entre 2 tomas seguidas.
TÉCNICATÉCNICA
PRESIÓN ARTERIAL
EVALUACIÓN HEMODINÁMICA
PRESIÓN ARTERIALPRESIÓN ARTERIAL
Consenso SIBEN. 2008
Puede ser normal aun cuando este en choque
Solo PA no Dx Shock PAM Normal: 1eras 12 hs:25-30 mmHg 1eras 48 hs: + 2 SEG. 3er día PAM > 30 mmHg
PRESIÓN ARTERIAL: CONSIDERACIONES
VALORES DE PAM: HIPOTENSIÓNVALORES DE PAM: HIPOTENSIÓN
Consenso SIBEN. 2008
FU Normal: 1 -6 cc/kg/h
Poliuria: > 6 cc/kg/h
Oliguria: < 1 cc/kg/h
Oligoanuria: < 0.5cc/kg/h
Anuria: --
FLUJO URINARIOFLUJO URINARIO
FU = Orina en cc/ peso en Kg/ N° de horas
FU = VT / peso / N° hs
FLUJO URINARIOFLUJO URINARIO
< 1cc/k/h Requiere investigación
1-6 cc/k/h Hidratación normal
> 6cc/k/hCapacidad concentración
comprometida o exceso de fluidos
COLOR
Cianosis: hipoxemia Palidez: baja Hb Evaluar SpO2
Valorar Gases sanguíneos Marmóreo: pobre llenado capilar
CORAZONCORAZONAuscultar presencia de soplos cardiacos.En radiografía: Aumentado de tamaño: disfunción miocárdica ICC. Pequeño: comprimido, puede reflejar pobre llenado en
precarga. Desplazado: hernia diafragmática.
El Miocardio neonatal tiene pobre elasticidad (distensibilidad): limitada capacidad para aumentar la fuerza de volumen.
El miocardio en respuesta al choque aumenta GC a expensas de la FC.
GC = FC X VMGC = FC X VM
PRINCIPIOS DEL GASTO CARDIACOPRINCIPIOS DEL GASTO CARDIACO
PRINCIPIOS DEL GASTO CARDIACO
Factores que reducen el GC: Disminución del retorno venoso (precarga):
tiene menos cantidad que bombear. Incremento de la resistencia vascular sistémica
(postcarga): trabajo extra en bombear sangre al cuerpo.
Disminución de la contractilidad miocárdica, poca sangre es eyectada en cada latido.
Incremento del gasto cardiaco: aumentando volumen y si es necesario medicamentos inotrópicos.
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICAESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
pH
Dism. acidosis láctica en tejidos
Dism. metabolismo anaeróbico en tejidos
Mejorará la oxigenación tisular
Mejorará la perfusión tisular
Incremento del gasto cardiaco
• Canalizar vía EV periférica y/o asistir en la cateterización umbilical.
• Seguir plan de hidratación.• Soluciones hipotónicas: vía periférica• Soluciones hipertónicas: vía central
LA PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA….
El Agua Participa En Todas Las Funciones De La Vida
Lleva Nutrientes A Las Células
Remueve Productos De Desecho
Completa El Medio Físico -
Químico Que Permite El
El Trabajo Celular
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS
““El neonato requiere agua El neonato requiere agua para”para”
PÉRDIDAS PÉRDIDAS FISIOLÓGICASFISIOLÓGICAS
PÉRDIDAS PÉRDIDAS PATOLÓGICASPATOLÓGICASMANTENCIÓNMANTENCIÓN
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS
Agua(1-2d)
125-150
75-125
60-80
50-60
PesoAl nacer< (g)
<750
750-1000
1000-1500
>1500
Hammarlund Acta Paediatr Scand 1980:69-377
Agua(2-4d).fase diurética
150-200
120-160
80-150
70-130
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS PT
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS PT
ELECCIÓN DEL ELECCIÓN DEL VOLUMENVOLUMEN
Exceso de líquidos asociado apertura de PCA, HIV, ECN y DBP.
Hipovolémico: SOLUCIÓN SALINA 9%0: 10 cc/Kg Pérdida sanguínea: CGR 10 cc/Kg
Cardiogénico: corregir las causas.
Séptico: combinación de las 2. Será necesario inotrópicos para la hipotensión severa.
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
TRATAMIENTO DEL CHOQUETRATAMIENTO DEL CHOQUE
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
ADMINISTRACIÓN DE INOTRÓPICOSADMINISTRACIÓN DE INOTRÓPICOS
Preparado solo debe usarse 24 hs.
PAMPAM FC FC Llenado capilarLlenado capilar BHE: peso diario, BHE: peso diario,
ingresos, egresos, FU.ingresos, egresos, FU.
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
MONITORIZARMONITORIZAR
ESTABILIZACIÓN TÉRMICAESTABILIZACIÓN TÉRMICA
DEFINICIONDEFINICION
El mantenimiento de la T° corporal debe ser una prioridad en neonatos sanos o enfermos.
Los neonatos sanos tienen riesgo bajo de hipotermia Los neonatos enfermos o pretérmino tienen mayor riesgo de
estrés por frío o hipotermia.
TEMPERATURATEMPERATURA
Central: Axilar, rectal Piel: abdomen. Periférica: miembros
Axilar: Habitual Rectal: Opcional
NORMOTERMIANORMOTERMIA: 36.5°C-37.5°C T ° Axilar/rectal
36°C-36.5°C T° piel abdominalAcademia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
T° DIFERENCIAL: T° Axilar – T° Periférica
Menor de 1°C en 1eras 48 hs
Igual a 1°C 1era y 2da semana RN T°36.5°C-37.5°C y Td 1°C = termoneutral. Td > 2°C ambiente no termoneutro u otra situación de
vasoconstricción: infección, hipovolemia.
Lyon, AJ. Pikaar, ME. Badger; P. Control de temperatura en RN de muy bajo peso al nacer, Arch dis child, 1997; 76: F47-F50
MONITOREO DE DELTA T
MECANISMOS DE PERDIDA DE CALOR
Toda energía tiende a
igualarse
Proporcional a la
superficie expuesta
HIPOTERMIALOS MÁS VULNERABLES: Prematuro/bajo peso al nacer Pequeño para edad gestacional Neonatos con reanimación prolongada Enfermos: infección, cardiacos, neurológicos Con actividad diminuída: sedados,
analgésicos o paralizantes. Otros defectos. Abdominales y espinales.
OMS define como: Hipotermia leve: T° rectal 36-36.4°C Hipotermia moderada: T° rectal 32-35.9°C Hipotermia severa: menos de 32 °C. Los prematuros son más afectados. Se debe hacer esfuerzos por mantener T° en 37°C
HIPOTERMIA
FRIO
Vasoconstricción Periférica y Pulmonar
Aumenta Actividad Metabólica
Hipoxemia Hipoxia Tisular Metabolismo Anaeróbico
Acidosis Metabólica
Aumenta Gasto Calórico Aumenta Consumo O2
SIGNOS Y SÍNTOMAS
HIPOTERMIA: MECANISMOHIPOTERMIA: MECANISMO
EVALUACIÓN TÉRMICA
RESPUESTA AL ESTRÉS POR FRIORESPUESTA AL ESTRÉS POR FRIO
Vasoconstricción en brazos y piernas. Prolongada puede impedir la perfusión y oxigenación de los tejidos.
Incremento de la actividad muscular y flexión de extremidades, genera calor y disminuye la superficie.
Metabolismo de la grasa parda, escaza en PT.
Fije incubadora en T° de aire. Fije T° 1-1.5°C arriba de T°
corporal Observar tolerancia del neonato. Continuar hasta alcanzar Eutermia. Signos de deterioro: taquicardia,
arritmia cardiaca, hipotensión, > hipoxemia, acidosis.
CALENTAR EN INCUBADORACALENTAR EN INCUBADORA
Coloque servocontrol
Fije T° en 36.5°C
Monitoree los signos de deterioro
Hay menor control de velocidad de recalentamiento.
Puede producir vasodilatación.
ESTABILIZACIÓN TÉRMICACALENTAR EN CUNA RADIANTECALENTAR EN CUNA RADIANTE
ESTABILIZACIÓN TÉRMICAESTABILIZACIÓN TÉRMICA
Uso de cobertor plástico y gorros
Caliente los objetos
Ingresar a incubadora cerrada
Vestir lo más pronto
Mamá canguro
CAUSAS SNC: hemorragia, infecciones Metabólicas: hipertiroidismo, Sd.
convulsivo Dérmicas: quemaduras T° Ambiental elevada iatrogenia:
abrigo, desprendimiento de sonda de servocontrol
ESTABILIZACIÓN TÉRMICAHIPERTERMIA
Que hacemos?
Buscar la causa: evaluar T° ambiental, abrigo, sonda de servo control
Evaluar T° rectal: T° rectal < T° axilar es sobre
calentamiento. T° rectal > T° axilar descartar
infección Evaluar condición clínica
ESTABILIZACIÓN TÉRMICA
HIPERTERMIA
Bajar T°: RNPT: DesvestirRNT: aplicar compresas húmedas
Reajuste de líquidos Apoyo ventilatorio
Que hacemos?Que hacemos?
ESTABILIZACIÓN TÉRMICAHIPERTERMIA
RN dependiente de T° ambiental
Monitorizar la T° central y periférica.
Si Delta T es > de 1°C hay mayor consumo
metabólico y de O2
Primera T° que se afecta es la T° periférica
NO OLVIDAR
ESTABILIZACIÓN TÉRMICA
ESTABILIZACIÓN METABÓLICAESTABILIZACIÓN METABÓLICA
• Neonatos enfermos: mantener glucosa 50-110 mg/dl.
• Incremento de su utilización:• Estrés al nacimiento• Infección, Choque• Enfermedad respiratoria• Hipotermia, prematurez, PEG
ESTABILIZACIÓN METABOLICANIVELES DE GLUCOSANIVELES DE GLUCOSA
Monitorizar glicemia: factor de riesgo, infusión de solución EV y en cambio de soluciones.
Corrección de hipoglicemia:• Dext 10% 2cc/K en bolo• VIG: volumen o concentración• VIG: 4-6 mg/k/min
ESTABILIZACIÓN METABOLICA
Corrección hiperglicemia: Corrección VIG: volumen o concentración
Insulina: 0.01 - 0.02Un/k/h Monitorizar glicemia cada hora y
manejo dinámico de la insulinoterapia.
ESTABILIZACIÓN METABOLICA
ESCALA MOVIL
INSULINA
0.5 : > 240 mg/dl
0.4 : 210-240 mg/dl
0.3 : 180-210 mg/dl
0.2 : 150-180 mg/dl
0.1 : 120-150 mg/dl
NO OLVIDAR
““TRABAJO EN EQUIPO FACTOR CLAVE EN EL ÉXITO”TRABAJO EN EQUIPO FACTOR CLAVE EN EL ÉXITO”
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