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4/15/2010
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Patología de la Vejiga
José A. Gómez, MD, FRCP(C)
4 a 6 4 a 6 capascapascélulas sombrillacélulas sombrilla
edemaedema
células inflamatoriascélulas inflamatorias
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los los nidosnidos de Von de Von BrunnBrunn puedenpuedencomunicarse o no con el comunicarse o no con el
uroteliourotelio superficialsuperficial
y y puedenpueden localizarselocalizarse profundamenteprofundamentedentrodentro de la lamina de la lamina propiapropia
Anomalías Congénitas
Divertículos• Congénitos – falla en el desarrollo de la muscularAd i id b ió l• Adquiridos – obstrucción uretral con aumento de la presión intraluminal (i. e., hiperplasia prostática)– Más comunes– Múltiples
Anomalías Congénitas
Divertículos• Complicaciones
– InfecciónLi i i– Litiasis
– Reflujo vesicoureteral– Carcinoma (peor pronóstico)
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Anomalías Congénitas
Extrofia• Cierre anómalo de la pared abdominal
– Se comunica con el exterior por un orificioS d ll bi– Se desarrolla como un saco abierto
• Infecciones recurrentes• Metaplasia glandular y escamosa• Riesgo de adenocarcinoma colónico y vesical
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Anomalías Congénitas
Reflujo Vesicoureteral• Congénito
– 1‐2% pacientes pediátricosA i i d l i l– Ausencia o acortamiento del ureter intramural
– No hay compresión durante micción– Incompetencia del mecanismo valvular vesicoureteral
• Adquirido – atonía neurogénica
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Anomalías Congénitas
Uraco Persistente• Total – fístula• Parcial – seno o divertículo• Quistes
– Revestimiento urotelial o glandular– Carcinoma
•Raro (<1% de los carcinomas vesicales)•Adenocarcinomas de tipo colónico
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Cistitis
Cistitis Aguda y Crónica• Más frecuente en mujeres (uretra corta)• Predisponen – cálculos, obstrucción, di b i iódiabetes, inmunosupresión, instrumentación
1.Poliaquiuria2.Dolor suprapúbico tríada clínica3.Disuria
Cistitis
Cistitis Aguda y Crónica• Coliformes – E. coli, Proteus, Klebsiella, EnterobacterT b l i 2ª TBC l• Tuberculosis – 2ª a TBC renal
• Hongos – Candida, Cryptococcus• Schistosoma haematobium• Adenovirus, Chlamydia, Mycoplasma• Ciclofosfamida, radioterapia
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Cistitis
Cistitis Aguda y Crónica• Morfología macroscópica*
– SupurativaUl i– Ulcerativa
– Hemorrágica (ciclofosfamida, adenovirus)• Morfología microscópica*
– Folicular – Eosinofílica (*) terminología descriptiva
Formas Especiales de Cistitis
Cistitis Intersticial (Sd. Dolor Pélvico Crónico)
• Cistitis crónica, persistente y dolorosaMá f j• Más frecuente en mujeres
• Dolor suprapúbico, poliaquiuria, disuria, y hematuria sin infección bacteriana
• Etiología desconocida ¿autoinmune?• Papel de la biopsia: descartar carcinoma in situ
Formas Especiales de Cistitis
Cistitis Intersticial (Sd. Dolor Pélvico Crónico)
• Fisuras y hemorragias puntiformes (glomerulaciones) al distender la vejiga(glomerulaciones) al distender la vejiga
• Fase tardía, clásica o ulcerativa– Úlceras (de Hunner)– Inflamación y fibrosis transmural con contracción
• Mastocitos
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Formas Especiales de Cistitis
Malacoplaquia• Infección por E. coli y Proteusespecialmente en transplantadosAl ió d i d d d ió• Alteración de mecanismos de degradación y fagocitosis de los macrófagos
• Puede afectar otros órganos
Formas Especiales de Cistitis
Malacoplaquia• Placas amarillas (3 a 4 cm) levantadas en la mucosa M f l í i ó i• Morfología microscópica– Histiocitos espumosos y granulares PAS +– Células gigantes multinucleadas– Cuerpos de Michaelis‐Gutmann– Linfocitos
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Formas Especiales de Cistitis
Cistitis Polipoide• Irritación de la mucosa vesical• Cateterización crónica• Pronunciado edema de la lamina propia• Urotelio dispuesto en proyecciones bulbosas polipoides
• Confusión con carcinoma urotelial
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Metaplasias
Cistitis Glandular y Cistitis Quística• Epitelio central de los nidos de von Brunn se quistifica (cistitis quística) o se transforma en células columnares (cistitistransforma en células columnares (cistitis glandular)
• Frecuentemente coexisten• Metaplasia intestinal• Lesión benigna
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Metaplasias
Metaplasia Escamosa• Respuesta a la irritación • Frecuente en el trígono de la mujer
Metaplasias
Metaplasia Nefrogénica (Adenoma Nefrogénico)
• Células tubulares renales implantadas en sitios donde el urotelio está lesionadositios donde el urotelio está lesionado
• Epitelio cuboide con células en tachuela• Disposición papilar y tubular• Puede confundirse con cáncer
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Neoplasias
Tumores Benignos• Papilomas
– Tumores pequeñosP i á jó– Pacientes más jóvenes
• Papilomas invertidos
• Neoplasia urotelial papilar de bajo grado de malignidad
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Neoplasias
Carcinoma Urotelial (o Transicional)• 90% de los cánceres vesicales• Amplio espectro de manifestaciones
lí i f ló iclínicas y morfológicas• Frecuentemente multifocales• Toda la extensión del urotelio (desde la pelvis renal hasta la uretra)
Neoplasias
Carcinoma Urotelial (o Transicional)• 3 hombres : 1 mujer• Países industrializados, habitantes
burbanos• 80% entre 50 y 80 años• No tiene incidencia familiar
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Neoplasias
Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Cigarrillo – 50‐80% asociación, ↑3 a 7 veces el riesgoE i ió i d i l il i (2• Exposición industrial a arilaminas (2‐naftilamina) – carcinoma aparece 15 a 40 años tras la exposición
• Exposición prolongada a analgésicos, ciclofosfamida, radiación
Neoplasias
Carcinoma Urotelial (o Transicional)• El carcinoma invasivo tiene dos lesiones precursoras1 T il i i1. Tumores papilares no invasivos2. Carcinoma in situ (CIS)
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pleomorfismopleomorfismoalto índice n:calto índice n:chipercromasiahipercromasia
pérdida de la polaridadpérdida de la polaridadmitosismitosis
capilares prominentescapilares prominentes
Neoplasias
Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Dos modelos de progresión a carcinoma invasivo1 U t li d l i d d ió1. Urotelio + deleciones de genes de supresión
tumoral (9p y 9q) tumores papilares superficiales + mutaciones del p53 carcinoma invasivo
2. Urotelio + mutaciones del p53 CIS + pérdida cromosoma 9 carcinoma invasivo
Neoplasias
Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Planos, nodulares, papilares• Multifocales, paredes laterales y posterior• Gradación histológica (WHO/ISUP 1998):
– Bajo grado– Alto grado
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multifocalmultifocal
papilaspapilas delicadasdelicadas
multifocalmultifocal
30% mortalidad
50% mortalidad
• El estadiaje toma en cuenta la penetración de la pared vesical
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Neoplasias
Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Hematuria indolora• Hidronefrosis en tumores ureterales• La mayoría son unifocales y limitados a la vejiga en presentación inicial
• Tendencia a recurrir y a empeorar el grado
Neoplasias
Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Bajo grado – 98% vivos a los 10 años (<10% progresan)Al d 40% i l 10 ñ• Alto grado – 40% vivos a los 10 años (>60% progresan), 25% de mortalidad
• CIS + invasión – 45% de mortalidad• El reto es el diagnóstico temprano
Neoplasias
Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Resección – bajo grado unifocal• Resección + inmunoterapia (BCG) – bajo
d l if l / i á id lgrado multifocal / recurrencia rápida, alto grado o CIS
• Cistectomía – invasión de muscular, CIS o alto grado refractarios a BCG y CIS en uretra y conductos prostáticos
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Neoplasias
Carcinoma Escamocelular • Infrecuente (3% o menos)• Irritación e infección vesical crónica• Schistosoma, 70% muertos al añoAdenocarcinoma• Infrecuente• Restos del uraco• Metaplasia intestinal extensa
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Neoplasias
Tumores Mesenquimales Benignos• Leiomiomas
– Diversos tamañosS b– Submucosos
– Pueden ser pedunculados
Neoplasias
Tumores Mesenquimales Malignos• Sarcomas raros en adultos • Leiomiosarcoma el más frecuente• Son más frecuentes lesiones que remedan sarcomas– Carcinoma sarcomatoide– Pseudotumor inflamatorio– Nódulo fusocelular postoperatorio
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Neoplasias
Tumores Mesenquimales Malignos• El sarcoma más común de la infancia es el rabdomiosarcoma embrionario S• Se presentan a veces como una masa polipoide (sarcoma botrioides)
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Neoplasias
Tumores Secundarios• Extensión directa
– Tracto ginecológico (cérvix, útero)R– Recto
– Próstata• Hemorragia, fistulización, obstrucción• Linfomas
Obstrucción
• Obstrucción del cuello vesical induce cambios en la vejiga y puede comprometer los riñones por presión retrógrada
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Obstrucción
• Hiperplasia o neoplasia prostática en hombres
• Cistocele en mujeresE i l d i id é i• Estenosis uretral adquirida o congénita
• Tumores primarios o secundarios• Cuerpos extraños (i. e., cálculos)• Vejiga neurogénica
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