1 procreaciÓn asistida. razones biomÉdicas para su fundamentaciÓn Ética
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PROCREACIÓN ASISTIDA. PROCREACIÓN ASISTIDA. RAZONES BIOMÉDICAS RAZONES BIOMÉDICAS
PARA SU PARA SU FUNDAMENTACIÓN ÉTICAFUNDAMENTACIÓN ÉTICA
FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACIÓN MORALMORAL
FUNDAMENTACIÓN MORAL DE FUNDAMENTACIÓN MORAL DE LA PROCREACIÓN ASISTIDALA PROCREACIÓN ASISTIDA
Toda la reflexión ética sobre la procreación asistida se fundamenta en tres principios básicos:
“El derecho a la vida y a la integridad física de cada ser humano desde la concepción hasta la muerte naturalLa unidad del matrimonio, que implica el respeto recíproco del derecho de los cónyuges a convertirse en padre y madre solamente el uno a través del otro
Los valores específicamente humanos de la sexualidad, que exigen que la procreación de una persona
humana sea querida como el fruto del acto conyugal específico del amor entre los esposos”
33Dignitas Personae Nº 12
44
A nuestro juicio, éste último es el principio antropológico fundamental para atribuir una valoración moral negativa a las técnicas de
procreación asistida
Principio que, a nuestro juicio, se podría formular así: la vida humana tiene tal dignidad que
únicamente merece ser iniciada en el seno de la relación de amor de un hombre y una mujer dentro
del acto conyugal
FUNDAMENTACIÓN MORAL DE LA PROCREACIÓN ASISTIDA
55
Por ello, cualquier técnica que se utilice para producir un ser humano fuera de esta donación de amor
debe ser moralmente rechazadaA la luz de este criterio hay que excluir como
moralmente ilícitas todas las técnicas de fecundación artificial, tanto heterólogas como homólogas, que sustituyan al acto conyugal
“Son en cambio admisibles las técnicas que se configuran como una ayuda al acto conyugal y a su
fecundidad”
Dignitas Personae Nº 12
FUNDAMENTACIÓN MORAL DE LA PROCREACIÓN ASISTIDA
66
Consecuentemente las únicas técnicas de procreación asistida moralmente
lícitas serán aquellas que después del acto conyugal traten de facilitar el acceso del semen desde la vagina
hasta la trompa para así posibilitar allí la fecundación
FUNDAMENTACIÓN MORAL DE LA PROCREACIÓN ASISTIDA
RAZONES BIOMÉDICAS QUE PUEDEN
FUNDAMENTAR LA VALORACIÓN ÉTICA DE LA PROCREACIÓN ASISTIDA
77
Al evaluar las razones biomédicas que pueden fundamentar la valoración ética de la procreación asistida habría que considerar:
1) eficacia de la técnica
2) número de embriones que se congelan
3) número de embriones que se pierden
4) efectos secundarios negativos en los niños nacidos
También habría que tener en consideración otras razones no biológicas relacionadas con el bien del niño, de los padres y de la sociedad, incluyendo las económicas
88
RAZONES BIOMÉDICAS QUE PUEDEN FUNDAMENTAR LA VALORACIÓN ÉTICA DE LA PROCREACIÓN
ASISTIDA
EFICACIA DE LA TÉCNICA
99
1010
PROCREACIÓN ASISTIDAVALORACIÓN ÉTICA
Uno de los aspectos más importantes en la valoración ética de la procreación
asistida y especialmente de la fecundación in vitro es la pérdida de
embriones humanos como consecuencia de la técnica utilizada
Dicha pérdida está fundamentalmente ligada a la mejora de la eficacia de la
técnica
1111
PROCREACIÓN ASISTIDAVALORACIÓN ÉTICA
Aumentar la eficacia de la técnica es un objetivo prioritario de las clínicas de
reproducción asistida, pues dicha eficacia es un factor decisivo para la
captación de clientes y consecuentemente para el rendimiento
económico de dichas clínicas
CON ESTE OBJETIVO SE EVALUA LA EFICACIA DE LA
FIV/ICSI EN DIVERSOS PAÍSES DESARROLLADOS
DATOS DE 2010/2011
1212
Dado que la eficacia de las técnicas de reproducción asistida pueden depender de los avances técnicos conseguidos nos ha parecido adecuado realizar esta valoración
a la luz de los últimos datos publicados
1313
EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
Según el décimo informe anual de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), que
incluye datos de 32 países, 998 clínicas y 458.759 ciclos de estimulación, la eficacia de la técnica valorada por
tasa de embarazos conseguidos por ciclo de estimulación utilizando embriones frescos autólogos
fue: FIV: 32,4% - ICSI: 33,0 %
Utilizando embriones congelados: 21,5%
FIV utilizando óvulos de donantes frescos: 43,5%
1414Human Reproduction 25; 1851-1862, 2010
Índice de embarazos por ciclo. Datos europeos de 2006
Número de ciclos evaluados: 13.482
Índice de embarazos por ciclo iniciado utilizando ovocitos frescos propios: 35,6%
Lo mismo pero con ovocitos donados: 44,6%
Lo mismo con embriones congelados: 23,7%
1515
Índice de embarazos por ciclo. Datos de Canadá año 2007
EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
Fertility and Sterility 95; 542-547, 2011
Número total de ciclos incluidos: 116.111
Australia: 26,0 %
Nueva Zelanda: 31,6%
Australia : 17,6%
Nueva Zelanda: 26,1%
Australia 6%
Nueva Zelanda 12,4%
1616Human Reproduction 25; 2281-2289, 2010
Índice de niños nacidos por ciclo. Datos de Australia y Nueva Zelanda
EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
Mujeres de menos de 35 años
Mujeres de entre 35 y 39 años
Mujeres mayores de 40 años
Ovocitos frescos propios: 28,6%
Ovocitos donados: 36,1%
Embriones congelados: 17,8%
1717
Fertility and Sterility 95; 542-547, 2011
Índice de nacidos vivos por ciclo. Datos de Canadá año 2007
EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
Número de ciclos: 737
Índice de nacidos vivos por ciclo utilizando ovocitos frescos autólogos: 34%
1818
Índice de nacidos vivos por ciclo. Datos de Estados Unidos
(Montefiore Intitute) periodo 2002-2008
Fertility and Sterility 95; 542-547, 2011
EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
Transferencia de un embrión fresco: 27%
Trasferencia de dos embriones frescos: 42%
Trasferencia de un embrión fresco y otro congelado: 38%
1919BMJ 341; e6945 doi:10.1136/bmjc6945
Índice de nacidos vivos por ciclo. Datos de Gran Bretaña (Meta análisis)
EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
Número de mujeres incluidas: 3011
Número de niños nacidos: 2008
Número de ciclos utilizados: 8048
Tras un ciclo: 33%
Tras tres ciclos: 52 %
Tras seis ciclos: 72 %
Tras doce ciclos: 85%
Índice medio de nacidos vivos tras uno o varios ciclos
≈ 50%2020Human Reproduction 26; 2239-2246, 2011
Índice de nacidos vivos tras repetidos ciclos de estimulación. Datos de Alemania. Periodo 1998-2007
EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
Número medio de ciclos por paciente : 3
Índice de nacidos vivos tras 3 ciclos de estimulación ≈ 50
Número de parejas que no consiguen el hijo tras 3 ciclos de estimulación ovárica ≈ 50
2121
EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)
Índice de mujeres que no consiguen un hijo
Human Reproduction 26; 2239-2246, 2011
EFICACICA DE LA TÉCNICA. INDICE DE EMBARAZOS Y NACIDOS VIVOS POR
CICLO DE ESTIMULACIÓN
Ovocitos frescos autólogos FIV: 32,4/35,6
Ovocitos frescos autólogos ICSI: 33,0
Ovocitos frescos de donante FIV: 43,5/44,6
Ovocitos congelados autólogos FIV: 21,5/23,7
Ovocitos frescos autólogos FIV: 26,0/31,6/34,0/27,0, 36,1
Embriones congelados autólogos FIV: 17,8
Embriones frescos autólogos FIV: 27,0
2222
Resumen
Índice de embarazos (%)
Índice de nacidos vivos (%)
NÚMERO DE EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FIV
2323
POSIBLEMENTE EL PROBLEMA ÉTICO MÁS
IMPORTANTE EN RELACIÓN CON LA FIV ES EL NÚMERO DE EMBRIONES QUE SE PIERDEN
2424
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO
De 572 ciclos de estimulación se obtuvieron 7213 ovocitos
Ovocitos por ciclo: 12,61
Total de embriones producidos: 2252
Total de niños nacidos 326 (226 de embriones frescos y 64 de embriones congelados)
Número de niños nacidos por 100 embriones producidos: 14,47
Número de embriones perdidos por 100 embriones producidos: 85,53%
2525
Datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale
Fertility and Sterility 91; 1061-1066, 2009
Porcentaje de niños nacidos por ovocito extraído: 4,6%
Porcentaje de ovocitos perdidos: 95,4%
2626
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO
Fertility and Sterility 91; 1061-1066, 2009
Embriones perdidos por niño nacido 6,9
Datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale
De 191 ciclos de estimulación se obtuvieron 3514 ovocitos
Ovocitos por ciclo: 18,39
Total de embriones producidos: 1115
Total de niños nacidos vivos: 151
Porcentaje de niños nacidos vivos por embrión producido: 13,54%
Porcentaje de embriones perdidos: 86,46%
2727
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO
Datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale
Fertility and sterility 94; 2064-2068, 2010
Embriones perdidos por niño nacido 7,38
Por cada nacido vivo se pierden aproximadamente 7 embriones
Niños nacidos desde 1978 por fecundación in vitro 4,3 millones
Embriones humanos perdidos por la fecundación in vitro desde 1978: 4.3 x 7 ≈ 30 millones
2828
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO
Número total de embriones perdidos por la fecundación in vitro desde que se empezó a utilizar esta técnica
Human Reprod 25; 2935-2937, 2010
Aproximadamente el 50% de las mujeres no consiguen tener un hijo tras tres ciclos de estimulación
En cada ciclo de estimulación se producen 10 o más embriones
El número medio de ciclos por paciente es de 3
Luego por cada una de las mujeres que no consiguen tener un hijo por FIV se pierden aproximadamente 30 embriones
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO
Embriones perdidos en los ciclos de tratamiento de las mujeres que no han conseguido un hijo
Human Reproduction 26; 2239-2246, 2011
Si el total de niños producidos desde 1978 es de 4,3 millones.
Si aproximadamente el 25% de los embarazos son múltiples, el total de mujeres que podrán haberse quedado embarazadas será de unos 3
millones
Como aproximadamente el 50% de las mujeres no consiguen tener un hijo, desde 1978 serán también aproximadamente 3 millones de mujeres las
que no consiguieron tener el hijo
Si por cada mujer que no consigue tener un hijo se pueden perder aproximadamente 30 embriones, el número de mujeres que no habrán podido tener un hijo es de aproximadamente 3 millones, por lo que el
número total de embriones perdidos por esta causa será aproximadamente 3 millones x 30: 90 millones90 millones
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO
Embriones perdidos por las mujeres que han recurrido a la FIV y no han
podido tener un hijo
Total de embriones perdidos por esta causa
Número total de embriones perdidos desde que se empezó a utilizar la FIV en 1978
30 (correspondientes a las mujeres que sí han podido tener un hijo) + 90 (correspondientes a las mujeres que
no han podido tener un hijo) = 120 millones
Número de infectados por el VIH y de vidas perdidas por el sida desde su descubrimiento en 1981:
Infectados: más de 60 millones
Vidas perdidas: 25 millones
3131
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO
J Clin Invest 118: 1244-1254, 2008
Es decir, por causa de la fecundación in vitro en el mismo periodo de tiempo se han perdido el doble de vidas humanas
que por el sida
EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO
3333
EFECTOS SECUNDARIOS
NEGATIVOS DE LA FIV
Gran parte de los efectos negativos son consecuencia del elevado porcentaje de embarazos múltiples que se producen con la FIV
Datos de embarazos múltiples procedentes de 53 países
Estados Unidos: 32%
Latinoamérica: 25%
Europa + Oriente Medio: 23%
Asia: 22%
Australia y nueva Zelanda 21%
3434
Efectos secundarios negativos de los embarazos múltiples
American Journal Obtetrics Gynecol Octubre 2010 págs 305-315
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV
Prematuridad
Bajo peso al nacimiento
Anomalías congénitas
Complicaciones perinatales
3535
Embarazos múltiples
New England Journal of Medicine 346; 731-737, 2000
BMJ 328; 261-265, 2004
Obstet Gynecol 130; 551-563, 2004
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV
En 2004 en una revisión sistemática que incluía 25 estudios previos se constataba
un incremento del 1,7 de niños nacidos con bajo peso al nacimiento y de 3,0 de muy
bajo peso al nacimiento en la FIV con respecto a los nacidos por vía natural
3636
Bajo peso al nacimiento y prematuridad
British Medical Journal 328; 261-265, 2004
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV
En un trabajo más reciente, después de ajustar diversos factores confundientes, se encuentra un incremento del 1,4 para
bajo peso al nacimiento y de 2,0 para prematuridad
3737
Peso al nacimiento y prematuridad
Human Reproduction 25; 1026-1030, 2010Comprobar si es 1030
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV
En un estudio realizado en Suecia que incluye todos los nacidos entre 2002 y 2006 tanto por fecundación in vitro (13.544) como por vía natural (587.009); se valoran los
partos prematuros de < 28, < 32 y < 37 semanas y el bajo y muy bajo peso al nacimiento
Teniendo en cuenta si se había trasferido un solo embrión al azar (SET), un solo embrión seleccionado
(SETS) o dos embriones (DET), aspecto este importante pues hasta ahora los efectos secundarios negativos se
atribuían casi exclusivamente al mayor número de embarazos múltiples
3838
Peso al nacimiento y prematuridad
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV
Human Reproduction 26; 442-450, 2011
Tras SET nacieron 7763 niños
Tras DET 5724
Cuando se compararon los niños nacidos por SET con los nacido por vía natural se encontró un significativo aumento de
la prematuridad de menos de 28 semanas
Cuando se compararon los niños nacidos de embarazos de un solo feto tras FIV, independientemente de que fueran
producidos por SET o DET, con los nacidos vivos por vía natural, de embarazos de un solo feto, se encontró un
significativo aumento de la prematuridad en los grupos de menos de 28 y de 37 semanas, así como también mayor índice
de nacidos con bajo y muy bajo peso al nacimiento
3939
Peso al nacimiento y prematuridadRESULTADOS
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV
Human Reproduction 26; 442-450, 2011
En resumen, los niños nacidos por FIV, con independencia de que fueran por SET o DET, mostraban resultados obstétricos
peores que los nacidos por vía natural
4040
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV
Peso al nacimiento y prematuridadRESUMEN
Human Reproduction 26; 442-450, 2011
Parálisis cerebral en niños nacidos por FIV en Dinamarca entre 1995 y 2003
La probabilidad es 2,3 veces mayor para los nacidos por FIV que para los nacidos
por vía natural
4141
Parálisis cerebral
Human Reproduction 25, 2115-2123, 2010
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV
Tras FIV nacieron muertos 1,62%
tras parto natural el 0,23%
4242
Nacidos muertos
Human Reproduction DOI 10.1093/humrep/deg023
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS PARA LA
MADRE
4343
En 7098 ciclos estudiados la frecuencia de complicaciones severas fue de 0,08%
De ellas 4 casos fueron hemorragias intraperitoneales (0,06%)
Se han descrito además sepsis pélvicas, accesos ováricos, fístulas útero-vaginales,
pseudoaneurismas de la arteria ilíaca y otros
4444
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS PARA LA MADRE
Fertility and Sterility 95; 293-294, 2011
Debido a la recogida transvaginal de ovocitos
El último informe del SEHRE de 2010 registra 4 muertes directamente relacionadas con el síndrome de
hiperestimulación ovárica y 3 embarazos múltiples tras FIV
En cambio en ese mismo periodo de tiempo solo refiere dos muertes debidas a aborto
Esta diferencia puede ser aún mayor pues en ese periodo de tiempo se registraron solamente 48.829
ciclos de FIV en contraposición a 148.500 de abortos
4545
Mortalidad debida al Síndrome de hiperestimulación ovárica
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS PARA LA MADRE
BMJ 342; d436, 2011
Human Reproduction 25; 1851-1862, 2010
Detectan 6 estallidos de trompa en 1466 embarazos ectópicos (0,4%)
4 en FIV
2 en embarazos naturales tras estimulación ovárica
4646
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS PARA LA MADRE
Estallidos de trompa tras embarazos ectópicos
Fertility and sterility 95; 2432, e1-e4, 2011
Población general 1/10000/ año
Usuarias de la píldora anticonceptiva 3-4/10000/año
FIV 8-11/10000 ciclos de estimulación
4747
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS PARA LA MADRE
Trombosis venosa
Fertility and sterility 95; 804.e11, 2011
Incidencia de trombosis venosa
Hasta la fecha se han descrito 212 casos de tromboembolismo asociado a la FIV
(37,7% arteriales y 64,3% venosos)
4848
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS PARA LA MADRE
Tromboembolismo
Fertility and sterility; 2435.e13-e15, 2011
Se dan más efectos secundarios negativos en los embarazos conseguidos por FIV
que en los de vía natural
4949
EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS PARA LA MADRE
N Engl J Med 346; 731-737, 2002
Obstet Gynecol 103; 551-563, 2004
BJOG 12; 1529-1535, 2005
Obstet Gynacol 106; 517-525, 2005
Lancet 372; 737-743, 2008
Human Reprod 25; 265-274, 2010
Resumen
El primer caso de mortalidad materna se detectó en 1991
5050
MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA A LA FIV
Mortalidad materna
Human Reproduction 6; 898-899, 1991
Se detectaron 23 muertes relacionadas con la FIV
6 muertes relacionadas con FIV (6/100.000)
17 relacionadas con embarazo por FIV (42,5/100.000)
8 no relacionadas ni con FIV ni con embarazo
Mortalidad materna en general (12,8/100.000)
Son los únicos datos sobre este tema recogidos en la literatura
5151
MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA A LA FIV
Datos de Holanda 1984-2008Periodo de observación hasta un año después de la FIV
Human Reprod 25; 1782-1786, 2010
RESUMEN
Es indudable que acudir a la FIV es para aquellas parejas con dificultades para tener un hijo una grana ilusión y
una prometedora esperanza
Sin embargo, la FIV tiene dificultades éticas objetivas por lo que parece obligado que antes de iniciar este tipo de
tratamiento se informe completa y verazmente a las parejas que lo solicitan sobre todo lo que a este
procedimiento técnico concierne
Principalmente las posibilidades de alcanzar el hijo, los aspectos secundarios médicos negativos y sobre todo la problemática ética que conlleva la pérdida de embriones
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