12 estudio del ng post calórico 2014
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Flgo . Pab lo Rodr íguez
Otoneuro log ía
UNIDAD 2 :
Eva luac ión de l S is tema Ves t ibu la r
ESTUDIO DEL NG POST CALÓRICO
El nistagmo post calórico se estudia realizando la
prueba calórica
Dentro del examen vestibular la prueba que
proporciona mas información en cuanto a
determinar si hay o no lesión vestibular es la
Prueba Calórica
PRUEBA CALÓRICA
Los receptores vestibulares no sólo son sensibles a las
estimulaciones fisiológicas producidas por el
movimiento y la acción de la gravedad.
También pueden ser estimulados por estímulos no del
todo fisiológicos
Se analiza la respuesta de los receptores vestibulares
al ser estimulados con éstos.
PRUEBA CALÓRICA FUNDAMENTOS
Prueba calórica o térmica se fundamenta en la
estimulación del aparato vestibular mediante
la inyección de aire o agua a través del CAE a
una temperatura diferente de la del cuerpo
PRUEBA CALÓRICA FUNDAMENTOS
A fines del siglo XIX se descubrió la aparición del
nistagmo luego de la irrigación del oído con agua a
distintas temperaturas
Se descubrió mediante la observación post lavado
de oídos
PRUEBA CALÓRICA, DATOS HISTÓRICOS
Además del nistagmo observaron que aparecía
vértigo y caída hacia el lado irrigado.
Luego de diversos estudio, observaron que los
canales semicirculares podían ser los
responsables de estos efectos.
PRUEBA CALÓRICA, DATOS HISTÓRICOS
Báránay confirmó este fenómeno y puso por
primera vez en práctica la prueba calórica en
1906.
Actualmente se considera como la prueba
complementaria más útil en la exploración
vestibular.
PRUEBA CALÓRICA, DATOS HISTÓRICOS
La irrigación del CAE con Agua fría o caliente o
Aire frío o caliente , induce un efecto térmico el
cual es difundido hacia las demás estructuras del
oído
Provoca, con una latencia de +/- 37s corrientes de
convección en la endolinfa del oído interno
PRUEBA CALÓRICA, PRINCIPIOS
La señal evocada del estímulo es registrada en la
corteza cerebral a los +/- 50 s, luego de iniciada la
irrigación
En el área………
Témporoparietal
PRUEBA CALÓRICA, PRINCIPIOS
Efectos del agua fría
La irrigación con agua fría provoca una
acción AMPULÍFUGA, inductora de ng. Post-
calórico
Con fase rápida hacia el lado opuesto de la
estimulación (contralateral)
PRUEBA CALÓRICA, PRINCIPIOS
Efectos del agua Caliente
La irrigación con agua caliente provoca una
acción AMPULÍPETA, inductora de ng. Post-
calórico
Con fase rápida hacia el lado mismo lado
de la irrigación (homolateral)
PRUEBA CALÓRICA, PRINCIPIOS
Agua fría
• Acción Ampulífuga• (……..……lateral)
Agua caliente
• Acción Ampulipeta• (……..……lateral)
PRUEBA CALÓRICA, PRINCIPIOS
El ng. Calórico es más intenso cuanto mayor es la
diferencia de temperatura entre el cuerpo y el medio
estimulador.
La dirección del ng. Calórico cambia o varía, según la
posición del cuerpo y la cabeza
El ng. Calórico desencadenado por la irrigación con la
cabeza en retroflexión, se invierte al inclinarla hacia
delante.
Para Observar y comprender el fenómeno de irr igación el paciente debe estar:
PRUEBA CALÓRICA¿ QUÉ OCURRE?
En posición decúbito dorsal , con ligera anteflexión cefálica de 30°, CSC
Horizontal posicionado Verticalmente
PRUEBA CALÓRICA, ¿ POR QUÉ EL CSCH ?
Porque su ubicación es más cercana a la pared
medial del oído medio y externo, lo que facilita su
estimulación.
Se ha demostrado que en esta posición vertical es
la de máxima sensibilidad o receptividad frente al
estimulo calórico.
Porque el CSC lateral no es totalmente horizontal, en
decúbito dorsal quedaría ligeramente inclinado
(vertical).
La verticalidad se requiere para poder desencadenar
la corriente de convección y por ende la aplicación
de las leyes termofísicas de asenso y descenso de
moléculas.
PRUEBA CALÓRICA,¿ POR QUÉ LA CABEZA A 30°?
Introducción de Agua Fría 30°en
CAE
PRUEBA CALÓRICA ASCENSO Y DESCENSO DE PARTÍCULAS
Enfría la ampolla del CSC Horizontal
El liquido endolinfático se condensa
Se establece una corriente hacia ABAJO
Por lo tanto el flujo se aparta de la ampolla (ampulífuga)
Se giran los ojos lentamente hacia el lado del oído estimulado, siendo interrumpido por un rápido movimiento lateral de retorno
contralateral
• Origen vestibular, núcleos vestibulares
FASE LENTA
• Sustancia reticular, controlada por el lóbulo contralateral
FASE RÁPIDA
PRUEBA CALÓRICA ASCENSO Y DESCENSO DE PARTÍCULAS
Introducción de Agua caliente
44°en CAE:
PRUEBA CALÓRICAASCENSO Y DESCENSO DE PARTÍCULAS
Calienta la ampolla del CSC Horizontal
El liquido endolinfático se expande
Se establece una corriente hacia ARRIBA
Por lo tanto se produce una corriente (ampulipeta)
Se giran los ojos lentamente hacia el lado opuesto del oído estimulado, siendo interrumpido por un rápido movimiento lateral de retorno hacia el
lado de la irrigación
En palabras simples el nistagmo arranca del agua fría y se acerca al agua caliente
PRUEBA CALÓRICA, CONSIDERACIONES
La inclinación de la cabeza en 45°se produce una
reacción de los CSC Verticales, los cuales se rigen
por una ley inversa a la de los CSC horizontales.
Puede llevar a un error.
Calor : Ampulífuga.
Frío : Ampulípeta.
Algunas Normas :
No se deben utiliza T° inferiores a 18°
No sobrepasar los 48°
No utiliza agua en pacientes con perforación
timpánica, OMC, OMC colesteatomatosa.
PRUEBA CALÓRICA, CONSIDERACIONES
PRUEBA CALÓRICA
PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN
Presenta poca complejidad
en aplicarla.
Requieren escaso material:
Lentes de frenzel ***
Jeringa o jarro de irrigación
con cánula de 2,5 de
diámetro de 500 cc
Termómetro
Reloj Cronómetro
Riñón
Camilla
Lámpara
Otoscopio
PRUEBA CALÓRICA
INDICACIONES AL PACIENTE
Venir acompañado
Zapato plano
Si es en la mañana en ayunas
Si es en la tarde desayuno liviano
No ingerir medicamentos contra mareo o sistema nervioso
por 72 horas antes del examen, ya que pueden alterar los
resultados
PRUEBA CALÓRICA- PROCEDIMIENTO
PRUEBA CALÓRICA- PROCEDIMIENTO
1. El paciente debe estar recostado, en decúbito dorsal, con
anteflexión cefálica de 30º en el plano horizontal. De esta
forma se reposiciona el canal horizontal en un plano vertical,
necesario para el examen.
2. Se informa al paciente del procedimiento (se le va a irr igar con
agua, tal vez se puede marear, pero durara pocos segundos)
3. Irr igación, se uti l iza agua a +/- 7º de la temperatura corporal
normal (37º), es decir, a 30º y 44º.
4. Cuantif icación
3-. Irrigación
30°y 44°
Se sigue un orden estricto de irrigación unilateral alternante:
OI a 30º (nistagmo post-calórico a derecha)
OD a 30º (nistagmo post-calórico a izquierda)
OI a 44º (nistagmo post-calórico a izquierda)
OD a 44º (nistagmo post-calórico a derecha)
PRUEBA CALÓRICA- PROCEDIMIENTO
3-. Irrigación
Se irriga durante 40 sg.
Se dirige el chorro de agua directamente al
tímpano (app 200 cc a 500cc)
Se debe hacer una pausa de 5 mtos. entre cada
estimulación
PRUEBA CALÓRICA- PROCEDIMIENTO
4-. Cuantificación
Se irriga durante 40 sg.
Al minuto (después de 20 sg) se debe
comenzar a contar
Se cuentan el número del nistagmo.
PRUEBA CALÓRICA- PROCEDIMIENTO
Se cuentan durante 30 sg. O sea hasta 1 mto. con
30 (tiempo total por oído), Otra opción, también
utilizada en la clínica, es contabilizar el número de
sacudidas en 15 segundos y multiplicar por 4.
Igualmente se debe esperar hasta que termine el
nistagmo, ya que debemos conocer el tiempo total
de la respuesta.
PRUEBA CALÓRICA- PROCEDIMIENTO
PRUEBA CALÓRICA- PROCEDIMIENTO
Si no hay respuesta a 30°y 44°se debe irrigar a 18°
Tiempo normal del nistagmo fluctúa entre 1´45´´ a 2´30´´
Se aceptan diferencias de 20´´ en ambos oídos
PRUEBA CALÓRICA- PROCEDIMIENTO
Si no se obtiene respuestacon agua a 30º ni a 44º en unmismo oído se debe irrigar a
18º por 1 minuto
“Entonces se debe realizar un
análisis cuantitativo y también
cualitativo”
PRUEBA CALÓRICA - RESULTADOS
Dirección del Nistagmo se grafica
Fechas correspondientes (der o Izq)
Frecuencia del Nistagmo:
Número de sacudidas multiplicado por 2
Nistagmo en 1 mto. (por eso se multiplica por 2)
Ritmo del Nistagmo:
Regular o irregular ( si o no)
PRUEBA CALÓRICA - RESULTADOS
Amplitud del Nistagmo:
Leve, medio o amplio
Duración del nistagmo:
Tiempo TOTAL desde que se comienza a irrigar
hasta el final del ng.
PRUEBA CALÓRICA - RESULTADOS
Vértigo + leve ++ moderado +++ severo
Náuseas + presente - ausente
Vómito + presente - ausente
PRUEBA CALÓRICA - RESULTADOS
DIRECCIÓN FRECUENCIA RITMO AMPLITUD DURACIÓN VÉRTIGO NÁUSEAS VÓMITO
O.I 30°
O.D 30°
O.I 44°
O.D 44°
O.I 18°
O.D °18
PRUEBA CALÓRICA, HOJA DE ANOTACIÓN
CÁLCULO DE ASIMETRÍA VESTIBULAR
Consiste en verificar la diferencia, en segundos de la
duración de la respuesta post-calórica, entre un oído y otro.
Si ésta es entre 0 y 20 segundos la Prueba calórica es
SIMÉTRICA
Si es mayor se habla de una HIPOEXITABILIDAD
VESTIBULAR DEL OÍDO del lado (que tiene menos tiempo
de duración)
INTERPRETACIÓNANÁLISIS CUANTITATIVO
Valores Aproximados
Si responde de 0 a 1,5 %: PRUEBA CALÓRICA NORMAL
Si responde de 1,5 a 15% HIPOEXITABILIDAD VESTIBULAR
LEVE O NO SIGNIFICATIVA (del oído de menor valor)
Si la respuesta es más de 15%: MARCADA HIPOEXITABILIDAD
SUGERENTE DE PARESIA VESTIBULAR
NHR: NO HUBO RESPUESTA O
ARREFLEXIA VESTIBULAR (no hay nistagmo)
CÁLCULO DE ASIMETRÍA VESTIBULAR
Ejemplo: Calcular
CÁLCULO DE ASIMETRÍA VESTIBULAR
Dirección Duración Frecuencia Ritmo
O.I a 30° 2`00``
O.D a 30° 1`50``
O.I a 44° 1`00``
O.D a 44° 1`00``
OI 30° 2 OD 30° 1,5
OI 44° 1 OD 44° 1
X 3 Y 2,5
3 - 2,5 * 100 = 9,09 % 5,5
HIPOEXITABILIDAD VESTIBULAR LEVE O NO SIGNIFICATIVA (del oído de menor valor)
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DEL NG POSTCALÓRICO
A partir de la prueba calórica podemos determinar alteraciones
cuantitativas y alteraciones cualitativas
Hipoexcitabilidad VestibularDirección preponderante del nistagmoParálisis vestibularHiperexcitabilidadDisociación combinada uni y bilateral o
Disociación frío- Caliente (térmica)
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Respuestas menores a 1' 40'' o más de
20'‘ de diferencia entre un oído y otro.
Podemos también realizar la fórmula
Ejemplo :
Hipoexcitabilidad vestibular derecha
HIPOEXCITABILIDAD VESTIBULAR
HIPEREXCITABILIDAD VESTIBULAR
Respuestas mayores a 3' 30''.
Podemos también realizar la fórmula
Por déficit en la regulación inhibitoria cerebelosa.
Lesiones : Síndrome de línea media de fosa posterior
(vermis y/o IV ventrículo) hemisferios cerebelosos
(flóculo-nódulo).
Ejemplo :
Hiperexcitabilidad vestibular derecha
PARÁLISIS VESTIBULAR
Arreflexia vestibular. Si es unilateral, por lo
general, es periférica.
Sólo cuando no obtenemos respuesta a 18º
Ejemplo :
Arreflexia vestibular derecha
NO HACEMOS FÓRMULA, SI HAY RESPUESTA A 18° SERIA UNA HIPOEXITABILIDAD DERECHA SEVERA.
PREPONDERANCIA DIRECCIONAL
Predominio cuantitativo de respuestas según su dirección,
por calorización ipsilateral a 44º y contralateral a 30º. Un
15% de diferencia es significativo.
El Ng es una dirección (p Ej. Derecha) es francamente
mayor en amplitud, frecuencia y duración, que cuando bate
en la otra dirección (en este caso a la izquierda)
Ejemplo:
Preponderancia direccional a derecha
PREPONDERANCIA DIRECCIONAL
LESIONES: Núcleos cerebelosos ipsilaterales. Si es
periférico la dirección preponderante es opuesta a la lesión.
Calculo para preponderancia direccional
OI 30° + OD 44°= X / OD 30° + OI 44°= Y
(X-Y) x 100 = % de preponderancia
(X+Y)
Un 15% de diferencia es significativo
También llamada lesión combinada unilateral o bilateral.
Se define como una respuesta parética o nula a 30º en un
oído, con respuesta normal a 44º, y viceversa.
Presente en lesiones periféricas y centrales
Se realiza la Fórmula (cambia la t°)
Ejemplo :
Disociación térmica frío-caliente en oído izquierdo
DISOCIACIÓN TÉRMICA
DISOCIACIÓN TÉRMICA
En este ejemplo se realiza la misma fórmula
También podría considerarse una asimetría, sin
embargo lo más preponderante es la disociación de
la temperatura
Ejemplo : Disociación Térmica caliente – frío, bilateral
DISOCIACIÓN TÉRMICA
Al calor es evidente que no hay respuesta a 44°, no se hace formula
Lesiones:
Periféricas (mas frecuente en Enf. De Meniére y neuronitis
vestibular)
Centrales (lesión del piso del IV ventrículo, Núcleos
vestibulares).
Disociación térmica caliente- frio en oído
Disociación térmica fría- caliente en oído
DISOCIACIÓN TÉRMICA
Irregularidad en la respuesta tanto en frecuencia como en
amplitud
Lesiones: vermis o hemisferios cerebeloso
ALTERACIONES CUALITATIVAS DEL NISTAGMO POST CALÓRICO
DISRITMIA del Ng. P.C
ALTERACIONES CUALITATIVAS DEL NISTAGMO POST CALÓRICO
Desviación tónica mantenida, sin fase rápida, o está
irregular
Lesiones:
Tronco Cerebral
Sustancia Reticular pontina paramediana
Desviación ocular tónica en sentido de la fase lenta del
Ng
ALTERACIONES CUALITATIVAS DEL NISTAGMO POST CALÓRICO
Ng. Pervertido
Respuesta ocular no esperable (Ng Oblicuo o Vertical)
Lesiones :
• Piso IV ventrículo
• Núcleo vestibular
• Línea media IV ventrículo (lesiones centrales)
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