14 isoinmunizacion durante_el_embarazo

ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DRA. ALICIA HERNÁNDEZ PEREYRA

Definición Proceso patológico caracterizado por:

Incompatibilidad de uno o varios anfígenos de glóbulos rojos entre la madre y el feto

Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes del feto

Paso de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la circulación fetal

Fijación de los anticuerpos a los glóbulos rojos fetales y hemólisis de estos.

Sinonimia

Respuesta a diversos anfígenos. Esta por ser la forma más grave

Isoinmunizacion a RH Isoinmunización Rhesus Eritroblastosis fetal.

Frecuencia Disminuido desde 1941 cuando

Levine y col., reconocieron la enfermedad.

México: 15% de la población femenina es Rh negativo La proporción de estas mujeres que se

embarazan y sensibilizan es menor del 15%.

El riesgo aumenta con el numero de embarazos

Etiología Madre Rh -, sensibilizada por

transfusiones previas y consecuentemente con presencia de anticuerpos anti Rh en su sangre

Feto Rh + Paso de anticuerpos anti Rh de la

sangre materna a la fetal y consecuente destrucción de eritrocitos fetales por anticuerpos maternos.

Etiología ANTES DEL PARTO

La destrucción de hematíes fetales produce anemia y altos niveles de bilirrubina en la sangre fetal.

Esto ultimo no representa problema ya que la bilirrubina es transferida a la circulación materna y eliminada por el metabolismo materno. El sufrimiento fetal es por la anemia.

Etiología

DESPUES DEL PARTO. Los sistemas fetales aun inmaduros,

son incapaces de eliminar la bilirrubina resultante de la hemólisis, esta por ser liposoluble tiene afinidad por los núcleos nerviosos, sitios a donde se va a fijar ocasionando el Kernicterus.

Los anticuerpos maternos anti Rh y la existencia de eritrocitos fetales Rh positivos son la causa principal

de este problema

¿Qué son los anticuerpos anti Rh?

En su mayoría son globulina gama con peso molecular de 160 000 daltons

Atraviesan con facilidad la placenta y se incorporan a la circulación fetal.

A pesar de que se fijan a los hematíes fetales no provocan aglutinación ni hemólisis

Los anticuerpos aglutinantes son minoria, con peso molecular de 1000 000

Atraviesan la placenta y pasan al feto con dificultad.

Los anticuerpos se fijan a los hematies fetales, los aglutinan o hemolizan y una vez destruido el eritrocito quedan con libertad y activos para fijarse a otro.

Para que pueda producirse la sensibilización de la madre Rh negativa es condición que eritrocitos RH positivos entren a su circulación: Embarazo Transfusiones Abortos, etc

0.5 cc de sangre incompatible son suficientes para producir una primo sensibilización y una vez en marcha este mecanismo, bastan 0.1 cc de sangre incompatible para inducir la máxima producción materna de anticuerpo anti Rh.

DESTRUCCION HEMATIES FETALES

ANEMIA FETAL

HIPOXIA

HEMATOPOYESIS COMPENSADORA

INSUFICIENCIA CARDIACA ANOXICA FETAL

HIPOXIA DAÑO MIOCARDIO

FETAL, ENDOTELIO CAPILARES

DAÑO HEPATICO DAÑO A NUCLEOS

CEREBRALES

EDEMA GENERALIZADO

DERRAMES SEROSOS

Cambios placentarios

La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamaño y peso normal, edema y palidez

Vellosidades edematosas y voluminosas

Transformación fibrinoide Alteración funcional de la placenta

SINTOMATOLOGIA

RETRASO CRECIMIENTO POLIHIDRAMNIO SUFRIMIENTO FETAL CRONICO MUERTE FETAL HIDROPS FETALIS KERNICTERUS E ICTERICIA

NEONATAL

DIAGNOSTICO

EXAMEN SEROLOGICO MATERNO EXAMEN SEROLOGICO PATERNO HISTORIA CLINICA EXAMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE

Embarazadas sin sensibilización previa: PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA a partir

de la semana 24 y posteriormente cada 3 o 4 semanas, manteniendo conducta expectante y atención del parto siempre y cuando los resultados del Coombs indirecto son negativos o los resultados positivos arrojen títulos de 1:16 o menores

Embarazadas con sensibilización previa: Determinar anticuerpos desde la 16

sdg P R E C A U C I O N

Examen de liquido amniótico

Se inician cuando anticuerpos anti Rh son mayor a 1:16

El examen se basa en la cantidad de bilirrubina presente en el liquido amniótico, por medio de diazorreaccion modificada.

La espectrofotometría es la que ha mostrado mayores índices de seguridad, en ella se mide la desviación de la densidad óptica del liquido amniótico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones de longitud y se compara contra un patrón grafico propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3 zonas:

20 31 34 37 41

3 b

3 a

2 b

2 a

1

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.09

0.08

0.07

0.06

0.05

0.04

0.03

0.02

0.01

0.00

nmLO

GRAFICA DE LILEY

GRAFICA DE LILEY ZONA I. Producto en buenas condiciones ZONA II.

Zona II baja: productos con cierto daño pero no están en riesgo de muerte

Zona II alta: productos seriamente dañados y pueden morir intrauterinamente por anemia y complicaciones

ZONA III. Productos muy dañados, con hidrops fetales y alto riesgo de muerte

Madurez fetal Bienestar fetal Condiciones maternas Edad gestacional

TRATAMIENTO

Comprobar carácter RH negativo y determinación de tipo y Rh paterno asi como genotipo

Coombs indirecto para determinar anticuerpos anti RH en suero materno

ESPOSO RH NEGATIVO Vigilancia prenatal Atención parto normal

ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS MATERNO NEGATIVO: Coombs indirecto cada 3 semanas a

partir de la semana 24 de gestación Vigilancia prenatal Atención parto a termino Determinar RH al recién nacido y de

ser positivo vacunar a la madre.

ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS POSITIVO CON TITULOS DE 1:8 O MENORES: Coombs indirecto cada 3 semanas a

partir de la semana 16 de gestación Vigilancia prenatal Atención parto a termino

Si alguno de las determinaciones de anticuerpos muestra títulos de 1:16 o superiores debe realizarse AMNIOCENTESIS para realizar ESPECTROFOTOMETRIA DEL MISMO y según resultados se hara:

COMBINACION DE RESULTADO Y EDAD GESTACIONAL EN ZONA I O ZONA II BAJA: Continuar vigilancia prenatal Repetir estudio cada 2 semanas Atención parto

COMBINACION DE RESULTADO Y EDAD GESTACIONAL EN ZONA II ALTA O ZONA III. Transfusión intraperitoneal al feto cada 2

semanas Vigilancia prenatal hasta lograr mayor

viabilidad posible Cesárea Ideal ultima transfusión intraperitoneal a la 33

sdg y cesara con exanguíneo transfusión a la semana 35

Salvo en los casos de padre RH negativo, en el resto cabe la posibilidad de que el feto amerite exanguíneo transfusión al nacer.

ATENCION PARTO Evitar situaciones que favorecen el

paso de eritrocitos fetales a la circulación materna como maniobra de Kristeler, extracción manual de la placenta, y la revisión de la cavidad uterina.

Los bordes de la episiotomía debe protegerse con campos quirúrgicos

No pinzar el cordon.

COMPLICACIONES

ANEMIA FETAL KERNICTERIS PREMATUREZ DISTOCIAS FETALES

PRONOSTICO BUENO:

1. Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical mayores de 15 g de Hb

2. Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical entre 12 y 15 g de Hb

RESERVADO3. Fetos con determinaciones en sangre del

cordón umbilical entre 8 y 12 g de Hb y esta condicionado a la eficiencia de perinatologos

PRONOSTICO

RESERVADO4. Fetos con determinaciones en

sangre del cordon umbilical menores de 8 g de Hb

MALO5. Fetos con hidrops con mortalidad

cercana al 100%