1 procreaciÓn asistida. razones biomÉdicas para su fundamentaciÓn Ética

11

PROCREACIÓN ASISTIDA. PROCREACIÓN ASISTIDA. RAZONES BIOMÉDICAS RAZONES BIOMÉDICAS

PARA SU PARA SU FUNDAMENTACIÓN ÉTICAFUNDAMENTACIÓN ÉTICA

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACIÓN MORALMORAL

FUNDAMENTACIÓN MORAL DE FUNDAMENTACIÓN MORAL DE LA PROCREACIÓN ASISTIDALA PROCREACIÓN ASISTIDA

Toda la reflexión ética sobre la procreación asistida se fundamenta en tres principios básicos:

“El derecho a la vida y a la integridad física de cada ser humano desde la concepción hasta la muerte naturalLa unidad del matrimonio, que implica el respeto recíproco del derecho de los cónyuges a convertirse en padre y madre solamente el uno a través del otro

Los valores específicamente humanos de la sexualidad, que exigen que la procreación de una persona

humana sea querida como el fruto del acto conyugal específico del amor entre los esposos”

33Dignitas Personae Nº 12

44

A nuestro juicio, éste último es el principio antropológico fundamental para atribuir una valoración moral negativa a las técnicas de

procreación asistida

Principio que, a nuestro juicio, se podría formular así: la vida humana tiene tal dignidad que

únicamente merece ser iniciada en el seno de la relación de amor de un hombre y una mujer dentro

del acto conyugal

FUNDAMENTACIÓN MORAL DE LA PROCREACIÓN ASISTIDA

55

Por ello, cualquier técnica que se utilice para producir un ser humano fuera de esta donación de amor

debe ser moralmente rechazadaA la luz de este criterio hay que excluir como

moralmente ilícitas todas las técnicas de fecundación artificial, tanto heterólogas como homólogas, que sustituyan al acto conyugal

“Son en cambio admisibles las técnicas que se configuran como una ayuda al acto conyugal y a su

fecundidad”

Dignitas Personae Nº 12


66

Consecuentemente las únicas técnicas de procreación asistida moralmente

lícitas serán aquellas que después del acto conyugal traten de facilitar el acceso del semen desde la vagina

hasta la trompa para así posibilitar allí la fecundación


RAZONES BIOMÉDICAS QUE PUEDEN

FUNDAMENTAR LA VALORACIÓN ÉTICA DE LA PROCREACIÓN ASISTIDA

77

Al evaluar las razones biomédicas que pueden fundamentar la valoración ética de la procreación asistida habría que considerar:

1) eficacia de la técnica

2) número de embriones que se congelan

3) número de embriones que se pierden

4) efectos secundarios negativos en los niños nacidos

También habría que tener en consideración otras razones no biológicas relacionadas con el bien del niño, de los padres y de la sociedad, incluyendo las económicas

88

RAZONES BIOMÉDICAS QUE PUEDEN FUNDAMENTAR LA VALORACIÓN ÉTICA DE LA PROCREACIÓN

ASISTIDA

EFICACIA DE LA TÉCNICA

99

1010

PROCREACIÓN ASISTIDAVALORACIÓN ÉTICA

Uno de los aspectos más importantes en la valoración ética de la procreación

asistida y especialmente de la fecundación in vitro es la pérdida de

embriones humanos como consecuencia de la técnica utilizada

Dicha pérdida está fundamentalmente ligada a la mejora de la eficacia de la

técnica

1111

PROCREACIÓN ASISTIDAVALORACIÓN ÉTICA

Aumentar la eficacia de la técnica es un objetivo prioritario de las clínicas de

reproducción asistida, pues dicha eficacia es un factor decisivo para la

captación de clientes y consecuentemente para el rendimiento

económico de dichas clínicas

CON ESTE OBJETIVO SE EVALUA LA EFICACIA DE LA

FIV/ICSI EN DIVERSOS PAÍSES DESARROLLADOS

DATOS DE 2010/2011

1212

Dado que la eficacia de las técnicas de reproducción asistida pueden depender de los avances técnicos conseguidos nos ha parecido adecuado realizar esta valoración

a la luz de los últimos datos publicados

1313

EFICACIA DE LA TÉCNICA UTILIZANDO FIV E ICSI (FIV-ICSI)


Según el décimo informe anual de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), que

incluye datos de 32 países, 998 clínicas y 458.759 ciclos de estimulación, la eficacia de la técnica valorada por

tasa de embarazos conseguidos por ciclo de estimulación utilizando embriones frescos autólogos

fue: FIV: 32,4% - ICSI: 33,0 %

Utilizando embriones congelados: 21,5%

FIV utilizando óvulos de donantes frescos: 43,5%

1414Human Reproduction 25; 1851-1862, 2010

Índice de embarazos por ciclo. Datos europeos de 2006

Número de ciclos evaluados: 13.482

Índice de embarazos por ciclo iniciado utilizando ovocitos frescos propios: 35,6%

Lo mismo pero con ovocitos donados: 44,6%

Lo mismo con embriones congelados: 23,7%

1515

Índice de embarazos por ciclo. Datos de Canadá año 2007


Fertility and Sterility 95; 542-547, 2011

Número total de ciclos incluidos: 116.111

Australia: 26,0 %

Nueva Zelanda: 31,6%

Australia : 17,6%

Nueva Zelanda: 26,1%

Australia 6%

Nueva Zelanda 12,4%

1616Human Reproduction 25; 2281-2289, 2010

Índice de niños nacidos por ciclo. Datos de Australia y Nueva Zelanda


Mujeres de menos de 35 años

Mujeres de entre 35 y 39 años

Mujeres mayores de 40 años

Ovocitos frescos propios: 28,6%

Ovocitos donados: 36,1%

Embriones congelados: 17,8%

1717


Índice de nacidos vivos por ciclo. Datos de Canadá año 2007


Número de ciclos: 737

Índice de nacidos vivos por ciclo utilizando ovocitos frescos autólogos: 34%

1818

Índice de nacidos vivos por ciclo. Datos de Estados Unidos

(Montefiore Intitute) periodo 2002-2008



Transferencia de un embrión fresco: 27%

Trasferencia de dos embriones frescos: 42%

Trasferencia de un embrión fresco y otro congelado: 38%

1919BMJ 341; e6945 doi:10.1136/bmjc6945

Índice de nacidos vivos por ciclo. Datos de Gran Bretaña (Meta análisis)


Número de mujeres incluidas: 3011

Número de niños nacidos: 2008

Número de ciclos utilizados: 8048

Tras un ciclo: 33%

Tras tres ciclos: 52 %

Tras seis ciclos: 72 %

Tras doce ciclos: 85%

Índice medio de nacidos vivos tras uno o varios ciclos

≈ 50%2020Human Reproduction 26; 2239-2246, 2011

Índice de nacidos vivos tras repetidos ciclos de estimulación. Datos de Alemania. Periodo 1998-2007


Número medio de ciclos por paciente : 3

Índice de nacidos vivos tras 3 ciclos de estimulación ≈ 50

Número de parejas que no consiguen el hijo tras 3 ciclos de estimulación ovárica ≈ 50

2121


Índice de mujeres que no consiguen un hijo

Human Reproduction 26; 2239-2246, 2011

EFICACICA DE LA TÉCNICA. INDICE DE EMBARAZOS Y NACIDOS VIVOS POR

CICLO DE ESTIMULACIÓN

Ovocitos frescos autólogos FIV: 32,4/35,6

Ovocitos frescos autólogos ICSI: 33,0

Ovocitos frescos de donante FIV: 43,5/44,6

Ovocitos congelados autólogos FIV: 21,5/23,7

Ovocitos frescos autólogos FIV: 26,0/31,6/34,0/27,0, 36,1

Embriones congelados autólogos FIV: 17,8

Embriones frescos autólogos FIV: 27,0

2222

Resumen

Índice de embarazos (%)

Índice de nacidos vivos (%)

NÚMERO DE EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FIV

2323

POSIBLEMENTE EL PROBLEMA ÉTICO MÁS

IMPORTANTE EN RELACIÓN CON LA FIV ES EL NÚMERO DE EMBRIONES QUE SE PIERDEN

2424

EMBRIONES QUE SE PIERDEN EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO

De 572 ciclos de estimulación se obtuvieron 7213 ovocitos

Ovocitos por ciclo: 12,61

Total de embriones producidos: 2252

Total de niños nacidos 326 (226 de embriones frescos y 64 de embriones congelados)

Número de niños nacidos por 100 embriones producidos: 14,47

Número de embriones perdidos por 100 embriones producidos: 85,53%

2525

Datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale


Porcentaje de niños nacidos por ovocito extraído: 4,6%

Porcentaje de ovocitos perdidos: 95,4%

2626



Embriones perdidos por niño nacido 6,9


De 191 ciclos de estimulación se obtuvieron 3514 ovocitos

Ovocitos por ciclo: 18,39

Total de embriones producidos: 1115

Total de niños nacidos vivos: 151

Porcentaje de niños nacidos vivos por embrión producido: 13,54%

Porcentaje de embriones perdidos: 86,46%

2727



Fertility and sterility 94; 2064-2068, 2010

Embriones perdidos por niño nacido 7,38

Por cada nacido vivo se pierden aproximadamente 7 embriones

Niños nacidos desde 1978 por fecundación in vitro 4,3 millones

Embriones humanos perdidos por la fecundación in vitro desde 1978: 4.3 x 7 ≈ 30 millones

2828


Número total de embriones perdidos por la fecundación in vitro desde que se empezó a utilizar esta técnica

Human Reprod 25; 2935-2937, 2010

Aproximadamente el 50% de las mujeres no consiguen tener un hijo tras tres ciclos de estimulación

En cada ciclo de estimulación se producen 10 o más embriones

El número medio de ciclos por paciente es de 3

Luego por cada una de las mujeres que no consiguen tener un hijo por FIV se pierden aproximadamente 30 embriones


Embriones perdidos en los ciclos de tratamiento de las mujeres que no han conseguido un hijo


Si el total de niños producidos desde 1978 es de 4,3 millones.

Si aproximadamente el 25% de los embarazos son múltiples, el total de mujeres que podrán haberse quedado embarazadas será de unos 3

millones

Como aproximadamente el 50% de las mujeres no consiguen tener un hijo, desde 1978 serán también aproximadamente 3 millones de mujeres las

que no consiguieron tener el hijo

Si por cada mujer que no consigue tener un hijo se pueden perder aproximadamente 30 embriones, el número de mujeres que no habrán podido tener un hijo es de aproximadamente 3 millones, por lo que el

número total de embriones perdidos por esta causa será aproximadamente 3 millones x 30: 90 millones90 millones


Embriones perdidos por las mujeres que han recurrido a la FIV y no han

podido tener un hijo

Total de embriones perdidos por esta causa

Número total de embriones perdidos desde que se empezó a utilizar la FIV en 1978

30 (correspondientes a las mujeres que sí han podido tener un hijo) + 90 (correspondientes a las mujeres que

no han podido tener un hijo) = 120 millones

Número de infectados por el VIH y de vidas perdidas por el sida desde su descubrimiento en 1981:

Infectados: más de 60 millones

Vidas perdidas: 25 millones

3131


J Clin Invest 118: 1244-1254, 2008

Es decir, por causa de la fecundación in vitro en el mismo periodo de tiempo se han perdido el doble de vidas humanas

que por el sida


3333

EFECTOS SECUNDARIOS

NEGATIVOS DE LA FIV

Gran parte de los efectos negativos son consecuencia del elevado porcentaje de embarazos múltiples que se producen con la FIV

Datos de embarazos múltiples procedentes de 53 países

Estados Unidos: 32%

Latinoamérica: 25%

Europa + Oriente Medio: 23%

Asia: 22%

Australia y nueva Zelanda 21%

3434

Efectos secundarios negativos de los embarazos múltiples

American Journal Obtetrics Gynecol Octubre 2010 págs 305-315

EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV

Prematuridad

Bajo peso al nacimiento

Anomalías congénitas

Complicaciones perinatales

3535

Embarazos múltiples

New England Journal of Medicine 346; 731-737, 2000

BMJ 328; 261-265, 2004

Obstet Gynecol 130; 551-563, 2004


En 2004 en una revisión sistemática que incluía 25 estudios previos se constataba

un incremento del 1,7 de niños nacidos con bajo peso al nacimiento y de 3,0 de muy

bajo peso al nacimiento en la FIV con respecto a los nacidos por vía natural

3636

Bajo peso al nacimiento y prematuridad

British Medical Journal 328; 261-265, 2004


En un trabajo más reciente, después de ajustar diversos factores confundientes, se encuentra un incremento del 1,4 para

bajo peso al nacimiento y de 2,0 para prematuridad

3737

Peso al nacimiento y prematuridad

Human Reproduction 25; 1026-1030, 2010Comprobar si es 1030


En un estudio realizado en Suecia que incluye todos los nacidos entre 2002 y 2006 tanto por fecundación in vitro (13.544) como por vía natural (587.009); se valoran los

partos prematuros de < 28, < 32 y < 37 semanas y el bajo y muy bajo peso al nacimiento

Teniendo en cuenta si se había trasferido un solo embrión al azar (SET), un solo embrión seleccionado

(SETS) o dos embriones (DET), aspecto este importante pues hasta ahora los efectos secundarios negativos se

atribuían casi exclusivamente al mayor número de embarazos múltiples

3838

Peso al nacimiento y prematuridad



Tras SET nacieron 7763 niños

Tras DET 5724

Cuando se compararon los niños nacidos por SET con los nacido por vía natural se encontró un significativo aumento de

la prematuridad de menos de 28 semanas

Cuando se compararon los niños nacidos de embarazos de un solo feto tras FIV, independientemente de que fueran

producidos por SET o DET, con los nacidos vivos por vía natural, de embarazos de un solo feto, se encontró un

significativo aumento de la prematuridad en los grupos de menos de 28 y de 37 semanas, así como también mayor índice

de nacidos con bajo y muy bajo peso al nacimiento

3939

Peso al nacimiento y prematuridadRESULTADOS



En resumen, los niños nacidos por FIV, con independencia de que fueran por SET o DET, mostraban resultados obstétricos

peores que los nacidos por vía natural

4040


Peso al nacimiento y prematuridadRESUMEN


Parálisis cerebral en niños nacidos por FIV en Dinamarca entre 1995 y 2003

La probabilidad es 2,3 veces mayor para los nacidos por FIV que para los nacidos

por vía natural

4141

Parálisis cerebral

Human Reproduction 25, 2115-2123, 2010

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV

Tras FIV nacieron muertos 1,62%

tras parto natural el 0,23%

4242

Nacidos muertos

Human Reproduction DOI 10.1093/humrep/deg023

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS DE LA FIV

EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS PARA LA

MADRE

4343

En 7098 ciclos estudiados la frecuencia de complicaciones severas fue de 0,08%

De ellas 4 casos fueron hemorragias intraperitoneales (0,06%)

Se han descrito además sepsis pélvicas, accesos ováricos, fístulas útero-vaginales,

pseudoaneurismas de la arteria ilíaca y otros

4444

EFECTOS SECUNDARIOS NEGATIVOS PARA LA MADRE


Debido a la recogida transvaginal de ovocitos

El último informe del SEHRE de 2010 registra 4 muertes directamente relacionadas con el síndrome de

hiperestimulación ovárica y 3 embarazos múltiples tras FIV

En cambio en ese mismo periodo de tiempo solo refiere dos muertes debidas a aborto

Esta diferencia puede ser aún mayor pues en ese periodo de tiempo se registraron solamente 48.829

ciclos de FIV en contraposición a 148.500 de abortos

4545

Mortalidad debida al Síndrome de hiperestimulación ovárica


BMJ 342; d436, 2011


Detectan 6 estallidos de trompa en 1466 embarazos ectópicos (0,4%)

4 en FIV

2 en embarazos naturales tras estimulación ovárica

4646


Estallidos de trompa tras embarazos ectópicos

Fertility and sterility 95; 2432, e1-e4, 2011

Población general 1/10000/ año

Usuarias de la píldora anticonceptiva 3-4/10000/año

FIV 8-11/10000 ciclos de estimulación

4747


Trombosis venosa

Fertility and sterility 95; 804.e11, 2011

Incidencia de trombosis venosa

Hasta la fecha se han descrito 212 casos de tromboembolismo asociado a la FIV

(37,7% arteriales y 64,3% venosos)

4848


Tromboembolismo

Fertility and sterility; 2435.e13-e15, 2011

Se dan más efectos secundarios negativos en los embarazos conseguidos por FIV

que en los de vía natural

4949


N Engl J Med 346; 731-737, 2002

Obstet Gynecol 103; 551-563, 2004

BJOG 12; 1529-1535, 2005

Obstet Gynacol 106; 517-525, 2005

Lancet 372; 737-743, 2008

Human Reprod 25; 265-274, 2010

Resumen

El primer caso de mortalidad materna se detectó en 1991

5050

MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA A LA FIV

Mortalidad materna


Se detectaron 23 muertes relacionadas con la FIV

6 muertes relacionadas con FIV (6/100.000)

17 relacionadas con embarazo por FIV (42,5/100.000)

8 no relacionadas ni con FIV ni con embarazo

Mortalidad materna en general (12,8/100.000)

Son los únicos datos sobre este tema recogidos en la literatura

5151

MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA A LA FIV

Datos de Holanda 1984-2008Periodo de observación hasta un año después de la FIV

Human Reprod 25; 1782-1786, 2010

RESUMEN

Es indudable que acudir a la FIV es para aquellas parejas con dificultades para tener un hijo una grana ilusión y

una prometedora esperanza

Sin embargo, la FIV tiene dificultades éticas objetivas por lo que parece obligado que antes de iniciar este tipo de

tratamiento se informe completa y verazmente a las parejas que lo solicitan sobre todo lo que a este

procedimiento técnico concierne

Principalmente las posibilidades de alcanzar el hijo, los aspectos secundarios médicos negativos y sobre todo la problemática ética que conlleva la pérdida de embriones

5252

1 procreaciÓn asistida. razones biomÉdicas para su fundamentaciÓn Ética

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