17 rotura prematura de membranas

RoturaRotura Prematura de Prematura de Membranas Membranas

(RPM)(RPM)

RoturaRotura Prematura de Prematura de Membranas Membranas

(RPM)(RPM)Dr. Juan Quezada C.

Universidad de Valparaíso

Rotura Prematura de Membranas

• Definición– Rotura de las membranas

ovulares (Corion y Amnios) antes del inicio

del trabajo de parto

• Frecuencia– 10 % de los embarazos

• RPM de Pretérmino 20 %• RPM de Término 80%

• Importancia– Asociado a Parto de Pretérmino– Asociado a infección ovular– Presenta Complicaciones agudas– Presenta Complicaciones crónicas– Complicaciones son principalmente

fetales

• Infección– Cultivo (+) 36% - 75%– Polimicrobiano 30% - 50%– Vía ascendente– Etapa subclínica– Etapa clínica

• Principales Gérmenes Involucrados:– Ureaplasma– Fusobacterium– Mycoplasma– Streptococo grupo B– Gardnerella vaginalis– Otros (Bacteroides, E. Coli,

Stafilococo)

• Infección– Productos bacterianos (Fosfolipasa A2, C, LPS)

– Síntesis de Prostaglandinas (PGE2, PGF2)

– Cambios cervicales, dinámica uterina, act. Metaloproteinasas

- RPM - Trabajo de Parto

• Infección– Citoquinas Prostaglandinas Quimiotaxis Apoptosis

• Infección– Apoptosis (de celulas del

amnios)• Muerte celular programada• Activada por Citoquinas• Participan genes específicos• Activación Mitocondria• Secuencia activación caspasas

• Infección – Apoptosis

•Daño DNA polimerasa•Alteración proteínas citoesqueleto•Daño Ciclinas•Activación Citoquinas

RPM: PatogeniaRPM: Patogenia

• Factores de Riesgo– Parto Prematuro Previo– RPM Pretérmino Previo– Metrorragia II – III Trimestre– Infecciones cérvico-vaginales– PHA– Embarazo gemelar– Embarazo con DIU– Cérvix corto– Fibronectina fetal

• Complicaciones– Fetales– Placenta– Cordón Umbilical– Maternas

• Complicaciones Fetales

– Prematurez– Sufrimiento Fetal Agudo– Muerte Fetal– Sindrome Respuesta Inflamatoria

Fetal – Alteraciones anátomo-funcionales (Secuencia Potter)– Hipoplasia Pulmonar– Distocias Presentación– Prolapso extremidad fetal

• Complicaciones Fetales– Prematurez

•Síndrome Distrés Respiratorio

•Hemorragia Intraventricular•Enterocolitis Necrotizante

• Complicaciones Placentarias– DPPNI

• Complicaciones Cordón– Prolapso/compresión

• Complicaciones Maternas– Endometritis/Sepsis

• Corioamnionitis:– Infección Clínica– Frecuencia 10% - 30% RPMPT– Diagnóstico

•Fiebre•Sensibilidad uterina•Descarga purulenta por OCE•Taquicardia materna•Taquicardia fetal•Leucocitosis materna

• Corioamnionitis– Laboratorio L. Amniótico:

•Gram.•Leucocitos > 50 células/mm³

•Glucosa < 10 mg%•IL-6 > 8-11 ng/ml•Cultivo.

• Corioamnionitis– Complicaciones Fetales

•Parálisis Cerebral•Leucomalacia•Hemorragia Ventricular•Displasia Broncopulmonar•Sepsis•Muerte

– Complicaciones Maternas•Endometritis/Sepsis/Infección Herida operatoria

• Diagnóstico– Anamnesis– Especuloscopía– Exámen Obstétrico

•Disminución altura uterina•Palpación evidente partes fetales

• Diagnóstico Diferencial– Leucorrea– Orina (ej. incontinencia x ITU)– Ruptura Quiste Vaginal– Hidrorrea Decidual– Ruptura Bula Amniocorial– Tapón Mucoso

• Diagnóstico

– Laboratorio•Test Nitrazina•Cristalización Hojas de Helecho•Células Naranjas•Índigo Carmin•Fibronectina Fetal•IGFBP-1

• Diagnóstico– Ecografía

•Sugerente•Descartar Malformaciones vía urinaria

–Potter–Válvula Uretral

• Manejo

– Hospitalizar– No realizar Tacto Vaginal– Ecografía Vitalidad fetal Edad Gestacional Malf. Fetal Presentación PBF Eco-TV (Cérvix)

• Manejo– Cultivo Vaginal-Anal-Periné– Sedimento y Urocultivo– Glóbulos Blancos y PCR sangre

materna– Determinar presencia de criterios de

Interrución del embarazo– Definir eventual Vía de Parto– Evaluar inicio tratamiento Antibiótico– Evaluar inicio tratamiento Corticoidal– Estudio Unidad Feto-Placentaria

• Manejo– Criterios de Interrupción del Embarazo

•Feto Muerto•Suf. Fetal Agudo•Malf. Fetal Incompatible con la vida•Corioamnionitis• Infección ovular asintomática y feto >

31-32 semanas•DPPNI•Edad Gestacional > 34 semanas•Madurez Pulmonar comprobada feto >

32 semanas y peso > 2.000 gr•Patología materna o fetal que se

beneficie de la interrupción

• Antibioterapia– Profiláctica por 7 días– Profiláctica Intraparto– Corioamnionitis

• Antibioterapia Profiláctica 7 días– Prolonga Periodo de Latencia– Reduce Morbilidad Fetal

(Prematurez – Infección)– Reduce Morbilidad Infecciosa

Materna

• Antibioterapia Profiláctica 7 días

– Esquema utilizado desde 24 semanas

•Ampicilina 1-2 gr cada 6h e.v. Durante 48 h, luego 500 mg c/6h v.o. Completar 7 días

•Eritromicina 250-500 mg cada 6h e.v. Durante 48 h, luego 250-500 mg c/6h v.o. Completar 7 días

• Profilaxis Intraparto– Objetivo reducir complicaciones

feto-maternas por Estreptococo Grupo B

– Esquema•Ampicilina 2 gr e.v. Carga. Luego 1 gr c/4h hasta el parto

•PNC, Eritromicina, Clindamicina

• Antibioterapia Corioamnionitis– El Tratamiento es la Interrupción

del embarazo 6-12 h del diagnóstico

– Cobertura antibiótica•PNC-QMCT-GENTAMICINA•CLINDAMICINA-GENTAMICINA•CEFTRIAXONA-METRONIDAZOL

• Corticoides

– Desarrollo Pulmón Fetal•Etapa Pseudoglandular•Etapa Canalicular•Etapa Saco Terminal

– 25 sem Término– USO CORTICOIDES ENTRE 24 y 35 SEMANAS

• Corticoides– Objetivo reducir S.D.Respiratorio,

Hemorragia I.V., Enterocol. Necrotizante

– Esquemas•Betametasona 12 mg i.m. Cada 24 h por 2 dosis

•Dexametasona 6 mg i.m. Cada 12 h por 4 dosis

MANEJO EN RPMMANEJO EN RPM

Puntos clavesPuntos claves

• Diagnostico inequívoco de RPM.

• Certificar edad gestacional.

• Valorar condición fetal.

• Verificar si existe trabajo de parto.

• Descartar corioamnionitis clínica y metrorragia.

>= 35 semanas>= 35 semanas

• Interrupción de embarazo en plazo no superior a 3 días.

• Profilaxis intra parto contra EGB.

24-35 semanas24-35 semanas

• Reposo en cama, apósito genital.• CSV maternos y fetales cada 6 hrs.• Evaluación periódica de signos de infección (examen de

orina + urocultivo, flujo vaginal; y cada 48 hrs. histograma y PCR) GB > 15000, PCR elevada.

• Ecografía de ingreso.• Maduración pulmonar con corticoides.• Amniocentesis: en sospecha de IIA, certificar madurez

pulmonar.• Antibiótico profiláctico

IIA sin corioamnionitis clínica

• < 30 semanas: antibiótico terapéutico ev. Por 5 días, luego oral 10-14 días.

• > 30 semanas: Considerar interrupción del embarazo, maduración pulmonar, antibiótico terapéutico.

• > 32 semanas: siempre interrumpir, antibiótico terapéutico.

• Paciente con DIU buscar presencia de hongos; agregar Fluconazol 400 mg/día ev. (suspender si no hay evidencia microbiológica).

Corioamnionitis clínicaCorioamnionitis clínica

• Interrupción del embarazo (preferir vía vaginal).

• Antibióticos en modalidad terapéutica.

< 24 semanas< 24 semanas• Periodo de latencia 7 – 21 dias (50% 1 sem, 28 % 2

sem, 20 % 1 mes).• Complicaciones maternas mas frecuentes.• Mortalidad perinatal 54 % (90% < 20 sem, 30-40% 23-24

sem). 1/3 IU; 2/3 NP.• Morbilidad neonatal: por prematurez, sepsis neonatal,

por OHA (compresion y deformidades de extremidades y cabeza) 10 – 20 % > 4 sem., Hipoplasia pulmonar 5-28% (80% 18 sem, 10% 25 sem) letalidad 70 %

• Hidrocefalia, anomalías del desarrollo hasta paralisis cerebral.

< 24 semanas< 24 semanas

• Consejo medico (amplio y honesto): pronóstico, complicaciones, alternativas terapéuticas.

• Hospitalizar.• No usar tocoliticos.• Profilaxis con corticoides al cumplir 24 semanas.• Antibióticos profilácticos (disminuye infección clínica, no

mejora pronóstico perinatal).• Buscar y tratar infecciones del tracto genito urinario.• Histograma + PCR c/ 48 hrs.• Ecografía semanal.

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