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COORDINACIÓN DE LAINVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

PREMIO NACIONALInvestigación clínica en

resistencia antimicrobiana - 2018

REGISTRO DE PARTICIPACIÓN

No. ___ ___

FECHA: ________________________________Día Mes Año

NOMBRE COMPLETO:___________________________________________________________________________________Nombre (S) Apellido Paterno Apellido Materno

DATOS DEL TRABAJO PARTICIPANTE:TITULO:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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NOMBRE (s) DEL AUTOR PRINCIPAL Y COAUTORES: ________________________________________________________________________________________________________

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NOMBRE (s) DE COLABORADOR (es):

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, DEPARTAMENTO O LABORATORIO DONDE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN:

________________________________________________________________________________________________________

DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN A LA CUAL ESTÁ ADSCRITO:

________________________________________________________________________________________________________

CARGO QUE DESEMPEÑA O ACTIVIDAD QUE REALIZA:

________________________________________________________________________________________________________

DOMICILIO LABORAL PARTICULAR

________________________________________________________________________________________________________Calle No. Colonia C.P.

DELEG.:____________________ CELULAR: ______________________ TEL. OFICINA y/o CASA: ___________________

CORREO ELECTRÓNICO: ______________@____________________

FIRMA DEL PARTICIPANTE ______________________________