(2011 01-12) psoriasis (ppt)
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GENERALIDADES Y MANEJO TERAPEÚTICO DE LA PSORIASIS
Cristian Blanco TorrecillaMaría Diamanti
CS Almozara
EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad cutánea inflamatoria crónica
Muy frecuente (1-3% población)
Incidencia bimodal
Causa desconocida (?)
Antecendentes familiares (1/3)
Curso crónico enfermedad incurable aunque
controlable
Gran variabilidad clínica y evolutiva
Gran impacto en la calidad de vida
ETIOLOGÍA
Factores genéticos + situaciones desencadentantesFactores genéticos: poligénica con importante agregación familiar (HLA-CW6, y HLA-DR7)Factores desencadenantes:
TraumatismosInfeccionesFármacosPsicológicosClimáticosEndocrino y metabólicos
PATOGENIAHIPERPLASIA
DERMICA
INFILTRADO
INFLAMATORIO
Proliferación rápida Alteraciones de la diferenciación de los queratinocitos
Vasodilatación, permeabilidad
Inflamación (neutrófilos, CD, monocitos, linfocitos T, células NK)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Descamación (formación de escamas)
DIAGNÓSTICO
Historia clínicaExploración físicaAnatomía patológica solo en casos dudosos Escalas de extensión de enfemedad:
PASI = Psoriasis area severity index (subjetivo por parte del examinador)DLQI = Dermatology Life Quality Index (subjetivo por parte del paciente)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No es contagiosaAfecta a piel y mucosas
Lesiones cutáneasPápula o placa eritematodescamativaSigno de la bujía, membrana Duncan-Dulckley, signo AuspitzLesiones mucosas infrecuentes
Lesiones ungueales20-40 % casosMás frecuentes en manos que en pies
Artritis psoriásicaAbordaje interdisciplinar (AP + Derma + Reuma)En 7% de pacientesDiferentes formas
PATRONES DE PRESENTACIÓN
Psoriasis en placasPsoriasis en gotasPsoriasis eritrodérmicaPsoriasis pustulosaPsoriasis palmo-plantarPsoriasis acralPsoriasis invertidaPsoriasis de cuero cabelludo
PSORIASIS EN PLACASForma más frecuente
Placas 1-30 cm: cualquier zona de la piel (rodillas, codos, región lumbosacra y cuero cabelludo)
Duración hasta meses o años
Brotes sucesivos: extensión a tórax y extremidades
Confluencia de lesiones Grandes placas con bordes geográficos: Psoriasis gyrata
Zona central más clara: Psoriasis anular
PSORIASIS EN PLACAS
PSORIASIS EN GOTASPequeños puntos <1 cm localizadas preferentemente en tronco
Prurito ocasional
Niños y jóvenes
Aparición brusca tras padecer infección estreptocócica de vías respiratorias superiores
Duración 2-3 meses - Desaparición espontánea (salvo en casos de brotes recurrentes)
PSORIASIS EN GOTAS
PSORIASIS EN GOTAS
PSORIASIS ERITRODÉRMICA
Lesiones generalizadas (>90% superficie)
Afectación sistémica (fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico, déficit proteico)
Aparición tras:psoriasis vulgar (zonas de piel sana)brote de psoriasis pustulosaperíodo de intolerancia al tratamiento
PSORIASIS PUSTULOSAAguda e infrecuente
Junto con otros tipos de psoriasis tras factores desencadenantes
Placas eritematosas Pequeñas pústulas estériles
Curso ondulante (forma de psoriasis previa / eritrodérmica)
Afectación estado general - Alteración pruebas complementarias
Sin tratamiento correcto Puede ser mortal (hipoalbuminemia, hipocalcemia y las consiguientes deshidratación e infecciones)
PSORIASIS PALMO-PLANTAR
Brotes de pústulas estériles sobre base eritematosa, simétricamente en palmas, plantas y talones
Pústulas Grandes lagos de pus Escamas y costras marrones
Callosidades amarillentas Fisuras muy dolorosas e invalidantes
Ocasionalmente dolor torácico medio por osificación del cartílago entre clavícula-1ª costilla-esternón
PSORIASIS ACRALExtraña e infrecuente
Erupción pustulosa en torno a las uñas (sobre todo manos)
Extensión proximal
Destrucción y pérdida de uñas
En casos muy evolucionados Osteolisis falange distal
PSORIASIS INVERTIDAAfectación grandes pliegues cutáneos (axilares, genitocrurales, interglúteos, submamarios) y ombligo
Placas eritematosas intensas, uniformes, lisas, brillantes, de bordes definidos sin escamas
Ocasionalmente fisura dolorosa en el fondo del pliegue con riesgo de sobreinfección
Frecuente coexistencia con psoriasis vulgar
PSORIASIS EN CUERO CABELLUDO
PSORIASIS UNGUEAL
ARTROPATÍA PSORIÁSICADiferentes patrones:
Oligoartritis asimétricaPoliartritis simétrica parecida a AR (FR neg) Afectación IFD (onicopatia) Artritis mutilanteAfectación axial tipo EA
Características generalesRigidez matutinaAfectación unguealDolor articularEntesitisDactilitis (dedos en salchicha)Síntomas constitucionales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL I
Psoriasis vulgar:Eczema numular, parapsoriasis, micosis fungoide, enfermedad de Bowen, pitiriasis rubra pilaris, neurodermitis, tiña corporis
Psoriasis cuero cabelludo:Tiña capitis, ,dermatitis seborreica
Psoriasis cuero cabelludo:Intértrigo candidiásico, tiña cruris, eritrasma
Psoriasis palmoplantar:Eczema de contacto, tiña pie/mano, clavos sifilíticos, queratodermia palmoplantar,
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL II
Psoriasis ungueal:Liquen plano, onicodistrofia, paroniquia crónica
Psoriasis pustulosa de la manoPanadizo herpético, tiña de la mano, paroniquia candidiásica
Psoriasis eritrodérmica:Síndrome de Sezary, eczema atópico
Psoriasis pustulosa:Pustulosis exantemática, eritema anular centrífugo
TRATAMIENTOMedidas generalesTratamiento tópico
CorticoidesDerivados Vitamina-DRetinoides (Tazaroteno)TacrolimusAc. SalicílicoAntralinaBreas
FototerapiaTratamiento sistémico
RetinoidesCitostáticosCorticoidesCiclosporinaTerapia biológica
TRATAMIENTO TÓPICO -CORTICOIDES
TRATAMIENTO TÓPICO –DERIVADOS VIT D
TRATAMIENTO TÓPICO -RETINOIDES
TRATAMIENTO TÓPICO TACROLIMUS Y
PIMECROLIMUS
TRATAMIENTO TÓPICO – ÁCIDO SALICÍLICO
TRATAMIENTO TÓPICO -ANTRALINA
TRATAMIENTO TÓPICO -BREAS
FOTOTERAPIA
Radiaciones electromagnéticas no ionizantes, especialmente del espectro ultravioleta B (UVB) y A (UVA)Bastante efectivo, salvo en forma pustulosa y eritrodérmicaNo tratamientos prolongados incidencia de Ca escamoso y melanomaFototerapia:
Uso de dosis crecientes de UVB Los + usados banda estrechaIndicado en placas crónicas que no responden a tratamiento tópicoPsoriasis en gotas
Fotoquimioterapia.Radiaciones asociadas a fármacosLa más clásica: PUVA. Asocia psoralenos tópicos o por vía oralOtra opción: Combinación de luz UVB con alquitrán o antralina
RETINOIDES - ACITRETINADerivado de vitamina A sin efecto inmunosupresorPsoriasis palmoplantar, en placas y pustulosaInicio lento (4-12 s) y efecto máximo en 3-6 mesesVía oralEfectos secundarios:
Mucositis , fotosensibilidad, dislipemia, alopecia, pseudotumor cerebri
ContraindicacionesTeratógeno no embarazo 2-3 años
SeguimientoAnamnesis y exploración físicaTest embarazoBioquímica, hemograma, perfil lipídico, hepático, renal
CITOSTÁTICOS -METOTREXATE
InmunosupresorPsoriasis pustulosa, en placas, artritis psoriásica y eritrodermia psoriásicaInicio en 4-8 semanas con eficacia moderadaVía oral o subcutáneaEfectos secundarios
Hematológicos, hepáticos e insuficiencia renalContraindicaciones
Riesgo fetal y materno así como ancianosVacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis y exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales y Mantoux
CICLOSPORINAInmunosupresorPsoriasis pustulosa, en placas así como rescate o en combinación Acción rápida (4 semanas) con reaparición precoz Vía oral-Dosis según función renal y TAEfectos secundarios
Nefrotoxicidad, HTA, mialgias, hipertricosisContraindicaciones
EmbarazoRiesgo en ancianos, inmunodeprimidos, obesos, tto con PUVA…Vacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración física y TABioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales y Mantoux
TERAPIA BIOLÓGICA
Fármacos antifactor de necrosis tumoral alfa (TNF-α):
Infliximab (Remicade)Etanercept (Enbrel)Adalimumab (Humira)
Ac monoclonal humano inhibidor de las interleucinas IL-12 / IL-23:
Ustekinumab (Stelara)
INFLIXIMABEfecto antiTNF Psoriasis en placas rebelde, eritrodermia psoriásica y artritis psoriásicaIv en hospital de día con acción rápidaEfectos secundarios
Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción infusionalContraindicaciones
TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad desmielinizanteEmbarazoVacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA
ETANERCEPTAntiTNF Psoriasis en placas rebelde, eritrodermia psoriásica y artritis psoriásicaAdministración subcutáneaEfectos secundarios
Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción localContraindicaciones
TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad desmielinizanteEmbarazo (categoría B)Vacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA
ADALIMUMABEfecto antiTNF Psoriasis en placas rebelde y artritis psoriásicaAcción rápida y administración subcutáneaEfectos secundarios
Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción localContraindicaciones
TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEmbarazoVacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA
USTEKINUMABAntiTNF Psoriasis en placas rebelde a tto clásico y a otros antiTNFAcción rápida con administración iv en hospital de díaEfectos secundarios
Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción infusionalContraindicaciones
TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad desmielinizanteEmbarazoVacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA
PRONÓSTICOEvolución imprevisible
80% durante toda la vida de manera continua o intermitente
Eritrodérmica y pustulosa peor pronóstico
Afecta a calidad de vida
Riesgo aislamiento social y rechazo vigilar posible necesidad terapia psicológica
CASOS CLÍNICOSAgradecimiento especial a Dra Estrella Simal por aporte de los casos
ETANERCEPT. CASO CLÍNICO
INICIO TRATAMIENTO
INICIO TRATAMIENTO
PASI: 24,8
1 MES TRATAMIENTO
SEMANA 12PASI: 1,3
SEMANA 24PASI: 1,9
2 MESES SIN TRATAMIENTO
3 MESES SIN TRATAMIENTO
4 MESES SIN TRATAMIENTO
INICIO NUEVO TRATAMIENTO
6 SEMANAS DE TRATAMIENTO
12 SEMANAS TRATAMIENTO
24 SEMANAS DE TRATAMIENTO
ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO
Inicio tratamientoPASI 9
ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO
2 meses de tratamientoPASI 1,6
ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO
3 ½ meses tratamientoPASI 0,4
INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO
Inicio tratamiento.PASI: 24
INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO
INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO
Semana 6. (3 dosis tratamiento)
INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO
PASI: 1,2
BIBLIOGRAFÍACalvin O. McCall, Thomas J.Lawley. Eccema, psoriasis, infecciones cutáneas, acné y otros trastornos cutáneos frecuentes. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mexico: Interamericana; 2006. p.324-332L Puig, X Bordas, JM Carrascosa, E Daudén, C Ferrándiz, J M Hernanz, JL López-Estebaranz , JC. Documento de consenso sobre la evolución y tratamiento de la psoriasis moderada/grave del grupo español de Psoriasis. Actas Dermo-Sifiliográficas, 2009; 100(04) :277-86Guías clínicas Fisterra sobre Psoriasis (consultada el 7/12/2011)Psoriasis.org [homepage on the Internet]. Psoriasis, formas de psoriasis y tratamientos [consultado el 14/12/2011]. Available from: http://www.psoriasis.org/Page.aspx?pid=1499Google.es [homepage on the Internet]. Diversas imágenes de psoriasis (especificando subtipos) [consultado el 14/12/2011 y 15/12/2011 y ]. Available from: http://www.google.es/imghp?hl=es&tab=wiJ. H. Saurat, et al: «Champion Study Investigators. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis», en Br J Dermatol.158: 435-436, y 558-566, 200.
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