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ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN PEDIATRÍA
M EN C. KENNETH RUBIO CARRASCO
FACULTAD DE QUÍMICA
UNAM
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GENERALIDADES El niño no es un adulto en miniatura, las características morfológicas son diferentes en cada edad. El niño presenta variaciones en la composición del cuerpo (compartimentos, líquidos, masa muscular, tejido adiposo, etc.) y en parámetros fisiológicos (gasto cardiaco, función hepática y renal, etc.) y además bastantes órganos y funciones, que están en estado de inmadurez, que se van desarrollando con cronologías diferentes. En terapéutica se deben considerar diferencias respecto a los adultos, como la especial sensibilidad a determinados medicamentos, la diferente tolerancia, la necesidad de dosificar los fármacos en base a la edad, al peso, a la superficie corporal y al estado nutritivo, así como las dificultades de algunas vías de administración de medicamentos.
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Introducción
La información sobre medicamentos está aumentando en pediatría;
sin embargo, existe una importante carencia de estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos para muchos medicamentos en este grupo de pacientes
Lo que es notorio, especialmente para niños prematuros de bajo peso.
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Introducción
EL Farmacéutico
responsabilidad de todo lo relacionado con los medicamentos
dispensación preparación seguimiento
asegurando
entregar la forma farmacéutica más adecuada,
la dosis necesaria
con la máxima seguridad, eficacia y buena tolerancia.
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Introducción
Tal vez por falta de datos disponibles, el monitoreo en los niños se realiza con los mismos parámetros empleados en adultos, sin embargo, los valores normales entre unos y otros, son muy diferentes
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las variaciones en la composición del cuerpo (peso, talla, compartimientos líquidos, masa
muscular, tejido adiposo, entre otros) y
en los parámetros fisiológicos (gasto cardíaco, función hepática y renal, por ejemplo)
son diferentes al adulto.
Cambios farmacocinéticos afectan
biodisponibilidad
Cambios dosis
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La atención farmacéutica en el paciente pediátrico deberá contemplar estas características para desarrollarla de la mejor manera y lograr los beneficios que se esperan en su terapia.
características especiales en la respuesta a los medicamentos
niños prematuros
presentan
niños nacidos a término
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Objetivo
Mencionar los parámetros más importantes que el farmacéutico debe considerar en un programa de atención farmacéutica en pediatría, para que los resultados que se obtengan cuando éste sea aplicado, sean los esperados para el mejoramiento de la salud del paciente y una acertada colaboración con el equipo de salud.
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Atención Farmacéutica en Pediatría
….. Los Niños …
Resulta ser una población no uniforme,
que evoluciona en forma constante y
para la cual no se dispone de información suficiente sobre la utilización de los fármacos
que avale el empleo
correcto y seguro de
ellos.
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Atención Farmacéutica en Pediatría
Existe la falta de formas farmacéuticas adecuadas,
Que contengan cantidades menores de principios activos
Que permitan su fácil administración
En forma exacta,
Evitando errores en la dosificación y en la administración
Mejorando el cumplimiento de los tratamientos
Y logrando la efectividad de ellos.
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Se ha estimado que la incidencia de reacciones adversas a medicamentos en pediatría es de 15 reacciones por 1000 niños, y represnta el 2% de las admisiones en un hospital pediátrico. Las intoxicaciones medicamentosas más graves, incluso mortales, se deben a medicamentos como: antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, paracetamol, ácido acetilsalicílico, benzodiacepinas y fármacos adrenérgicos. Además, debe presentarse especial atención a aquellos fármacos que puedan interferir con el crecimiento (corticoides, citotóxicos, tetraciclinas), y el desarrollo psicomotor (fenobarbital).
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS EN PEDIATRÍA
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CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS EN PEDIATRÍA
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¿Por qué pediatría es diferente?
• Grupo poblacional en vez de condición clínica
• Escasez de medicamentos apropiados para niños (40-70% de medicamentos no están autorizados)
• Farmacocinética/farmacodinámica
• Uso de formulaciones líquidas.
Concordancia (palatabildiad, régimenes complejos, efectos secundarios).
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Un grupo poblacional no una condición clínica
• Rango de edades y pesos
• Neonatos son una sub-población
• Todavía hay muchas condiciones clínicas desconocidas para la medicina.
• Riesgo de errores de medicación
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Atención Farmacéutica en Pediatría
la población pediátrica se divide en:
Prematuro menor a 38 semanas Neonato menor a 28 días Lactante de 1 a 24 meses
Preescolar hasta los 6 años Escolar entre 6 y 10 años
Adolescente hasta los 16 años
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GENERALIDADES TERMINOLOGÍA
EXPRESIÓN SIGNIFICADO
Por peso Bajo peso Menor de 2.5 kg
Muy bajo peso Menor de 1.5 kg
Extremadamente bajo peso
Menor de 1 kg
Por edad Edad gestacional No. De semanas desde el último período hasta el nacimiento
Edad postural Edad cronólogica desde el nacimiento
Por fecha de nacimiento
Prematuro Nacido con menos de 38 semas de edad gestacional
A término Nacido entre 38-42 semanas de edad gestacional
Post término Nacido después de 43 semanas de edad gestacional
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Atención Farmacéutica en Pediatría
Los neonatos son una población que fisiológicamente es muy dinámica Con una inmadurez en sus órganos que afecta cada etapa farmacocinética del fármaco De manera que es necesario realizar un ajuste de dosis para lograr el efecto, sin producir intoxicaciones Donde no es posible extrapolar los resultados de estudios llevados en niños mayores, menos en adultos.
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Atención Farmacéutica en Pediatría. Absorción
Al nacer :
El contenido gástrico presenta un pH cercano a la neutralidad,
lo cual se cree es útil para destruir a las bacterias que provienen del líquido amniótico contaminado, ingerido durante el parto.
El pH cae bruscamente a las 12 h de vida
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Atención Farmacéutica en Pediatría. Absorción
Se mantiene entre 3 y 1.5 durante 24 a 48 h
Este período de acidez no se observa en el prematuro, debido a la inmadurez del mecanismo de secreción.
Posteriormente se observa un período de aclorhidria que permanece por 10 días y después resuelve gradualmente.
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Absorción
Los valores normales similares al adulto se alcanzan al año de vida.
Por lo que es necesario ajustar la dosis para alcanzar los niveles terapéuticos apropiados
Especialmente en aquellos medicamentos de margen de seguridad estrecho.
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Absorción
En el neonato
La velocidad de vaciamiento gástrico es variable y lenta (6 a 8 h),
Alcanzando los valores del adulto alrededor de los 7 meses de vida.
Aquellos fármacos que se absorben en el estómago permanecen más tiempo
Aumentando su absorción y posiblemente su efecto terapéutico.
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Absorción
La dieta puede alterar la velocidad de vaciamiento gástrico.
La leche materna y los alimentos de bajo contenido calórico aceleran el vaciamiento
Los alimentos ricos en ácidos grasos de cadena larga lo retardan.
La motilidad intestinal es variable y puede ser también alterada por la dieta.
La inmadurez de la membrana intestinal permite la absorción de fármacos que en condiciones normales, no se absorben por esta vía (aminoglucósidos).
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Absorción
La velocidad en la síntesis y la reserva de ácidos biliares están reducidas en el neonato,
Observándose una disminución en la absorción de medicamentos liposolubles
Y de algunos nutrimentos como Vit. D y E
El déficit de ác. biliares se corrige progresivamente en los primeros meses de vida.
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Absorción
La colonización del tracto gastrointestinal por la
flora bacteriana es variable
depende de la edad gestacional,
del tipo de alimentación y
de la terapia que puede recibir el niño,
especialmente los antibacterianos, la eliminan.
Los cambios en la flora, especialmente en el
neonato, alteran las reacciones de hidrólisis de
medicamentos conjugados que son excretados
por la bilis. (Por 1er. Paso)
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Absorción
Algunas patologías también pueden de cierta manera, alterar la absorción.
Los neonatos con insuficiencia cardíaca congestiva y cor pulmonar presentan una disminuida absorción de furosemida,
Por el edema presente en la mucosa intestinal
Y por los cambios hemodinámicos que se originan.
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Absorción
En los niños y especialmente en el recién nacido, la absorción de medicamentos por vía IM es lenta y errática:
Debido a la inestabilidad motora periférica
las variaciones del bajo flujo sanguíneo en los distintos músculos,
la contracción muscular disminuida y
la menor proporción de masa muscular y grasa subcutánea que presentan,
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Absorción
Por el mayor contenido de agua
En comparación con niños mayores o el adulto.
La absorción dependerá, sobretodo de las características del fármaco
Así, mientras la absorción del fenobarbital aumenta, la de las benzodiacepinas disminuye.
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Absorción
La absorción percutánea está directamente relacionada con el grado de hidratación de la piel e inversamente con el grosor del estrato córneo.
Es muy útil en prematuros
La epidermis aparece a la semana 36 de gestación
Al nacer, la piel está formada pero madura a la semana 2-3,
La absorción disminuye al incremento de la edad.
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Absorción
En el prematuro, en el recién nacido de término y el lactante, la absorción por esta vía está aumentada.
Ésto ha sido asociado a fenómenos tóxicos
Los cuales se intensifican al existir compromiso del estrato córneo p.ej. quemaduras e inflamaciones.
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Absorción
La absorción por vía rectal es mayor para algunos fármacos, (diazepam, imidazolam y teofilina)
Alcanzando niveles similares a los I.V.
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Distribución
En recién nacido y prematuro:
El agua total está en un mayor porcentaje del peso corporal (neonato 75%,
prematuro 80%)
Disminuye este porcentaje al aumentar la edad
El agua extracelular también está aumentada (40% neonato, 20% adulto)
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Distribución
Por ésto:
Se necesita mayor dosis de carga (mg/kg)
especialmente en prematuros, por un Vd mayor, (los fármacos hidrosolubles se distribuyen en el agua
extracelular)
Será necesario disminuir la dosis, a medida que el neonato madura y crece.
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Distribución
Tejido adiposo.
Prematuro tiene de 1 a 2% de tejido graso,
Neonato a término 15%,
La disminución del tejido adiposo conduce a un menor Vd de fármacos liposolubles
Necesitándose menos dosis de carga, p.ej diazepam.
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Distribución Unión a proteínas:
Depende de la concentración de albúmina y lipoproteínas.
F + [Pp] [F-Pp] + FL.
Neonatos: menor fijación a proteínas (ampicilina, carbamazepina, diazepam, fenobarbital, sulfonamidas, teofilina)
La fijación aumenta con la edad, al 1er año es parecida al adulto.
Las interacciones farmacológicas a este nivel son frecuentes (p.ej sulfonamida – bilirrubina)
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Distribución
La masa muscular disminuida y las alteraciones en la afinidad de los tejidos, modifican la distribución de fármacos.
En el prematuro y el neonato, hay aumento en la permeabilidad del SNC por carecer, de barrera hematoencefálica y tener un menor contenido de mielina.
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Biotransformación
En neonatos:
Bajo flujo sanguíneo hepático,
Menor capacidad enzimática y de excreción biliar
Menor captación celular y transporte intrahepático de fármacos
Menor biotransformación hepática.
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Biotransformación
Neonato y prematuro.
Oxidación:
Tiene del 30 a 50% de la capacidad oxidativa del adulto (Cit P 450, NADH-Cit reductasa),
Reduce el aclaramiento de ciertos fármacos (diazepam, fenobarbital, fenitoína, teofilina, ac.valpróico,
indometacina, metronidazol) ,
La maduración del proceso se da después de nacer, pero a ritmo diferente (fenitoína y fenobarbital de 2 a 4 semanas, teofilina semana 40)
En prematuros siempre se retrasa
Al 1er. año es 2 a 5 veces superior al adulto.
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Biotransformación
En neonatos y prematuros…
Hidrólisis: Menor eliminación de ésteres, por menor actividad de esterasas
Desmetilación: la N- desmetilación de algunos fármacos (diazepam, lidocaína) es mayor a su hidroxilación
En otros (teofilina) está reducido
En ambos casos, el aclaramiento es reducido por que se requiere de ambas etapas metabólicas.
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Biotransformación
Conjugación en neonatos y prematuros. La mayoría de las reacciones están disminuidas La metilación está plenamente funcional, la metiltransferasa está presente aún en feto. La acetilación está muy disminuida, sobre todo en prematuros. (Sulfamida e hidralazina)
La glucoconjugación está disminuida y alcanza los niveles a los 3 años (cloranfenicol, morfina corticoesteroides, bilirrubina)
La conjugación con glicina está disminuida (No usar alcohol bencílico o benzoatos, especialmente vía IV).
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Biotransformación
Inducción Enzimática.
Las enzimas neonatales tienen una respuesta más intensa y rápida a los agentes inductores
especialmente si hubo exposición intrauterina o postnatal a inductores.
La hidroxilación y la glucoconjugación son fácilmente inducidas
En neonatos, la vida media del diazepam se reduce hasta un 50% con una mínima exposición a inductores, como el fenobarbital, (hiperbilirrubinemia).
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Eliminación renal
En prematuros y en neonatos a término:
La filtración glomerular, la reabsorción tubular y la secreción están disminuidas.
La depuración renal es menor y va incrementando con la edad.
Deben disminuirse las dosis de los medicamentos que se eliminan por esta vía
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Eliminación renal
La filtración glomerular, madura varios meses antes que la secreción tubular,
los factores que aumentan la reabsorción tubular, maduran después de los que afectan la secreción tubular
La eliminación renal depende del balance de los tres procesos,
En el neonato en desarrollo, es difícil predecir el aclaramiento renal de fármacos que se eliminan por estas vías.
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Farmacocinética en Pediatría. Resumen Absorción:
pH gástrico aumentado, Vaciamiento gástrico
lento, enzimas pancreáticas
disminuidas absorción a través de la
piel
Distribución: • Vd aumentado, • paso a través de barrera hemato encefálica aumentado
Biotransformación:
Hepática disminuida, cuando madura y
hasta los 8 años tiene mayor capacidad que el adulto
Eliminación:
Renal disminuida
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Importancia clínica de la dosis
Las variaciones en los procesos farmacocinéticos:
En el prematuro y el neonato dan como resultado una disminución del aclaramiento y un aumento de la vida media de muchos fármacos.
En el bebé en maduración hasta los 8 años, las dosis diarias deben ser incrementadas con la edad, para prevenir concentraciones subterapéuticas.
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Componentes generales
1. Dispensación: Leer e interpretar la receta Análisis de prescripción (perfil y anamnesis farmacológica) Entrega del medicamento Entrega de la información esencial
2. Seguimiento farmacoterapéutico: Aceptación del programa Buscar, identificar, prevenir y solucionar PRM
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Farmacoterapia
Dispensación:
Existe carencia de medicamentos cuyo uso esté aprobado en niños existen pocas formulaciones líquidas con dosificaciones, concentración y excipientes adecuados, solo el 38% de los medicamentos están aprobados por la FDA para su uso en niños olo el 18% están aprobados para neonatos Existe la necesidad de fórmulas magistrales y preparación de dosis, adecuadas a la necesidad del paciente
Physician’s Desk Reference
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Información
Evaluar la información del paciente
- su tutor - el niño (si es mayor a 12 años)
Informar, asegurándose de que el paciente (su tutor) tiene los elementos, la información y los conocimientos necesarios para llevar a cabo su tratamiento
Se recomiendan técnicas activa y pasiva de comunicación
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Seguimiento de la terapia en pediatría
¿Por qué hacerlo? Evaluar la eficacia* y la seguridad (PRM)
¿Qué hacer? Fijar objetivos claros
¿Cómo hacerlo? Elaborar un plan terapéutico
Cómo saber que se ha hecho?
Monitoreo y seguimiento
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El proceso de la atención farmacéutica
paciente farmacéutico
Recolección de datos, entrevista con el paciente, anamnesis
farmacológica,
Análisis de la información,
Información objetiva y subjetiva
Establecer el plan
Tratamiento
Amplía la información
Deriva a otro profesional
Implementación del plan
Educación y provisión de medicamentos
Control y seguimiento. Evaluación del progreso
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DOSIFICACIÓN EN PEDIATRÍA
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USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS
LOS NIÑOS NO SON “ADULTOS EN MINIATURA”
• LA FORMA EN QUE LOS MEDICAMENTOS SE ASIMILAN POR EL ORGANISMO DEPENDEN DEL NIVEL DE DESARROLLO DE LOS DIFERENTES ÓRGANOS, SISTEMAS CORPORALES Y ENZIMAS.
• LA DOSIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE FORMULACIÓN ESTÁN INFLUENCIADOS POR LOS CAMBIOS DE DESARROLLO EN LA INFANCIA
• LAS DOSIS PEDIÁTRICAS NO SE DEBEN DE EXTRAPOLAR DE ADULTOS
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¿QUÉ PREPARACIÓN?
LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO Y LA FORMULACIÓN DEPENDE DE:
• LA RUTA DE ADMINISTRACIÓN DESEADA
• EDAD
• DISPONIBILIDAD
• TERAPIA CONCOMINANTE
• ENFERMEDAD DE BASE
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MEDICINAS ORALES
NO SE DEBE RECOMENDAR AÑADIR LOS MEDICAMENTOS A LAS FÓRMULAS NUTRICIONALES O LECHE MATERNA (DEBIDO A LAS INTERACCIONES CON LA LECHE Y UNA DOSIS INEXACTA. EXCEPCIONES: GAVISCON, CARBONATO DE CALCIO).
PREPARACIONES SIN AZÚCAR SE DEBEN USAR SI ESTÁN DISPONIBLES, SOBRE TODO EN PACIENTES CRÓNICOS
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FORMULACIONES EN PEDIATRÍA
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PROBLEMAS DE FORMULACIONES EN PEDIATRÍA
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CONSEJOS PARA EVITAR RIESGOS DE INTOXICACIÓN
Guardar los medicamentos fuera del alcance de los niños y eliminar el medicamento sobrante.
Emplear envases que resulten difíciles de abrir por el niño.
Evitar en la medida de lo posible el trasvasar medicamento a otros contenedores.
Verificar la fecha de caducidad.
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FORMAS DE EVITAR ERRORES EN LA DOSIFICACIÓN
Fácil acceso a la bibliografía sobre dosificación pediátrica.
Validación de prescripciones
Estandarizar los métodos de determinación del peso (adecuado para la edad).
Asegurarse que la dosis no sobrepase la del adulto.
Doble chequeo, prescripción, dispensación y administración
Prescripción electrónica
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