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2018 CATÁLAGO DE MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE (OTC)

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para recibir los artículos en este catálago.

• Puede ordenar una (1) vez al mes.• Cada orden tiene que mantener un

minimo total de $25.• Su monto en dólares no se acumulan

de trimestre a trimestre.• Ordenes se pueden actualizar hasta

dos (2) meses de anticipación.

• Los artículos generalmente llegan dentro de diez (10) días hábiles de la fecha en que se recibió y verificó su pedido. Los pedidos realizados con anticipación deben llegar dentro de los primeros diez (10) días hábiles del mes.

• Para encontrar cuál es su asignación trimestral para Medicamentos de venta libre (OTC), lea su Evidencia de Cobertura (EOC) o llame a Brand New Day Servicio al Miembro al 1-866-255-4795 (TTY por favor llame 1-866-321-5955), Lunes - Viernes, 8 a.m. - 8 p.m.

2018 CATÁLAGO PARA MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE (OTC)

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2: Ordenar por teléfono, fax o correo

a) Revise los artículos en el otro lado de esta hoja y elija lo que desea.b) Si está ordenando por teléfono, llame 1-866-632-7961 (TTY: 1-866-706-4757) Lunes a Viernes, 6 a.m. a 6 p.m. (PT).c) Si está ordenando por fax o correo, complete el otro lado de esta hoja. Envíe por fax el formulario completo al 1-888-260-2323, o envíe por correo doblando a lo largo de las líneas punteadas, selle con cinta, e incluya un sello postal en la parte posterior.

¿Preguntas sobre su beneficio de Medicamentos de venta libre (OTC) o sobre su orden? Llame 1-866-632-7961 (TTY/TDD: 1-866-706-4757).

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ENE | FEB | MAR | ABR | MAY | JUN | JUL | AUG | SEP | OCT | NOV | DEC

COLUMN 1 COLUMN 2PRODUCT PRODUCTQTY QTY

Additional Items

G001 Pill Box $3

G002 Travel Sickness 25mg 8ct $3Allergy

J005 Cetirizine 10mg 30ct $7J009 Chlorpheniramine 4mg 100ct $7J010 Cough & Cold High

BP Tablet 16ct$7

J011 Cromolyn Sodium Nasal Spray 26ml

$15

J007 Diphenhydramine 25mg 24ct $3J006 Fexofenadine 180mg 15ct $10J008 Fluticasone Nasal Spray

60 sprays$20

J004 Loratadine 10mg 30ct $5J003 Saline Nasal Spray 0.65% 44ml $3

AntacidsC009 Antacid Liquid 12oz $4C013 Assorted Antacid 500mg 150ct $3C014 Famotidine 10mg 30ct $5C008 Milk of Magnesia 12oz $3C015 Omeprazole

Magnesium 20.6mg 14ct$12

C010 Pink Bismuth 8oz $5C011 Ranitidine 75mg 30ct $5C012 Simethicone 125mg 60ct $5C016 Stomach Relief

Chewable Tablet 30ct$4

AnticandidalR001 Clotrimazole 1%

Vaginal Cream 45gm$10

R002 Miconazole 3 Day Treatment $17R003 Tioconazole 1 Day Treatment $20

TOTAL DE PEDIDO MÍNIMO: $25 TOTAL DEL PEDIDO:

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COLUMN 1 COLUMN 2PRODUCT PRODUCTQTY QTY

Antidiarrheal and Laxative

H055 Bisacodyl 5mg 25ct $3H058 Docusate Sodium 100mg

100ct$4

H057 Docusate Sodium 250mg 100ct

$7

H060 Ex-Lax 24ct $12H061 Glycerin Suppository 12ct $4H056 Loperamide 2mg 12ct $3H062 Natural Vegetable

Laxative 8.6mg 100 ct$7

H059 Ready to Use Saline Enema 118ml

$3

H063 Senna Plus 60ct $8Braces & Supports

S006 Adjustable Ankle Support $15S001 Elastic Bandage 3in x 5yd $5S005 Universal Back Support $35S003 Universal Tennis Elbow Strap $10S004 Universal Wrap Around Knee

Support$25

S002 Universal Wrap Around Wrist Support

$7

Cough/ColdF015 Cough Drops 30ct $3F025 Cough Drops Sugarfree 25ct $3F026 Daytime Cold/Flu Relief 8oz $6F019 Guaifenesin 4oz $4F023 Medicated Chest Rub 3.5oz $3F028 Mucus Relief DM Tablet 24ct $8F027 Mucus Relief Tablet 30ct $7F022 Nasal Decongestant PE

10mg 36ct$5

F021 Nasal Spray (Oxymetazoline) 0.05% 30ml

$3

F024 Night Time Liquid 12oz $6F020 Sore Throat Spray 6oz $4F018 Tussin CF Syrup 4oz $4F017 Tussin DM Sugar Free Syrup

4oz$4

F016 Tussin DM Syrup 4oz $4Dental

M101 Dental Floss 55yd $3M098 Denture Adhesive Cream

2.4oz$6

M102 Denture Cleanser Tablets 40ct $5M104 Floss Pick 90ct $5M105 Oral Pain Relief Gel 20% $7M103 Sensitive Teeth Toothpaste

4.3oz$6

M100 Toothbrush $3M099 Toothpaste 5.5oz $3

DiagnosticsG005 Automatic Blood Pressure

Monitor$40

G004 Digital Ear Thermometer $30G003 Digital Thermometer $5G007 Pulse Oximeter $40G006 Wrist Blood Pressure Monitor $50

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TOTAL DEL PEDIDO:

Digestive HealthG008 Beano 30ct $8G009 Dairy Relief Tablet 60ct $12

Ear CareQ001 Ear Syringe $6Q002 Ear Wax Drops 15ml $3

Eye CareD027 Alaway Eye Itch Relief 10ml $15D032 Artificial Tears 15ml $4D036 Contact Rinse/Store Solution

12oz$10

D033 Eye Wash 118ml $7D034 Ketotifen 0.025% Drops 5ml $10D035 Lubricant Eye Drops PF 30ct $12D037 Lubricating Eye

Ointment 3.5gm$7

D026 Redness Relief Eye Drops 15ml $3D029 Refresh Tears 15ml $15D030 Refresh Tears PF 30ct $15D028 Systane Eye Drops 15ml $15

Fiber SupplementsO001 Fiber Gummies 120ct $15O002 Fiber Powder 13oz $10O003 Fiber Powder S/F 10oz $10O004 Fiber Tablets 625mg 90ct $10

First AidL099 Abreva Cream 2gm $25L045 Adhesive Tape 1 in - 5 yd $3L041 Alcohol Prep Pads 100 ct $3L101 Anti-Itch Cream 1oz $3L117 Aspercreme w/Lidocaine 2.7oz $8L037 Assort Sheer Bandages 100ct $3L040 Bacitracin Ointment 1oz $4

L116 Benzoyl Peroxide 10% Gel 1.5oz

$10

L044 Calamine Lotion 6oz $4L112 Capsaicin 0.025% Cream 2oz $10L113 Cold & Hot Patch 5ct $10L038 Cotton Balls 100ct $3L047 Cotton Swabs 300ct $3L043 Epsom Salt 16oz $4L103 First Aid Kit $10L104 Heating Pad $20L105 Hemorrhoid Ointment 2oz $7L106 Hemorrhoid Relief Pads 100ct $7L107 Hemorrhoid Suppositories

12 ct$5

L032 Hydrocortisone Cream 1oz $3L031 Hydrocortisone Ointment 1oz $3L042 Hydrogen Peroxide 16oz $4L098 Ice Bag 9 inch $7L049 Icy Hot 3oz $7L036 Isopropyl Alcohol 70% 16oz $4L114 Lice Treatment Shampoo 4oz $12L050 Muscle Rub 3oz $5L115 Permethrin 1% Creme Rinse

2oz$12

L108 Petroleum Jelly 3.75oz $3L046 Rolled Gauze 3 in x 2.5 yd $3L097 Salonpas Gel 2.75oz $10L035 Salonpas Patch 60ct $10L039 SPF 15 Lip Balm 0.15oz $3L111 SPF 50 Sunscreen 8oz $12L033 Triple Antibiotic Ointment 1oz $4

COLUMN 1 COLUMN 2PRODUCT PRODUCTQTY QTY

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TOTAL DEL PEDIDO:

Foot CareB060 Callus Cushion 6ct $3B054 Clotrimazole 1% Cream 1oz $5B055 Corn and Callus Remover

Liquid 9ml$6

B053 Foot Powder 7oz $5B061 Medicated Corn Remover 9ct $4B056 Miconazole 2% Cream 1oz $7B057 Terbinafine 1% Cream 0.5oz $12B058 Tolnaftate 1% Cream 1oz $7B059 Tolnaftate 1% Powder 45gm $7

Incontinence SuppliesN008 A & D Ointment 2oz $4N009 Barrier Cream 4oz $8N001 Bladder Control Briefs Large

20ct$20

N002 Bladder Control Briefs Medium 20ct

$20

N003 Bladder Control Briefs Regular 20ct

$20

N004 Bladder Control Briefs Small 20ct

$20

N005 Bladder Control Briefs XL 20ct $25N006 Bladder Control Pads 28ct $20N007 Disposable Underpad 5ct $5

Pain RelieverA063 Acetaminophen 325mg 100ct $3A064 Acetaminophen 500mg 100ct $4A067 Acetaminophen 650mg ER

Arthritis Relief 50ct$7

A066 Acetaminophen PM 500/25mg 100ct

$7

A058 Adult Chew Aspirin 81mg 36ct $3A059 Aspirin 325mg 100ct $3A060 Aspirin EC 325mg 100ct $3A061 Aspirin EC 81mg 120ct $3A068 Effervescent Pain Relief 36ct $5A069 Headache Relief 100ct $7A062 Ibuprofen 200mg 50ct $3A065 Naproxen 220mg 50ct $6A070 Urinary Pain Relief 30ct $7

Smoking Cessation

P001 Nicotine Gum 2mg 110ct $40P002 Nicotine Gum 4mg 110ct $40P003 Nicotine Lozenge 2mg 72ct $50P004 Nicotine Lozenge 4mg 72ct $50P005 Nicotine Patch Step 1 14ct $40P006 Nicotine Patch Step 2 14ct $40P007 Nicotine Patch Step 3 14ct $40

COLUMN 1 COLUMN 2PRODUCT PRODUCTQTY QTY

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TOTAL DEL PEDIDO:

COLUMN 1 PRODUCT QTY

Vitamins

E093 Calcium 500mg + D Chew Tablets 60ct

$7

E083 Calcium Carbonate/Vit D 600mg/400IU 60ct

$3

E084 Calcium Citrate/Vit D 315mg/200IU 60ct

$5

E087 CoQ10 Softgels 50mg 30ct $10E094 Eye Health Multivitamin 60ct $7E079 Ferrous Sulfate 325mg 100ct $3E088 Fish Oil 1000mg 60ct $6E089 Fish Oil 1000mg No-Burp 90ct $10E078 Folic Acid 400mcg 100ct $3E082 Glucosamine-

Chondroitin 500/400mg 60ct$12

E077 Magnesium 250mg 100ct $5E092 Melatonin 3mg Tablets 60ct $5E068 Multivitamin 100ct $3E069 Multivitamin With Iron 100ct $3E080 Niacin 100mg 100ct $3E081 Niacin 250mg 100ct $7E071 Oyster Shell Calcium + D

500mg/ 200IU 60 ct$3

E070 Oyster Shell Calcium 500mg 60ct*

$3

E067 Senior Multivitamin 60ct $4E090 Slow Release Iron 60ct $8E091 Super B- 50 100ct $10E073 Vitamin B-12 100mcg 100ct $3E072 Vitamin B-6 50mg 100ct $3E076 Vitamin C 500mg 100ct $5E095 Vitamin C 500mg Chew

Tablets 100ct$5

E085 Vitamin D 1000IU 100ct $3E086 Vitamin D 2000IU 100ct $5E075 Vitamin E 400IU 100ct $5E096 Zinc 50mg 100ct $4

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TOTAL DEL PEDIDO:

Integrated HMO Pharmacy Integrated OTC Program

P.O. Box 369Boys Town, NE 68010

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