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219Trabajos originales
Claves dermatoscópicas paradiferenciar melanoma acralde nevo acralEstefanía Cesaroni1, Paula Friedman2, Carolina Marcucci2, Emilia Cohen Sabban3 y Horacio Cabo4
RESUMEN
ABSTRACT
Los nevos melanocíticos localizados en la piel de palmas y plantas son un hallazgo frecuente y han generado a lo largo de los años discusiones sobre la necesidad de extirparlos como prevención de malignización. Para poder diferenciarlos del melanoma acral se dispone de la dermatoscopía, que ha facilitado esta tarea para arribar a un diagnóstico más específico y temprano de las lesiones pigmentadas. El reconocimiento de los patrones dermatoscópicos de cada entidad es fundamental para poder identificarlos.Se describen los patrones dermatoscópicos de los nevos acrales y del melanoma acral.
Palabras clave: dermatoscopía de lesiones acrales pigmentadas, nevos acrales, melanoma acral
Dermoscopic clues to differentiate acral melanoma from acral nevus
Melanocytic nevi located in the skin of palms and soles are a frequent finding and have generated discussions over the years on the need of removing as prevention of malignancy. In order to differentiate them from acral melanoma, dermoscopy is available and has facilitated the task to arrive at an early specific diagnosis of pigmented lesions. Recognition of dermoscopic patterns of each entity is critical to identify them. Dermoscopic patterns of acral nevi and acral melanoma are described.
Key words: dermatoscopy of pigmented lesions, acral nevus, acral melanoma
1 Médicas de planta del Servicio de Dermatología 2 Médica dermatóloga3 Subjefa del Servicio de Dermatología4 Profesor Adjunto. Jefe del Servicio de DermatologíaServicio de Dermatología. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Arch. Argent. Dermatol. 2014 (en prensa)Recibido: 8-10-2013.Aceptado para publicación: 21-1-2014.
► INTRODUCCIÓN
La aparición de lesiones pigmentadas en las regiones acra-les ha sido motivo de controversia, ya que en el pasado se recomendaba la exéresis de toda lesión localizada en esta región por riesgo de malignización. Hoy en día se sabe que esta condición no se ha demostrado y no es necesaria la extirpación de rutina. Sin embargo, los nevos melanocíticos localizados en la piel de palmas y plantas son un hallazgo frecuente y dife-
renciarlos del melanoma acral es esencial y muchas veces dificultoso. La dermatoscopía ha facilitado esta tarea para arribar a un diagnóstico más específico y temprano de las lesiones pigmentadas.
► CLAVES DIAGNÓSTICAS
Se encuentran relacionadas a la lectura de los patrones observados en la piel de la zona acral, los cuales son ca-racterísticos (Gráfico I). Una vez identificados, se realiza el
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Tabla I. Nevos acrales, patrones dermatoscópicos1,2,4-6.
Patrón dermatoscópico Descripción
Paralelo de surcos Pigmentación parduzca lineal sobre los surcos. Las variantes de este patrón son: doble línea de surcos o surcos con glóbulos (raro en arco plantar). Frecuencia de aparición en nevos: 45-50%
En celosía Pigmento con bandas en el surco, al que se añaden líneas que cruzan las crestas de un surco a otro (arco plantar). 15-25%
Fibrilar Líneas densas cruzando los surcos y crestas, en forma oblicua. Se ubican en zonas de mayor presión palmo-plantar. 10-20%
Homogéneo Pigmento marrón, sin líneas ni estructuras dermatoscópicas. 7%.
Globular Sólo glóbulos (como en lesiones melanocíticas de otras localizaciones). 5%
Reticular Red de pigmento similar a otras localizaciones. En zonas sin presión donde hay menos dermatoglifos. Raza blanca. 3%
De transición En el límite entre la piel volar y el dorso de manos y pies podemos encontrar un patrón benigno relacionado a la piel acral (paralelos de surcos/celosía) junto con el reticulado o globular. 1,8%
Atípico Pigmento abigarrado marrón y a veces azul. Son lesiones benignas, nevos compuestos dérmicos. 13%
Combinación de patrones Combinación de los patrones descriptos previamente
Glóbulos y líneas Glóbulos pardo-negruzcos acompañados de rayas lineales o curvilíneas
Puntos sobre las crestas Puntos y glóbulos distribuidos en las crestas cercanos a la salida de los conductos ecrinos distribuidos en forma regular
Gráfico I: Estructura de la piel en la zona palmo-plantar y localización de nevos y melanoma.
Surcos Crestas
Estrato córneo
Epidermis
Glándula ecrina
Crista limitans
Dermis
Crista intermedia
Localización del patrón paralelo de surcos en los nevos melanocíticos plantares
Localización del patrón paralelo de crestas en el melanoma maligno plantar
diagnóstico diferencial entre nevos y melanoma. Existen 3 patrones básicos en dermatoscopía de nevos acrales: paralelo de surcos, en celosía y fibrilar, los cuales se observan en el 90% de los casos, aunque también se constatan otros menos frecuentes (Tabla I)1,2,4-6.
En relación al melanoma acral se describe el patrón pa-ralelo de crestas, el más frecuente y con una especificidad del 99%. También se observan otros patrones de rara apa-rición. (Tabla II)1,3. Para encarar la evaluación de una lesión pigmentada
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Tabla II. Melanoma acral, patrones dermatoscópicos1,3.
Patrón Descripción
Paralelo de las crestas El pigmento se localiza en las crestas. En estadios avanzados el pigmento se encuentra localizado focalmente y el color es denso marrón a negro. Es el más frecuente, 99% de especificidad
Pigmentación irregular Pigmentación irregular, difusa, sin estructura, parduzca-negra hasta grisácea, con diferentes formas. No se ubica ni en los surcos ni en las crestas
Aserrado Proyecciones similares a las proyecciones en forma de seudópodos o proyecciones radiadas de los melanosomas en la periferia de los tumores
Patrón multicomponente Una combinación de los patrones mencionados previamente
Fibrilar irregular de líneas gruesas Diferenciarlo del que tiene líneas finas que es benigno
“en cajón de sastre” Patrón indefinido o no típico. En estos casos es necesario evaluar las características evolutivas morfológicas de la lesión para decidir su extirpación
acral se recomienda utilizar el algoritmo diagnóstico pro-puesto (Gráfico II), el cual facilita el diagnóstico y segui-miento del paciente. A continuación se detallan los pasos a seguir:•Si el paciente presenta un patrón paralelo de crestas, se rea-lizará la biopsia de piel sin importar el tamaño de la lesión.•Si la lesión no presenta patrón paralelo de crestas, eva-
luaremos si existe algún patrón benigno (paralelo de sur-cos, en celosía o fibrilar); en este caso no es necesario el seguimiento a futuro una vez identificado este patrón. •Si la lesión no presenta alguno de estos 3 patrones benig-nos, se procede a medir el diámetro mayor. Si mide más de 7 mm, se procede a tomar una biopsia. Si mide 7 mm o menos, se recomienda el seguimiento periódico1,3.
Patrón paralelo de surcos
Gráfico II: Algoritmo diagnóstico de lesiones pigmentarias (Adaptado de Saida et al.)1
Patrón paralelo de surcos, en celosía, fibrilar
LESIÓN MELANOCÍTICA ACRAL
Patrón paralelo de crestas
Otros patronesExtirpar
No realizarseguimiento
‹ 7 mm de diámetro
› 7 mm de diámetro
Seguimiento
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Fig. 1: patrón paralelo de surcos. Pigmentación parduzca lineal sobre los surcos.
Fig. 2: patrón paralelo de surcos, variante con doble línea de sur-cos.
Fig. 3: patrón en celosía. Pigmento con bandas en el surco, al que se le añaden líneas que cruzan las crestas de un surco a otro.
Fig. 4: patrón fibrilar. Líneas finas marrones que cruzan los surcos y las crestas de forma oblicua.
Fig. 5: patrón homogéneo. No se distinguen estructuras ni líneas.
Fig. 6: patrón globular. Se observan glóbulos como en nevos de otras localizaciones.
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Fig. 7: patrón paralelo de crestas. El pigmento se localiza en las crestas.
► CONCLUSIÓN
La dermatoscopía es hoy en día una herramienta efectiva en la detección temprana del melanoma acral y permite
diferenciarlo de lesiones pigmentarias benignas, gracias a los patrones dermatoscópicos caractecterísticos de los nevos y del melanoma. La aparición del melanoma acral no se encontraría rela-cionada a la preexistencia de nevos, por lo que se cree que éste se iniciaría de novo. Es por este motivo que, una vez identificada una lesión como nevo melanocítico adquirido, no es necesario su seguimiento a largo plazo.
► BIBLIOGRAFÍA
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