20. trastorno afectivo bipolar

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

CONCEPTO Es un trastorno que se encuentra

caracterizado por perturbaciones cíclicas del estado de animo, la cognición y el comportamiento.

CLASIFICACION TRASTORNO BIPOLAR I. Se refiere a los

pacientes que han tenido cuando menos un episodio de manía.

TRASTORNO BIPOLAR II. Se refiere a individuos con antecedente de hipomanía y episodios depresivos mayores.

CICLOTIMIA. Se refiere a enfermos con oscilaciones crónicas del estado de animo ( de cuando menos 2 años de duración), que fluctúan entre hipomanía y depresión menor, aunque sin depresión mayor.

EVOLUCION DE LA DISTINCION UNIPOLAR-BIPOLAR APARTIR DE LA ENEFERMEDAD MANIACO-DEPRESIVA

TRASTORNO BIPOLAR I

Clásica enfermedad maniaco-depresiva, con episodios de

depresión, que cumple los criterios para la depresión mayor y episodios

de manía (con o sin síntomas psicóticos).

TRASTORNO BIPOLAR I

EPIDEMIOLOGIA. No hay datos sobre incidencia en la raza. Aprox. El 10-15% con episodios depresivos

mayores presentan TBI. Tiene una frecuencia idéntica en hombres que

en mujeres. En hombres es mas común que el primer

episodio sea maniaco mientras que en las mujeres sea depresivo.

TRASTORNO BIPOLAR I

PREVALENCIA. Varia entre un 0.4 y el 1.6% de las muestras

de la población. Estudios poblacionales la edad ha variado

entre los 17 y 27 años. por lo tanto se toma que en clínica en la

tercera década de la vida pero se toma como al final de la adolescencia.

TRASTORNO BIPOLAR I

CURSO. El trastorno bipolar I es un trastorno

recidivante: más del 90 % de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará futuros episodios.

Aproximadamente el 60-70 % de los episodios maníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor.

Los episodios maníacos preceden o siguen a los episodios depresivos mayores con un patrón característico especial para cada persona.

TRASTORNO BIPOLAR I

Curso.

> La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto maníacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante.

Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 años por término medio.

El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad.

TRASTORNO BIPOLAR I

Episodio maniaco único. Episodio mas reciente

hipomaniaco. Episodio mas reciente maniaco Episodio mas reciente mixto. Episodio mas reciente depresivo. Episodio no especificado.

MANIA. El estado del animo puede estar exaltado

o eufórico. Conforme incrementa la gravedad, mayor

probabilidad de que se vuelva irritable, labil y disforico.

Los pensamientos pueden competir. Progresa: pensamiento desorganizado,

expansivo y grandioso. Hiperactividad física, lenguaje apresurado,

disminución del sueño, hipersexualidad.

TRASTORNO BIPOLAR I

DIAGNOSTICO DE EPISODIO MANIACO: Periodo característico de animo alto, expansivo o irritable.

De por lo menos una semana. O cuando esta hospitalizado.

3 de los siguientes: 4 solo cuando es irritable: Autoestima excesiva o grandiosidad Menor necesidad de sueño Lenguaje apresurado. Ideas fugaces o pensamientos rápidos Distractibilidad Incremento en la actividad Participación excesiva en actividades placenteras, con riesgo alto de

consecuencias dolorosas.

Perturbación notable, psicosis u hospitalización. No debido a un afecto directo de alguna sustancia o

trastorno medico.

HIPOMANIA. Sensación de bienestar aumentado y|o humor

irritable, pero se conserva el control. Estado de animo anormal y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 4 días.

Síntomas: Aumento de autoestima o grandiosidad. Disminución del sueño Lenguaje verborreico. Fuga de ideas. Distraibilidad. Agitación psicomotora.

TRASTORNO BIPOLAR I DIAGNÓSTICO DE EPISODIO HIPOMANIACO:

Periodo distintivo de estado del animo alto, expansivo o irritable (de cuando menos 4 días).

3 síntomas adicionales: 4 solo cuando el estado del animo es irritable.

Cambio observable por otras personas. Episodio no lo suficientemente grave para causar:

Perturbación notable. Hospitalización. Psicosis.

No debido a efectos de alguna sustancia o trastorno medico general.

DEPRESION MENOR:MENOR:

1er. Síntoma de depresión. Descenso del bienestar o falta de interés. Dificulta mantener actividad normal. Insomnio y disminución de la concentración.

MAYOR:MAYOR: Periodo de al menos 2 semanas con estado del

animo deprimido. Perdida de interés o placer en casi todas las

actividades.

CICLOTIMIA Antes: trastorno de personalidad o

1er. Estadio de enfermedad bipolar. Alteración del humor

persistentemente fluctuante, que incluye varios periodos de síntomas depresivos.

Trastorno del humor subsindrómico, análogamente a lo que sucede en la distimia en la depresión unipolar.

Una tercera parte desarrolla trastorno bipolar.

TRASTORNO BIPOLAR IDIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Trastorno del estado de ánimo debido a

enfermedad médica. Trastorno del estado de ánimo inducido

por sustancias. Trastorno depresivo mayor. Trastorno distímico. Trastorno bipolar II. Trastorno ciclotímico. Trastornos psicóticos. Trastorno bipolar no especificado.

TRASTORNO BIPOLAR II

Trastorno con episodios de hipomanía, pero no de manía, y episodios depresivos mayores.

Los episodios de hipomanía no deben confundirse con estados breves de elevación del humor, que a menudo siguen a la remisión de una depresión mayor.

TRASTORNO BIPOLAR II EPIDEMIOLOGIA.

No hay diferencia en cuanto al genero, aunque parece ser mas frecuente en mujeres.

El riesgo para toda la vida del trastorno bipolar es de 0.3 a 0.6% en países industrializados.

Es probablemente tan frecuente como el TBI.

TRASTORNO BIPOLAR II

PREVALENCIA:

Los estudios en la población general sugieren que es aproximadamente del 0.5%.

TRASTORNO BIPOLAR II CURSO:

60-70% de episodios hipomaniacos en un TBII, se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor.

El numero de episodios a lo largo de la vida (tanto hipomaniacos como depresivo mayores) tienden a ser superior en el TBII que en el TD>R.

En el transcurso de 5 años, entre el 5-15% de sujetos con TBII presentan un episodio maniaco.

TRASTORNO BIPOLAR IIEspecificaciones: Deben utilizarse las siguientes especificaciones

para el trastorno bipolar II para indicar el episodio actual o el más reciente:

Hipomaníaco. Se utiliza esta especificación si el episodio actual (o el más reciente) es un episodio hipomaniaco.

Depresivo. Se utiliza esta especificación si el episodio actual (o el más reciente) es un episodio depresivo mayor.

TRASTORNO BIPOLAR II

Hipomanía

Depresión

Irritabilidad.

TRASTORNO BIPOLAR II

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Trastorno del estado de ánimo debido a

enfermedad médica. Trastorno del estado de ánimo inducido por

sustancias. Trastorno depresivo mayor. Trastorno distímico. Trastorno bipolar I. Trastorno ciclotímico. Trastornos psicóticos. Trastorno bipolar no especificado.

TRASTORNO BIPOLAR Tratamiento.

En las fases depresivas  Antidepresivos: tener en cuenta los siguientes factores:

  El riesgo de la ciclación del estado de ánimo inducido por

antidepresivos existe; y debe ser controlado.

No se ha demostrado que los antidepresivos sean más efectivos que los eutimizantes en la depresión bipolar aguda

se ha demostrado que son menos efectivos que los eutimizantes en la prevención de recaídas depresivas en el trastorno bipolar.

Los eutimizantes, especialmente el litio y la lamotrigina, han demostrado su eficacia en el tratamiento agudo y profiláctico de los episodios depresivos bipolares.

TRASTORNO BIPOLAR Tratamiento.En las fases maníacas e hipomaníacas, se emplean

dos tipos de medicaciones:

Medicamentos eutimizantes (normalizadores del humor).

Medicamentos antipsicóticos. Desde los antiguos (haloperidol, tioridacina, trifluoperazina, etc.) hasta los más modernos: risperidona, olanzapina, quetiapina y ciprasidona. Las dosis son oscilantes. Son necesarios en la fase aguda maníaca o hipomaníaca.    

En las fases mixtas: Mismo tratamiento que en las maníacas.

TRASTORNO BIPOLAR Tratamiento.

EUTIMIZANTES:LITIOLITIO Es el mas utilizado. Para tratar un episodio de manía y evitar

recurrencias. Para el tratamiento y la prevención de la

depresión. Iniciarse con una dosis de 300 mg 2 o 3

veces diarias, en adultos jóvenes y sanos; pero la mayoría de los pacientes requerirá entre 900 y 1800 mg/día, para alcanzar los valores terapéuticos del litio.

TRASTORNO BIPOLAR Tratamiento. Valproato o ácido valproico (Depakine®) También

antiepiléptico. En estos momentos es el más empleado en USA, por encima del litio incluso. Es bastante bien tolerado. Dosis de 1000 a 1500 mg/día. 

Clonazepan. Tranquilizante y antiepiléptico. Dosis, de 2 a 6 mg diarios.   Da somnolencia. 

Topiramato (Topamax®). Antiepiléptico. Dosis de 50 a 100 mg diarios, o más. Muy adecuado en pacientes con bulimia, porque tiende a reducir el apetito aparte de ser un buen controlador de los impulsos. 

Gabapeptina (Neurontin®). Antiepiléptico. Dosis, hasta de 3600 mg diarios. Tiene un moderado efecto ansiolítico, aunque no está del todo claro su efecto como normalizador o estabilizador.

TRASTORNO BIPOLAR Tratamiento.

Carbamacepina (Tegretol®) un antiepiléptico. Dosis: 16-17 mg por kg de peso y día.

Oxcarbamacepina (Trileptal®), mejor tolerado que la carbamacepina (que, con facilidad, produce vértigos y mareos). Los riesgos más importantes de la carbamacepina, y que deben ser evaluados, son las bajadas de glóbulos blancos y las bajadas de sodio. 

Lamotrigina (Lamictal®), un antiepiléptico.  Las dosis oscilan alrededor de los 200 mg/d, aunque puede llegarse hasta 400 mg diarios. Es el más probado en cuanto a prevenir los episodios depresivos, o para emplearlos con el tratamiento antidepresivo. Sus ventajas son claras. 

No tiene efectos secundarios significativos, no causa virajes hacia manía y es eficaz en cuanto a prevenir estados depresivos.

 No produce aumento de peso.  No afecta la memoria ni la concentración.  No tiene efectos secundarios sobre la sexualidad. No afecta el hígado.